結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用

結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用 結(jié)腸鏡的種類 1 纖維結(jié)腸鏡 1963年研制成功并應(yīng)用于臨床 是最早的結(jié)腸鏡 這種腸鏡的成像束是由玻璃纖維組成 玻璃纖維導(dǎo)像原理是將幾萬個玻璃纖維絲按順序排列起來 構(gòu)成一根反光束 一幅圖就是由幾萬個光點組成的 如一側(cè)的圖像通過這樣的纖維束 光學(xué)圖像就能不失真的從一端傳至另一端 圖像清楚 但玻璃纖維容易被折斷 如折斷過多會導(dǎo)致圖像模糊 因此其缺點就是不耐用 早在20世紀(jì)90年代已被電子結(jié)腸鏡所取代 2 電子結(jié)腸鏡 它是通過安裝的內(nèi)鏡頂端 微型攝像機 的電荷耦合固體件 使光信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?通過內(nèi)鏡傳至電視信息處理機 把信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娨曪@像機上可見的圖像 電子內(nèi)鏡的顯像真實性 清晰度都比纖維結(jié)腸鏡高 因而取代了纖維結(jié)腸鏡 稱為臨床上最為普遍的結(jié)腸鏡 并且也是最為基礎(chǔ)的檢查設(shè)備 當(dāng)其檢查結(jié)果不能 3 超聲結(jié)腸鏡 實際上是超聲技術(shù)與內(nèi)鏡檢查的結(jié)合 即在電子腸鏡鏡頭部安裝了一個微型的超聲探頭 通過超聲探頭探測腸壁情況 因此它不但在監(jiān)視屏上能清楚的顯示腸腔的變化 而且能顯示腸壁病變的大小 侵犯腸壁的深度 病變與腸外組織器官的關(guān)系等 還可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 因而有助于判斷疾病的良惡性 一般應(yīng)用于電子結(jié)腸鏡檢查后高度懷疑為惡性病變者 但是因為超聲結(jié)腸鏡的價格昂貴 目前并沒有非常普及 4 放大結(jié)腸鏡 放大內(nèi)鏡是在電子內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上添加光學(xué)變焦系統(tǒng) 可將腸黏膜放大100 200倍 可清晰的觀察大腸的微細(xì)結(jié)構(gòu)或病變 放大結(jié)腸鏡可用于觀察腸黏膜腺體小凹形態(tài)變化 對可疑部位準(zhǔn)確進(jìn)行活檢 適用于早期診斷 大大提高癌前病變及早期大腸癌的檢出率 5 色素結(jié)腸鏡 色素內(nèi)鏡就是在內(nèi)鏡下用染料對患者疑似病變的局部黏膜進(jìn)行染色 由于病變的著色與正常黏膜著色不同 而助于判斷病變的具體位置 并可指導(dǎo)活檢 臨床上通常在放大內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行色素染色 觀察腺體形態(tài) 病灶特點 進(jìn)行靶向活檢 提高疾病的診斷率 尤其是腸道早期腫瘤的診斷率 電子腸鏡檢查的適應(yīng)癥 1 便血或黏液便已除外肛門疾患 其原因不明確 2 腹痛 腹瀉反復(fù)發(fā)作 3 鋇灌腸或臨床高度懷疑結(jié)腸惡性腫瘤 4 鋇灌腸發(fā)現(xiàn)回盲部病變而不能明確性質(zhì) 5 腸息肉或潰瘍性結(jié)腸炎為明確其病變范圍 6 結(jié)腸息肉需經(jīng)電子結(jié)腸鏡摘除 7 術(shù)中對大 小腸病變不能明確定位 或大 小腸多發(fā)性息肉需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡摘除 8 假性腸梗阻需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡解除梗阻 9 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn)需明確診斷及復(fù)位 10 大腸癌或大腸息肉術(shù)后復(fù)查 