評(píng)審申請(qǐng)書.doc

廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)單位地址： 申請(qǐng)日期： 申請(qǐng)等級(jí)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 廣東省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容：必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨，宋體字打印。對(duì)填寫不符合要求、資料不完備的申請(qǐng)書予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。二、本申請(qǐng)書有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)范圍：“基本情況”按照申請(qǐng)之日掌握的最新數(shù)據(jù)填寫。“主要統(tǒng)計(jì)資料”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍為申報(bào)之日近兩年的工作情況，群體保健指標(biāo)來源于婦幼衛(wèi)生年報(bào)表，院內(nèi)指標(biāo)來源于院內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；3、編辦對(duì)機(jī)構(gòu)編制的批文；4、在前一輪等級(jí)評(píng)審中取得等級(jí)的批文；5、院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員列表（含姓名、所在科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)范圍等）。四、本申請(qǐng)書與自查評(píng)審報(bào)告、自查評(píng)分結(jié)果整體裝訂成冊(cè)，首頁(yè)附材料目錄，A4紙雙面復(fù)印，左側(cè)裝訂，一式3份，以光盤形式提交電子版。 基本情況一、 規(guī)模與建筑設(shè)施（統(tǒng)計(jì)年份： 年）編制總床位數(shù) 張實(shí)際開放床位數(shù) 張 占地面積 （m2）建筑總面積 （m2）業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）門診建筑面積 （m2）住院建筑面積 （m2）保健業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）輔助用房建筑面積 （m2）生活用房建筑面積 （m2）平均每床建筑面積 （m2）平均每床凈使用面積 （m2）二、人員編配1、全院職工總?cè)藬?shù) 人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。4、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。 其中：醫(yī)師數(shù) 人。 護(hù)士數(shù) 人。5、護(hù)理總?cè)藬?shù) 人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人，其中婦女保健人員 人，兒童保健人員 人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。8、非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況：醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況：主任醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人； 主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人。護(hù)理人員職稱情況：護(hù)士 人；護(hù)師 人；主管護(hù)師 人； 副主任護(hù)師 人； 主任護(hù)師 人。其他技術(shù)人員職稱情況：初級(jí) 人； 中級(jí) 人； 高級(jí) 人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比 11、床位與醫(yī)師之比12、床位與護(hù)士總?cè)藬?shù)之比13、人事部門核定編制數(shù)： 其中全額撥款人數(shù)： 三、教學(xué)任務(wù)：有（） 無（評(píng)審前兩年）學(xué)校名稱 系 人數(shù)四、培訓(xùn)（評(píng)審前兩年統(tǒng)計(jì)）年份 培訓(xùn)期數(shù) 人數(shù)五、科研任務(wù)：有（） 無（評(píng)審前三年）序號(hào) 課題名稱 研究起止日期 是否獲獎(jiǎng) 頒獎(jiǎng)單位六、領(lǐng)導(dǎo)班子姓名 性別 年齡 職務(wù) 職稱 任現(xiàn)職年限 分管工作七、職能科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 文化程度 任現(xiàn)職年限八、一級(jí)科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 所學(xué)專業(yè) 床位數(shù) 九、醫(yī)療設(shè)備10萬元以上醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。其中：1、10萬元至50萬元（不含50萬元）醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。2、50萬元至100萬元醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。十、經(jīng)濟(jì)情況（評(píng)審前一個(gè)年度情況）：1、年總收入 元。2、上級(jí)撥款 元。3、專項(xiàng)撥款 元。4、平均每床日費(fèi)用 元。5、平均每門（急）診人次費(fèi)用 元。6、平均每位出院者住院醫(yī)療費(fèi) 元。7、住院分娩平均費(fèi)用 元。 其中，順產(chǎn)平均費(fèi)用 元，剖腹產(chǎn)平均費(fèi)用 元。