[醫(yī)學(xué)]40 第六篇第四章白 血 病.ppt

1 白血病 白血病是造血干細胞的惡性 克隆性增殖性疾病 臨床上出現(xiàn)不同程度的貧血 出血 感染及肝 脾 淋巴結(jié)腫大等浸潤表現(xiàn) 白血病是我國常見的惡性腫瘤之一 2 白血病發(fā)病的分布有以下特點 急性白血病較慢性白血病多見 急性白血病中以急性髓細胞白血病最多 其次為急性淋巴細胞白血病 急淋 慢性白血病中以慢性粒細胞白血病 慢粒 為多 男性略多于女性 成人以急性髓細胞白血病多見 兒童以急淋多見 慢粒以20 50歲成年人多見 慢淋以50歲以上 特別是老年人多見 3 病因和發(fā)病機制 白血病的病因至今尚不完全清楚 與白血病發(fā)生的有關(guān)因素可能有 一 病毒二 放射電離輻射有致白血病作用 三 化學(xué)因素苯 氯霉素等 四 遺傳因素五 免疫因素六 其他因素異常的細胞凋亡 4 分類 一 按病程緩急和白血病細胞分化程度分類1 急性白血病外周血和骨髓中以異常原始細胞和早幼細胞為主 常超過30 5 2 慢性白血病外周血和骨髓中以異常的接近成熟的幼稚細胞為主 原始細胞不超過10 6 二 按白血病細胞形態(tài)分類1 急性白血病分為急性淋巴細胞白血病 急淋 ALL 和急性髓細胞白血病 AML 后者又稱急性非淋巴細胞白血病 急非淋 ANLL 2 慢性白血病分為慢性粒細胞白血病 慢性淋巴細胞白血病 慢性粒 單核細胞白血病等 3 少見類型自血病 7 三 按外周血白細胞數(shù)量多少分類1 白細胞增多性白細胞總數(shù)顯著增高 伴有大量異常原始和幼稚細胞 2 白細胞不增多性少數(shù) 白細胞總數(shù)正?；蚪档?血片中較難找到原始和幼稚細胞 8 四 按免疫學(xué)標記分類根據(jù)細胞的免疫學(xué)標記 把急淋分成T細胞ALL 占20 和B細胞ALL 占80 兩大類 T細胞ALL前T細胞型T細胞型B細胞型B細胞ALL前B細胞型普通型未分化型 9 五 MIC分型把細胞形態(tài)學(xué) M 免疫學(xué) I 和細胞遺傳學(xué) C 結(jié)合起來的MIC分型 將使急性白血病的分型更加完善 10 急性白血病 分類分型 1986年一 急性淋巴細胞白血病根據(jù)原始和幼稚淋巴細胞的體積和形態(tài) 分3型 11 L1型以小細胞為主 兒童多見 預(yù)后較好 12 L2型以大細胞為主 大小不一 有少量空泡 成人多見 預(yù)后較差 13 L3型以大細胞為主 大小較一致 有明顯空泡 預(yù)后最差 14 二 急性髓細胞白血病分7型M1急性粒細胞白血病未分化型骨髓中原始粒細胞占非紅系細胞 90 15 M2急性粒細胞白血病部分分化型 骨髓中原始粒細胞或異常的中性中幼粒細胞占非紅系細胞 30 單核細胞 20 16 M3急性早幼粒細胞白血病骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增多為主 在非紅系細胞中 30 以上 17 M4急性粒 單核細胞白血病 粒系和單核系細胞同時惡性增生 18 M5急性單核細胞白血病 19 M6急性紅白血病 骨髓中紅系細胞 50 常有形態(tài)學(xué)異常 非紅系的原始細胞 30 20 M7急性巨核細胞白血病 骨髓中原始巨核細胞 30 21 各型白血病的發(fā)病率 以ANLL為高 ALL次之 ANLL中以M2 急性粒細胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒細胞白血病 和M5 急性單核細胞白血病 的發(fā)病率較高 22 起病急緩不一 急者可以是突然高熱 類似 感冒 也可以是嚴重的出血傾向 緩慢者常為臉色蒼白 皮膚紫癜 月經(jīng)過多或拔牙后出血不止才發(fā)現(xiàn) 主要表現(xiàn)如下 臨床表現(xiàn) 23 一 貧血常為首發(fā)表現(xiàn) 并呈進行性加重 二 發(fā)熱與感染半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病 熱型不定 以咽峽炎 口腔炎最常見 以革蘭陰性桿菌最多見 三 出血以皮膚粘膜出血最多見 表現(xiàn)為皮膚瘀點 瘀斑 鼻衄 牙齦或口腔粘膜出血 顱內(nèi)出血最為嚴重 常為致死原因之一 以M3型為多見 24 四 浸潤 一 肝脾和淋巴結(jié)腫大以ALL最為顯著 二 骨和關(guān)節(jié)骨或關(guān)節(jié)疼痛 兒童多在四肢骨 成人以胸骨和肋骨多見 胸骨壓痛有助于診斷 三 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 