11 大腸病變需要定期觀察 電子腸鏡檢查的禁忌癥 1 肛管直腸狹窄 內(nèi)窺鏡無法插入時 不宜做內(nèi)窺鏡檢查 2 有腹膜刺激癥狀的患者 如腸穿孔 腹膜炎等 禁忌做此項檢查 3 肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶 如肛裂 肛周膿腫等 避免做腸鏡檢查 4 婦女月經(jīng)期不宜檢查 妊娠期應(yīng)慎做 5 年老體衰 嚴(yán)重高血壓 貧血 冠心病 心肺功能不全者 不宜做內(nèi)窺鏡檢查 6 腹腔 盆腔手術(shù)后早期 懷疑有穿孔 腸瘺或廣泛腹腔粘連者 禁忌做此檢查 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1 腸穿孔 出血 感染2 腸壁 腸系膜撕裂3 脾破裂 注意事項 1 有腹水及出血性疾病者 應(yīng)謹(jǐn)慎從事 2 需作息肉切除術(shù)者 查凝血酶原時間及血小板 3 曾行過盆腔手術(shù)或患有盆腔炎又確需檢查 應(yīng)十分小心 4 月經(jīng)期間最好不檢查 以免產(chǎn)生疼痛 5 潰瘍性結(jié)腸炎及痢疾急性期 不要勉強向縱深插入 6 裝有心臟起搏器者 如用高頻電摘除息肉 應(yīng)謹(jǐn)慎從事 結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn) 直腸 長12 15cm 有直腸壺腹 三條半月瓣橫襞 乙狀結(jié)腸 細(xì)長 彎曲 游離度大 腸管走向不定 腸腔呈圓形 降結(jié)腸及脾曲 直隧道樣 腸腔類圓形或三角形 結(jié)腸袋較淺 脾曲黏膜呈淡青藍(lán)色 橫結(jié)腸及肝曲 游離 冗長 走向曲折 腸腔呈等邊三角形 結(jié)腸袋深凹 有下垂角 肝曲呈青藍(lán)色 升結(jié)腸 短直 等邊三角形 結(jié)腸袋深凹 盲腸 圓形盲袋 皺褶隆起呈 V 或 Y 形 可見闌尾開口 回盲瓣 乳頭型 唇型 中央型 末端回腸 腸腔細(xì)圓形 無黏膜皺襞及結(jié)腸袋 黏膜絨毛狀 有淋巴濾泡直 結(jié)腸鏡下病變的診斷 大腸炎性腸病息肉腫瘤其他 潰瘍性結(jié)腸炎 內(nèi)鏡診斷 金標(biāo)準(zhǔn) 1 粘膜昵漫受浸 透見血管紋理消失 粗糙 細(xì)顆粒狀 易出血 有粘液 血 膿性分泌物附著 2 多發(fā)糜爛 潰瘍或假息肉形成 內(nèi)鏡病期分類 1 活動期 2 緩解期 潰瘍性結(jié)腸炎 黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀改變 血管紋理模糊 膿性分泌物 質(zhì)脆 易出血 彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍 假息肉及橋狀黏膜 結(jié)腸袋消失 結(jié)腸克羅恩病 結(jié)腸克羅恩病 結(jié)腸克羅恩病 結(jié)腸克羅恩病 克羅恩病中 局限于結(jié)腸的約占1 4一般地 結(jié)腸克羅恩病不累及直腸 病變之間粘膜正常 跳躍性病變 潰瘍呈裂隙樣 粘膜可呈鋪路石樣10 15 的病例在診斷為克羅恩病后的一年內(nèi)被重新診斷為潰瘍性結(jié)腸炎對于不能確定診斷的局限于結(jié)腸的炎性腸病可考慮未定型結(jié)腸炎 indeterminatecolitis 的診斷 但該診斷不宜濫用 孤立性直腸潰瘍綜合征 該癥罕見 主要見于中青年內(nèi)鏡下可見直腸內(nèi)單個邊界清楚的大潰瘍 或多發(fā)潰瘍 或息肉樣病變 或局部平坦充血一般位于直腸前壁 距肛門6 10cm其病理特點為固有層纖維肌性閉塞 胃腸道結(jié)核 胃腸道結(jié)核一般是結(jié)核病多系統(tǒng)累及的一部分在沒有有效的抗結(jié)核治療的年代 70 的進(jìn)展期肺結(jié)核患者伴有胃腸道結(jié)核目前 胃腸道結(jié)核只占結(jié)核病的1 內(nèi)鏡下 多累及回盲部 可見充血 水腫 潰瘍 腫物等表現(xiàn) 需與克羅恩病和結(jié)腸癌相鑒別確診依賴活檢病理發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 