、技術(shù)水平各業(yè)務(wù)科室近2年開展的主要技術(shù)項(xiàng)目情況序號(hào) 科室名稱 已開展主要技術(shù)項(xiàng)目 例數(shù) 說明1 麻醉手術(shù)室 氣管插管全身麻醉 1102 麻醉手術(shù)室 全身麻醉（未插管） 5753 麻醉手術(shù)室 椎管內(nèi)麻醉 35144 麻醉手術(shù)室 臂叢神經(jīng)阻滯 75 麻醉手術(shù)室 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 506 麻醉手術(shù)室 動(dòng)脈穿刺測(cè)壓 207 麻醉手術(shù)室 鎮(zhèn)痛分娩 1088 麻醉手術(shù)室 婦科門診無痛麻醉 2932、主要統(tǒng)計(jì)資料一、 群體保健指標(biāo)（根據(jù)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)填寫）指 標(biāo) 名 稱 年 年1、 嬰兒死亡率：2、 5歲以下兒童死亡率：3、 孕產(chǎn)婦死亡率：4、 出生缺陷發(fā)生率：5、 新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率：6、 婚前醫(yī)學(xué)檢查率：7、 孕產(chǎn)婦保健覆蓋率：8、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率及住院分娩率：9、 住院分娩率：10、 3歲以下兒童系統(tǒng)管理率：11、 體弱兒童管理率：12、 6月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率：13、 托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率：14、 7歲以下兒童保健管理率：15、 婦女病普查率：16、 新生兒代謝性疾病篩查率：17、 兒童聽力初篩率及復(fù)篩率：18、 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率：19、 5歲以下兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良患病率：20、 非住院分娩中消毒接生率：21、 新法接生率：二、院內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（根據(jù)院內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料填寫）：指 標(biāo) 名 稱 年 年1、入院診斷與出院診斷符合率： 2、手術(shù)前后診斷符合率： 3、臨床診斷與病理診斷符合率： 4、危重病人病房搶救成功率 5、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率： 6、住院孕產(chǎn)婦死亡率： 7、本院新生兒死亡率： 8、本院圍產(chǎn)兒死亡率： 9、院內(nèi)剖宮產(chǎn)率：10、院內(nèi)新生兒疾病篩查率：11、處方合格率： 12、門診病歷書寫合格率： 13、甲級(jí)及丙級(jí)病案率： 14、醫(yī)院感染現(xiàn)患率： 15、清潔手術(shù)切口感染率： 16、醫(yī)療事故發(fā)生率： 17、醫(yī)療事故、嚴(yán)懲差錯(cuò)定性處理正確率為： 18、年意外事故發(fā)生例（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）： 19、病床使用率（新生兒科床位使用率）： 20、平均住院日 天 21、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 22、完成指令性任務(wù)(含搶救、援外、支邊)： 23、萬元以上醫(yī)療保健設(shè)備完好率： 24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率： 25、急救藥品完好率： 26、一人一針一管執(zhí)行率： 27、住院醫(yī)師培訓(xùn)率：28、住院醫(yī)師培訓(xùn)合格率：29、健康教育業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)占當(dāng)年業(yè)務(wù)收入的比例：30、每月開辦孕婦學(xué)校、家長(zhǎng)學(xué)校次數(shù)：31、每年度開展院外健康教育宣傳活動(dòng)次數(shù)：32、每年在社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校開展健康教育次數(shù)：33、出院病歷3天歸檔率：34、急、危、重癥患者搶救成功率： 其中異位妊娠搶救成功率： 重度子癇前期子癇搶救成功率： 羊水栓塞搶救成功率： 產(chǎn)后大出血搶救成功率：35、醫(yī)用救護(hù)車車載設(shè)備完好率：36、年度婦科手術(shù)例數(shù)： 其中、級(jí)手術(shù)例數(shù)：37、年度婦科內(nèi)鏡手術(shù)例數(shù)：38、年分娩量：39、醫(yī)師與床位比例：40、護(hù)士與床位比例：41、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率：42、手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)師比例：43、手術(shù)間數(shù)量與手術(shù)科室床位比：44、法定傳染病報(bào)告率：45、實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率：46、血液學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室全年室間質(zhì)評(píng)：47、普通X線甲片率：CR（DR）甲片率：廢片率：48、普通X線片或CR（DR）陽(yáng)性率：49、冰凍快速切片與石蠟切片的診斷符合率：50、處方權(quán)簽名留樣率：51、處方合格率：52、調(diào)劑處方雙人簽字率：53、藥庫(kù)帳、物符合率：54、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率：55、新分配護(hù)理人員崗前培訓(xùn)率：56、全院護(hù)士院內(nèi)及院外培訓(xùn)率：57、危重病人生活護(hù)理護(hù)士陪檢率：58、預(yù)防并發(fā)癥及意外措施落實(shí)合格率：59、護(hù)理文書書寫合格率：60、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度：61、藥品收入占醫(yī)療收入的比例：62、醫(yī)療服務(wù)安全教育全院人員培訓(xùn)率：63、醫(yī)院綠化與占地面積比例：、自查情況一、一票否決情況評(píng)審內(nèi)容評(píng)審指標(biāo)評(píng)審結(jié)果違法和嚴(yán)重違規(guī)行為違反母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、人口計(jì)生法，發(fā)現(xiàn)無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、科室出租或承包、非法開展計(jì)劃生育手術(shù)、非法行進(jìn)胎兒性別鑒定和非法終止妊娠等現(xiàn)象。有 無違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法，無資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、保健、護(hù)理工作。