《腎綜合征出血熱》PPT課件.ppt

腎綜合征出血熱hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬第五臨床學(xué)院傳染病學(xué)教研室李開林 概述 腎綜合征出血熱 hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome HFRS 又稱流行性出血熱 自然疫源性疾病主要傳染源 鼠基本病理變化 全身廣泛小血管 毛細(xì)血管損害臨床特征 發(fā)熱 低血壓休克 充血出血及腎臟損害 病程 典型病例呈五期經(jīng)過 一 病原學(xué) 流行性出血熱病毒布尼亞病毒科 漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài) 圓形或卵圓形包括外膜和核心 EHFV基因組 S基因 核衣殼蛋白 NP M基因 膜蛋白 一種糖蛋白 L基因 聚合酶 免疫原性 核蛋白免疫原性強(qiáng) 抗原決定簇穩(wěn)定 核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體 中和抗體 血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞 血清學(xué)分型 至少可分20型 漢坦病毒 野鼠型 漢城病毒 家鼠型 普馬拿病毒 棕背鲆型 希望山病毒 田鼠型 漢坦病毒 漢城病毒 普馬拿病毒 多布拉伐 何貝爾格萊德病毒引起人類HFRS我國主要流行漢坦病毒和漢城病毒 抵抗力 對外界抵抗力不強(qiáng)對乙醚 氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱 不耐酸對紫外線 酒精和碘酒敏感 二 流行病學(xué) 傳染源 鼠 黑線姬鼠和褐家屬 大林姬鼠 人不是主要傳染源 黑線姬鼠 褐家鼠 傳播途徑 呼吸道傳播接觸傳播消化道傳播蟲媒傳播 螨媒傳播 垂直傳播 母嬰傳播 易感人群 人群普遍易感流行區(qū)隱性感染率 野鼠型為1 4 家鼠型為5 16 感染后可獲得穩(wěn)定的免疫力 流行特征 地區(qū)性 主要分布于亞洲 我國疫情最重季節(jié)性和周期性 四季均可發(fā)病 有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠 11月 次年1月高峰 5 7月小高峰家鼠 3 5月高峰林區(qū)姬鼠 夏季高峰人群分布 男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多 男 女為2 1 16 60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90 農(nóng)民占發(fā)病的80 與接觸傳染源機(jī)會的多少有關(guān) 三 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 血流EHFV侵入人體全身與血小板 內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體 3結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓 肝 脾 肺 腎及淋巴結(jié)等組增殖入血織病毒血癥 細(xì)胞和器官損害機(jī)制 1 病毒直接作用病毒血癥期 中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原 有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變 2 免疫作用 免疫復(fù)合物引起損傷 型變態(tài)反應(yīng) 是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答 早期特異性IgE抗體升高 存在 型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與 型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞 型變態(tài)反應(yīng) 淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞 3 各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用 EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL 1和TNF 發(fā)熱TNF 休克和器官衰竭內(nèi)皮素 血栓素 2 AT 2升高 減少腎血流量和腎小球濾過率 促進(jìn)腎功衰竭 休克的發(fā)生機(jī)制 原發(fā)性休克 血管通透性增加 血漿外滲 血容量下降血液濃縮 血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克 大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足 出血的發(fā)生機(jī)制 血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常 急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制 腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素 血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞 病理解剖 基本病理變化 全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化 小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成 腎臟變化 腫大 水腫 包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白 髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微 充血 基底膜增厚 微血栓形成腎小管病變嚴(yán)重 上皮細(xì)胞變性 壞死 管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型 A 腎小球大部分呈凝固性壞死 毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞 模糊不清 細(xì)胞色淡 內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核 B 腎小球普遍壞死 上皮細(xì)胞及基底膜分離 多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失 病理解剖 心臟 心內(nèi)膜下出血 心纖維變性 炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體 水腫出血 變性壞死 皮層 海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤肺 間質(zhì)水腫 出血 肺實變 肺泡壁增厚 肺內(nèi)水腫肝 脾 胰腺 胃腸 充血 出血 灶性壞死 HFRS患者尸檢所見 大腦腦回血管普遍擴(kuò)張 充血 如圖所示 四 臨床表現(xiàn) 潛伏期 4 46天 2周多見典型病例具有三大主癥 發(fā)熱 出血和腎臟損害典型病例病程分5期 發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期 1 發(fā)熱期 病程1 7日 發(fā)熱 39 40 C之間 稽留熱和弛張熱 體溫越高 熱程越長 病情越重全身中毒癥狀 三痛 胃腸道癥狀 中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害 充血 出血和滲出水腫滲出水腫越重 病情越重腎損害 蛋白尿和管型 尿中膜狀物 少尿或無尿 男34歲 發(fā)病后第2天 左眼球結(jié)膜明顯出血 女 31歲 發(fā)病后第4天 面部 軀干 四肢及內(nèi)臟器官均出血 圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血 所示 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱三紅酒醉貌 頭眼腰痛像感冒 腋腭鞭擊出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿 2 低血壓休克期 病程4 6日 持續(xù)1 3天 多發(fā)生在第4 