偽膜性腸炎 偽膜性腸炎可累及全結(jié)腸 呈連續(xù)分布 以直腸 乙狀結(jié)腸為主 表現(xiàn)為黏膜充血 水腫 淺表糜爛 潰瘍 特征 表面斑點或斑片狀假膜 剝?nèi)ゼ倌た梢婐つ\表潰瘍 并出血 下消化道內(nèi)鏡診斷 空腸和回腸大腸炎性腸病息肉腫瘤其他 息肉的概念 息肉 polyp 一詞可泛指粘膜表面的隆起 包括粘膜息肉和粘膜下 息肉樣隆起 病變粘膜息肉又可分為腫瘤性息肉 包括腺瘤或癌 和非腫瘤性息肉一般地 息肉是指粘膜息肉 其中不包括肉眼即可診斷為惡性腫瘤的腫瘤性息肉 結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下形態(tài) 側(cè)方發(fā)育型腫瘤 LST 腺瘤性息肉 腺瘤性息肉 腺瘤性息肉可分為管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤管狀腺瘤多顏色較深 表面光滑絨毛狀腺瘤約占腺瘤的5 常見于老年人 多比較大 無蒂 表面粗糙 呈菜花樣或分葉狀 通常質(zhì)地較脆管狀絨毛狀腺瘤含有管狀腺瘤和至少25 的絨毛狀腺瘤 其臨床表現(xiàn)介于兩者之間鋸齒狀腺瘤僅占大腸息肉的不足1 發(fā)生高度不典型增生的比率卻高達(dá)40 其結(jié)構(gòu)類似增生性息肉 但混有腺瘤或腺體增生的表現(xiàn) 非腫瘤性息肉 非腫瘤性息肉 非腫瘤息肉包括增生性息肉 炎性息肉和錯構(gòu)瘤性息肉等增生性息肉的發(fā)生率僅次于腺瘤性息肉 多小于5mm 無蒂 顏色較淡 多位于直腸和乙狀結(jié)腸 增生性息肉不是癌前病變炎性息肉見于潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病 缺血性結(jié)腸炎 血吸蟲病等結(jié)腸粘膜的重度炎性疾病如果息肉由殘存的島樣結(jié)腸上皮構(gòu)成 則常被稱為假息肉 pseudopolyps 錯構(gòu)瘤性息肉包括Peutz Jeghers息肉和幼年性息肉等 結(jié)腸息肉的放大色素內(nèi)鏡診斷 家族性腺瘤性息肉病 家族性腺瘤性息肉病 FAP為常染色體顯性遺傳疾病 患者染色體5q21 q22上的APC基因發(fā)生了突變臨床上 結(jié)腸內(nèi)如有超過100枚腺瘤性息肉 或者數(shù)量較少的息肉 但具有FAP的家族史 即可診為本癥內(nèi)鏡下 可見息肉分布于全結(jié)腸 有的密集如地毯樣 有的呈散在分布 90 以上的息肉直徑小于5mm 大于10mm者不到1 病理多呈管狀腺瘤往往伴有胃 十二指腸和系膜小腸息肉 并有骨瘤等腸外表現(xiàn)診斷明確后應(yīng)注意監(jiān)測病情的發(fā)展 爭取適時進(jìn)行外科手術(shù)治療 Peutz Jeghers綜合征 家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病 簡稱黑斑息肉綜合征 Peutz Jeghers綜合征 PJS比FAP略為少見胃腸道多發(fā)性息肉是PJS的主要表現(xiàn)之一 約半數(shù)患者存在結(jié)直腸息肉息肉數(shù)量一般從1到40個不等 大小不一較大的息肉有蒂 而較小的息肉無蒂 幼年性息肉 由于這種息肉的腺管呈囊性擴張 充滿粘液 故亦稱潴留性息肉 也是一種錯構(gòu)瘤性息肉 但與Peutz Jeghers綜合征不同 它沒有粘膜肌層的樹枝狀增生其發(fā)病在4歲及18 22歲呈現(xiàn)兩個高峰兒童的消化道息肉中 90 以上為幼年性息肉內(nèi)鏡下 幼年性息肉呈紫紅色的球形息肉 不分葉 表面常有糜爛或附著白苔 多有蒂幼年性息肉可自行脫落 內(nèi)鏡下切除后一般不會復(fù)發(fā) 結(jié)腸鏡診斷 大腸炎性腸病息肉腫瘤其他 大腸癌 大腸癌 盲腸和升結(jié)腸的大腸癌一般較大 伴有壞死在左半結(jié)腸和直腸 大腸癌常環(huán)行蔓延 造成腸腔狹窄 腫瘤也可發(fā)生潰瘍由于大腸癌同時多發(fā)的情況較多 即使發(fā)現(xiàn)了一處病變 也應(yīng)爭取完成全結(jié)腸鏡檢查 直腸癌 類癌 95 