腦膜白血病 多見ALL治療的緩解期 表現(xiàn)頭痛 頭暈 重者嘔吐 頸項強直 腦脊液壓力增高 細胞數(shù)增多 25 四 其他部位浸潤 口腔和皮膚 牙齦腫脹 多見M4型 眼部 綠色瘤 睪丸 單側(cè)無痛性腫大 多見于ALL 心肌 心包 肺 腎 胃腸 甲狀腺 胰腺 下丘腦和垂體等均可受累 臨床表現(xiàn)多不典型 26 實驗室檢查 一 血象 白細胞總數(shù)高低不等 大多數(shù)患者白細胞數(shù)增多 最高者 100 109 L 稱為高白細胞性白血病 血片分類檢查異常的原始和幼稚細胞 一般占30 90 也有低于1 O 109 L者 稱為白細胞不增多性白血病 血片上很難找到原始細胞 紅細胞和血紅蛋白減低 進行性加重 血小板減少 27 二 骨髓象 BM 是確診白血病的依據(jù)骨髓增生極度活躍或明顯活躍 主要是白血病性原始細胞 占非紅系細胞的30 以上 正常的幼紅細胞和巨核細胞受抑制而減少 約10 ANLL骨髓增生低下 稱為低增生性急性白血病 但白血病性原始細胞 仍占非紅系細胞的30 以上 28 急淋骨髓象 29 急粒骨髓象 30 急單骨髓象 31 細胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型 32 三 細胞免疫學(xué)分型根據(jù)白血病細胞表面免疫學(xué)標記 不僅區(qū)分出兩類急性白血病 而且進一步將白血病分為6個類型 書表四 細胞遺傳學(xué)檢查約60 以上白血病有特異性染色體異常 33 五 骨髓細胞培養(yǎng)六 其他檢查 血液生化檢查 特別在化療期間血清尿酸增高 尤其是M4 M5型 腦脊液檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液白細胞數(shù)增多 蛋白增多 糖減少 涂片中可找到白血病細胞 34 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床特點 結(jié)合血象和骨髓象檢查 診斷一般不難 由于白血病類型不同 治療方案及預(yù)后亦不盡相同 因此診斷成立后 應(yīng)進一步分型 還應(yīng)與下列疾病進行鑒別 一 表現(xiàn)為血象異常的疾病 貧血 再障和MDS的RA RAS型 骨髓檢查可以進行鑒別 感染性疾病 傳染性單核細胞增多癥等 根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨髓檢查 可資鑒別 35 二 以出血為主要表現(xiàn)的疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜 過敏性紫癜血象和骨髓象可以鑒別 三 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病如傷寒 粟粒性結(jié)核等 臨床特點和特異性檢驗手段 不難鑒別 四 其他部位疾病根據(jù)相應(yīng)的臨床特點 必要時借助骨髓檢查均能明確診斷 36 治療 近年來 急性白血病的治療已有顯著進展 以聯(lián)合化療為最主要的治療手段 使成人急非淋白血病和急淋白血病完全緩解率分別達到60 85 和72 77 5年無病生存率分別達到30 40 和50 一 支持治療 一 防治感染 預(yù)防 加強皮膚 口腔 肛門 外陰部的護理 有條件應(yīng)將患者安置在無菌室 37 治療 發(fā)生感染時 應(yīng)進行胸部X線檢查 反復(fù)做咽拭子 血 尿 大便等培養(yǎng)及藥敏試驗 以便明確感染的性質(zhì)和部位 先經(jīng)驗性治療 待報告出來 必要時調(diào)整 對病因未明的感染者常用 內(nèi)酰胺類 如哌拉西林等 加氨基糖苷類 如慶大霉素 阿米卡星等 或氟喹諾酮類 氧氟沙星等 病情危重可用第三代頭孢菌素類或強效的廣譜青霉素或泰能等 如三天后癥狀無明顯改善 應(yīng)換萬古霉素 38 二 控制出血可輸濃集血小板懸液 三 糾正貧血貧血嚴重可輸濃集紅細胞成分 四 防治尿酸性腎病尤其是化療 血中尿酸增高 產(chǎn)生尿酸性腎病 鼓勵患者多飲水 口服別嘌醇 堿化尿液 39 二 化學(xué)治療聯(lián)合化療是治療急性白血病的主要手段 一 化療的基本原則1 聯(lián)合用藥2 早期與足量用藥 劑量要足3 間歇用藥 化療一個療程須持續(xù)7 10天 每一療程結(jié)束后 間歇1 2周再進行下一療程 40 4 個體化用藥 根據(jù)患者的年齡 性別 體質(zhì)和對化療藥物的耐受性等實際情況靈活選用化療方案 階段用藥 