6d持續(xù)時間長短與病情輕重 治療措施是否及時和正確有關(guān)發(fā)熱漸退 但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1 2d 或熱退同時血壓下降促進(jìn)DIC 腦水腫 ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生 臨床表現(xiàn) 意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP 6mmH2O難治性休克 休克 24h 心 肝 腦 肺 腎兩衰以上 3 少尿期 病程第5 8天 繼低血壓休克期出現(xiàn) 少尿 400ml 24小時 無尿 100ml 24小時無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn) 急性腎功能衰竭 尿毒癥 酸中毒和水 電解質(zhì)紊亂 高血容量綜合征和肺水腫 出血現(xiàn)象加重 臨床表現(xiàn) 急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征體表靜脈充盈血壓增高 脈壓差增大脈搏洪大 血液稀釋心力衰竭 肺水腫和腦水腫等 4 多尿期 病程第9 14天 根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期 尿量500 2000ml 24h 腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期 尿量 2000ml 24h 腎功能未見改善多尿后期 尿量 3000ml 24h 腎功能改善可繼發(fā)感染 休克 低鈉 低鉀等 5 恢復(fù)期 尿量 2000ml 24h精神 食欲基本恢復(fù)1 3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓 腎功能障礙 心肌勞損和垂體功能減退 臨床分型 根據(jù)發(fā)熱高低 中毒癥狀輕重 出血和休克 腎功能損害程度分5型 輕型 中毒癥狀輕中型 尿蛋白 3 重型 休克 出血 腎損害 少尿5天或無尿2天以內(nèi)危重型 難治性休克 心衰 少尿5天以上或是無尿2天以上 腦水腫或是腦疝 繼發(fā)感染非典性型 尿特異性抗原或是抗體陽性 特殊臨床表現(xiàn) 胃腸類型 吐瀉 休克和腎衰傷寒型 持續(xù)高熱 相對緩脈 脾腫大 WBC降低肝炎型 乏力 納差 惡心 嘔吐 黃疸 肝腫大腎炎型 發(fā)熱出血不明顯 浮腫 貧血 蛋白尿 氮質(zhì)血癥急腹癥型 腹痛 惡心 嘔吐 壓痛 反跳痛腦炎型 發(fā)熱 頭痛 嘔吐 反射性亢進(jìn) 昏迷 幻覺肺型 咳嗽 咯痰 呼吸困難 哮喘 ARDS 預(yù)后極差暈厥型 心律失常紫癜型腔道出血型 五 實驗室檢查 血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查其他檢查 血常規(guī) 改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起 WBC升高 初期中性粒細(xì)胞增多 4 5病日后 淋巴細(xì)胞增多 可見異淋第2病日起 PLT減少 可見異型血小板血液濃縮 RBC和血紅蛋白升高 尿常規(guī) 尿蛋白 第2病日可出現(xiàn) 蛋白量逐漸增多膜狀物 蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞 管型和紅細(xì)胞 血液生化檢查 BUN和Cr 血?dú)夥治?發(fā)熱期 呼吸性堿中毒休克期和少尿期 代謝性酸中毒血鉀 鈉 氯 血鈣 凝血功能 血小板 減少 粘附 聚集和釋放功能降低DIC 高凝期 凝血時間縮短消耗性低凝期 纖維蛋白原降低 PT延長纖溶亢進(jìn)期 FDP升高 免疫學(xué)檢查 特異性抗原檢查 血液 尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查 血清 分子生物學(xué)方法 PCR技術(shù) 可檢測病毒RNA 敏感性較高 具有診斷價值 其他檢查 心電圖 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯 心肌損害眼壓增高 視乳頭水腫X 線 肺淤血 肺水腫 胸腔積液和胸膜反應(yīng) 六 并發(fā)癥 腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 腦炎 腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫 其他 腎破裂 繼發(fā)感染 心肌損害和肝損害等 七 診斷與鑒別診斷 流行病學(xué)資料 臨床特征性癥狀和體征 早期3種主要表現(xiàn) 發(fā)熱 毛細(xì)血管損傷 腎損傷病程的5期經(jīng)過 實驗室檢查 血常規(guī) 血液濃縮 異淋出現(xiàn) 血小板減少尿常規(guī) 大量蛋白血清學(xué)檢查PCR檢測EHF病毒RNA 鑒別診斷 發(fā)熱期 上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期 其他感染性休克少尿期 急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭 鑒別診斷 出血 消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS 其他原因引起的ARDS腹痛 急腹癥 八 預(yù)后 與病情輕重 治療遲早 措施正確與否相關(guān)早期診斷 治療措施改進(jìn) 預(yù)后改善 九 治療 治療原則 三早一就早期發(fā)現(xiàn) 早期休息 早期治療 就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克 腎功能衰竭和出血 1 發(fā)熱期 治療原則 抗病毒減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC 控制感染 發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療 利巴韋林 減輕外滲 早期臥床休息降低血管通透性 路丁 VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓 減輕外滲和組織水腫 改善中毒癥狀 高熱 物理降溫 防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重 地塞米松嘔吐 止吐藥 預(yù)防DIC 降低血液粘滯性 低分子右旋糖酐 丹參檢查凝血時間 及時給與小劑量肝素抗凝 1 低血壓休克期 治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán) 補(bǔ)充血容量 早期快速 4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定適量 晶膠結(jié)合 平衡鹽為主 糾正酸中毒 5 碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物 多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素 3 少尿期 治療原則穩(wěn) 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促 促進(jìn)利尿?qū)?導(dǎo)瀉透 透析治療 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 補(bǔ)液量 前一日尿量 嘔吐量 500 700ml補(bǔ)液成分 高滲葡萄糖液 糾正代謝性酸中毒 5 碳酸氫鈉 促進(jìn)利尿 減輕腎間質(zhì)水腫 甘露醇利尿藥物 呋塞米血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 654 2 導(dǎo)瀉和放血療法 少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉 甘露醇口服 硫酸鎂 中藥大黃放血 少用 可放300 400ml 透析療法 明顯氮質(zhì)血癥 高血鉀 高血容量綜合征 4 多尿期 治療原則 移行期和多尿早期同少尿期多尿后期 維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染 維持水電解質(zhì)平衡 半流質(zhì)和含鉀食物口服補(bǔ)液為主 防治繼發(fā)感染 注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染