的胃腸道類癌位于闌尾 直腸和小腸 多為低度惡性 多呈局限性浸潤生長 轉(zhuǎn)移較少類癌在大腸惡性腫瘤中占1 0 左右 直腸類癌需依靠內(nèi)鏡醫(yī)師的識別和活檢而發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下 可見黃灰色的無蒂息肉樣隆起或粘膜下腫物 質(zhì)硬 表面光滑 邊界清楚 多數(shù)直徑小于1cm 多發(fā)生于距肛門4 13cm的直腸內(nèi) 罕有多發(fā)者對其進(jìn)行內(nèi)鏡下粘膜切除或深部活檢 可取得病理診斷直徑小于1cm者經(jīng)內(nèi)鏡下粘膜切除治療可以痊愈 1 2cm者治療后應(yīng)當(dāng)密切隨診 大于2cm者應(yīng)爭取外科手術(shù)局部切除 脂肪瘤 脂肪瘤可發(fā)生于全消化道 而以大腸較多見 且多位于右側(cè)結(jié)腸和回盲瓣上通常位于粘膜下 少數(shù) 約20 位于漿膜下內(nèi)鏡下可見粘膜下球形隆起 常大于2cm 表面粘膜多完整 光滑 顏色可發(fā)黃腫物質(zhì)軟 以關(guān)閉的活檢鉗觸壓后可出現(xiàn)凹痕 軟墊征 反復(fù)于一處深挖活檢可露出黃色的脂肪組織 脂肪裸出征 惡變者罕見 無腸梗阻等并發(fā)癥者一般無需特殊治療 結(jié)腸鏡診斷 大腸炎性腸病息肉腫瘤其他 結(jié)腸憩室 典型的結(jié)腸憩室是假憩室 憩室的粘膜和粘膜下層從固有肌層中間向腸外疝出 憩室本身的肌層缺如 僅外被漿膜在西方國家 憩室多位于乙狀結(jié)腸 患病率約為10 而國人中則多見于左半結(jié)腸 發(fā)病率較低 結(jié)腸鞭蟲病 鞭蟲成蟲多寄生于人的盲腸和闌尾 為體長3 5cm的白色線蟲 蟲體形似馬鞭 前3 5細(xì)長 后2 5較粗 呈蛇形蠕動 頭端可鉆入腸壁內(nèi)鞭蟲病多見于兒童 亦可見于衛(wèi)生條件較差的成人 有時可引起貧血等癥 缺血性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎是胃腸道中最常見的缺血性病變 多見于老年人 好發(fā)于左半結(jié)腸 特別是脾曲和直腸乙狀結(jié)腸交界 直腸一般不會受累發(fā)病72小時以內(nèi)的急性期中 受累腸段常水腫 出血 質(zhì)脆發(fā)病72小時至7天的亞急性期中 可形成縱行或匍行淺潰瘍發(fā)病后2周至3個月的慢性期內(nèi) 結(jié)腸鏡檢查可完全正常 或呈輕度慢性炎癥改變 少數(shù)病例腸腔狹窄因此 重復(fù)檢查結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變的序貫變化時 診斷的把握度更大當(dāng)懷疑缺血性結(jié)腸炎而進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時 應(yīng)格外謹(jǐn)慎 減少注氣 以避免穿孔 放射性腸炎 本癥一般發(fā)生于直腸癌 宮頸癌等疾病放射治療后3個月至1年慢性改變亦可發(fā)生在放療10年之后最多見的是由于盆腔放療導(dǎo)致的放射性直腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)依據(jù)病變的輕重而不同 Sherman按病變的嚴(yán)重程度將粘膜炎癥分為4級 1級 粘膜充血 血管擴張 粘膜質(zhì)脆 自發(fā)或接觸出血 可伴糜爛 2級 在上述病變基礎(chǔ)上形成潰瘍 潰瘍一般為圓形或不規(guī)則形 底覆灰白苔 邊緣平坦 3級 除有1 2級改變外 同時伴腸腔狹窄 4級 除有1 2級病變外 有瘺管形成或發(fā)生穿孔 血管發(fā)育不良 血管發(fā)育不良是急 慢性消化道出血 特別是下消化道出血的重要原因之一結(jié)腸血管發(fā)育不良好發(fā)于右半結(jié)腸 特別是盲腸 常為多發(fā) 可伴有上消化道血管發(fā)育不良病變屬于動靜脈畸形 位于粘膜層和粘膜下層 由擴張 迂曲的薄壁血管構(gòu)成 早期只累及小靜脈 后期可累及毛細(xì)血管及小動脈典型的血管發(fā)育不良呈邊界清楚 直徑2 8mm的鮮紅色斑 表面可見血管叢的網(wǎng)狀紋理 有時可見到與之相連的小動脈或小靜脈 紅斑周圍?？