有 無行風(fēng)建設(shè)發(fā)生重大商業(yè)賄賂事件。有 無安全事故發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，不按規(guī)定上報(bào)或瞞報(bào)。有 無發(fā)生因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故，發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上重大事故。有 無指令性任務(wù)無故不接受對(duì)口支援、救災(zāi)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性任務(wù)。有 無公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)開展的婦幼衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)。有 無弄虛作假行為評(píng)審資料或評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有 無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有 無二、評(píng)審指標(biāo)應(yīng)得分1000分，實(shí)得分 分。醫(yī)院自評(píng)情況我院按照廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 級(jí)婦幼保健院）經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假。1、有 無 一票否決項(xiàng)目。2、自評(píng)得分： 分。3、申請(qǐng)于 年 月接受婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審。院長(zhǎng)（簽名）： 申報(bào)日期： 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年 月 日地級(jí)市衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年 月 日省衛(wèi)生廳婦社處意見1、同意受理 2、不同意受理不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；4、取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未滿3年；5、有一票否決項(xiàng)目。年 月 日省婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審專家組意見評(píng)審報(bào)告包括以下內(nèi)容：1、評(píng)審工作概況；2、各項(xiàng)指標(biāo)的得分及總分（附原始評(píng)分表）3、被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)主要成績(jī)、存在問題及改進(jìn)建議；4、應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；5、評(píng)審結(jié)論。年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見1、同意批準(zhǔn)該院為 級(jí) 等婦幼保健院 2、不同意批準(zhǔn)該院為 級(jí) 等婦幼保健院 不同意批準(zhǔn)的原因：3、經(jīng)評(píng)估未達(dá)到相應(yīng)等級(jí)要求 、申報(bào)材料弄虛作假 年 月 日附件2廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審自查評(píng)分結(jié)果自查評(píng)分單位：項(xiàng) 目分值自評(píng)得分第一部分 行政管理 180分一、規(guī)模與科室設(shè)置（一）床位設(shè)置（二）科室設(shè)置二、人力資源管理三、組織機(jī)構(gòu)與管理四、依法執(zhí)業(yè)五、科研教學(xué)管理（一）科研管理（二）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（三）教學(xué)與管理水平 六、信息管理七、財(cái)務(wù)管理八、醫(yī)療設(shè)備管理九、總務(wù)管理第二部分 保健管理與技術(shù)水平 240分一、保健質(zhì)量管理二、功能與服務(wù)（一）婦女保健（二）兒童保?。ㄈD幼衛(wèi)生信息（四）健康教育三、技術(shù)水平（一）婦女保健服務(wù)（二）兒童保健服務(wù)四、保健質(zhì)量評(píng)價(jià) 第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與技術(shù)水平 320分一、醫(yī)療質(zhì)量 （一）醫(yī)療管理（二）“三基”、“三嚴(yán)”（三）病歷質(zhì)量（四）院感管理（五）愛嬰醫(yī)院二、臨床科室管理與技術(shù)水平（一）急診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（二）門診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（三）婦科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（四）產(chǎn)科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（五）生殖健康技術(shù)水平 （六）兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（七）新生兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平 （八）麻醉科手術(shù)室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（九）傳染病管理三、醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平（一）檢驗(yàn)工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（二）遺傳實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（三）心電圖室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（四）超聲室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（五）醫(yī)學(xué)影像工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（六）病理工作質(zhì)量管理