梢娚臅炄?可能是由于病變竊血所致對于不出血的病變 一般無需活檢 以防出血 如需活檢 應(yīng)使用熱活檢鉗 但由于該病變的特征性病理表現(xiàn)位于粘膜下 表淺的活檢常不能提供診斷的證據(jù) 血管瘤 胃腸道的血管瘤可分為海綿狀血管瘤 含有擴張 薄壁的較大血管 毛細(xì)血管瘤 含有緊密排列的薄壁的毛細(xì)血管 和混合型血管瘤 海綿狀血管瘤占半數(shù)以上 結(jié)腸血管瘤病 結(jié)腸血管瘤病 多發(fā)性結(jié)腸血管瘤罕見 多為累及多系統(tǒng)的綜合征的胃腸道表現(xiàn)如伴有應(yīng)典型的皮損 應(yīng)考慮藍(lán)色橡皮大皰痣綜合征 bluerubberblebnevussyndrome 的診斷如伴有骨和軟組織肥厚等癥 應(yīng)考慮Klippel Trenaunay綜合征的診斷如伴有其他臟器的多發(fā)性血管瘤 應(yīng)考慮播散性血管瘤病 disseminatedhemangiomatosis 的診斷如伴有口腔或生殖器的靜脈擴張 應(yīng)考慮腸靜脈擴張癥 intestinalphlebectasias 的診斷 門脈高壓性大腸病 門脈高壓性大腸病 PHC繼發(fā)于門靜脈高壓癥 表現(xiàn)為結(jié)腸血管擴張的病變肝硬化 門脈高壓癥時 結(jié)腸血流量可增加40 60 PHC可無特異性癥狀 一旦血管破裂則引起下消化道出血內(nèi)鏡下呈現(xiàn)多發(fā)的形似樹枝狀的擴張血管或類似肝硬化病人皮膚表面的蜘蛛痣樣血管改變等表現(xiàn) 結(jié)腸黑變病 結(jié)腸黑變病 結(jié)腸黑變病是以腸粘膜色素沉著為特征的非炎癥性疾病 在結(jié)腸固有膜內(nèi)含有脂褐素物質(zhì)患者多有便秘 服用含蒽醌的瀉藥的病史結(jié)腸鏡檢查時 依據(jù)粘膜色素沉著的深淺不同 可分為三度 度 腸粘膜色素沉著顏色為淺褐色 隱約可見血管紋理 度 腸粘膜色素沉著顏色為暗褐色 不易見到血管紋理 度 腸粘膜色素沉著顏色為深褐色 見不到血管紋理 腸氣囊腫癥 腸氣囊腫癥 腸氣囊腫可位于粘膜下或漿膜下內(nèi)鏡下可見單個或叢集的多個半球形隆起 表面粘膜光滑 可呈半透明 直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等活檢鉗觸壓時 隆起物柔軟 可壓縮 活檢鉗夾破囊壁時可見氣泡冒出 隨之隆起物塌陷囊腫的內(nèi)容物如果不是氣體 而是液體 則可能是腸源性囊腫 大腸息肉的內(nèi)鏡摘除術(shù) 適應(yīng)證帶蒂 包括亞蒂 息肉直徑2cm的寬基息肉 尤其易惡變的絨毛腺瘤 相對禁忌證 惡性息肉 息肉惡變 相對禁忌證 高頻電息肉摘除術(shù)原理分為電切波和電凝波 也可使用凝切混合波 電切波特點功率高 單位面積電流大 局部溫度高 使蛋白分解破壞 組織壞死被切開 作用時問短 損傷范圍小而淺 但凝血作用微弱 易發(fā)生出血 電凝波特點功率小 僅使蛋白凝固 不引起組織氣化 因此凝血作用大 對組織損傷范圍大 深 易發(fā)生穿孔 息肉切除方法的選擇帶蒂息肉 粗蒂 細(xì)蒂 長蒂 短蒂 圈套器 無蒂息肉直徑2cm 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) EMR 或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ESD 無蒂平坦型 EMR或ESD 高頻電圈套凝切法 常規(guī)操作方法套住息肉后 助手輕輕收縮圈套 細(xì)蒂勿勒得過深 以防機械切割 如息肉變暗紫 說明圈套己勒緊 使鏡頭與息肉保持2cm以上 先踏電凝后踏電切 每次3 4秒 長蒂息肉套住頭蒂交界處 使頭部脫離腸壁 如不能懸于腸腔時 可用密切接觸法 可避免腸壁灼傷 短蒂息肉切割部在頭蒂交界處 圈套后提拉形成天幕狀再切割 亞蒂息肉 一定要拉成天幕狀 亞蒂電凝切除 其基部不應(yīng)超過1 5cm 如超過應(yīng)分次切除 不正確的圈套方法 圈套器未收緊觸及旁邊腸黏膜 選擇點太靠近腸壁 將正常腸壁套入 息肉頭部與對側(cè)腸壁接觸 可用密切