整個化療過程分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段 急性白血病未治療時 體內(nèi)白血病細胞數(shù)估計為1010 1013 經(jīng)誘導(dǎo)緩解階段治療達到完全緩解標準時體內(nèi)白血病細胞數(shù)估計在108 109 因此 完全緩解后應(yīng)實施鞏固強化階段的治療4 6療程 41 所謂的 完全緩解 白血病的癥狀和體征消失 血象基本恢復(fù)正常 骨髓象 原粒細胞 早幼粒細胞 原單 幼單或原淋 幼淋 5 紅細胞及巨核細胞系列正常 42 二 常用化療藥物 三 急淋白血病的化療1 誘導(dǎo)緩解治療 最常用的為VP方案 長春新堿加潑尼松連用2 3周 完全緩解率兒童高達80 90 成人僅50 因此 成人急淋常需在VP方案上加門冬酰胺酶 VLP方案 或柔紅霉素 VDP方案 或四藥同用 43 2 緩解后治療 經(jīng)過誘導(dǎo)緩解治療取得完全緩解后 間歇1 2周 立即進行鞏固強化治療 可用原誘導(dǎo)緩解方案2 4療程 也可采用其它強力的化療方案 在鞏固強化階段 應(yīng)積極進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防性治療 44 四 急性髓細胞白血病的化療1 誘導(dǎo)緩解治療 療程5 7天 休息1 2周 目前常用的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案 柔紅霉素加阿糖胞苷 緩解率達85 國內(nèi)常用方案之一是HOAP方案 長春新堿 潑尼松 高三尖杉酯堿和阿糖胞苷 平均緩解率約60 HOAP方案中不用長春新堿和潑尼松即成HA方案 緩解率可接近DA方案 但總的緩解率不如急淋 對M3型白血病必要時可試用亞砷酸 AS2O3 治療 45 2 緩解后治療 原則 早期使用強烈的鞏固強化治療 以縮短治療時間 用誘導(dǎo)緩解治療的原方案鞏固4 6療程 以中劑量阿糖胞苷為主的強化治療 以依托泊苷 米托葸醌 安丫啶等新藥組成聯(lián)合方案 每1 2個月化療1次 約一年左右 過多療程治療并不能明顯延長病人無病存活期 反而增加毒性反應(yīng) 所以不主張長期維持治療 46 五 特殊病例的化療1 難治 復(fù)發(fā)性白血病有下列之一項為難治 經(jīng)標準方案化療兩個療程未獲完全緩解的初治病例 第一次完全緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者 6個月以上復(fù)發(fā)對標準化療無效者 兩次以上復(fù)發(fā)者 47 有下列之一項為復(fù)發(fā) 完全緩解后骨髓中原始細胞又 5 但20 髓外出現(xiàn)白血病細胞浸潤者 48 治療可用中劑量阿糖胞苷配合二線藥物之一種 如米托葸醌 依托泊苷 安丫啶 阿克拉霉素等 5 7天為1療程 取得完全緩解后爭取盡早作骨髓移植 49 2 高白細胞性白血病病情危重 預(yù)后惡劣 治療 連續(xù)3天羥基脲 使白細胞迅速減少 服藥第2天開始化療 同時加強對尿酸性腎病的防治 50 3 老年白血病由于老年人組織器官衰退 對化療耐受差 常規(guī)化療方案的劑量應(yīng)減少 HA方案均為國產(chǎn)藥物 不良反應(yīng)少 適合老年人 51 六 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治1 預(yù)防通常在緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg 每周2次共3周 急淋白血病預(yù)防尤為重要 2 治療確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時立即鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤加地塞米松 每周2次 同時并用頭顱放射線照射 直至腦脊液恢復(fù)正常 然后改用每6 8周注射1次 直止全身化療結(jié)束而停用 如甲氨蝶吟不能耐受或療效欠佳 也可改用阿糖胞苷25mg鞘內(nèi)注射 52 三 造血干細胞移植根據(jù)造血干細胞來源不同可分為 骨髓移植 外周血干細胞移植 臍帶血干細胞移植 胎肝干細胞移植 在第一次緩解期內(nèi)進行 年齡在50歲以下較妥當(dāng) 53 預(yù)后 未經(jīng)治療的病人平均生存期3 6個月 經(jīng)現(xiàn)代治療方法 已有不少患者取得疾病緩解以至長期存活 急淋白血病1 9歲預(yù)后較好 1歲以下及9歲以上兒童 中青年和成人預(yù)后較差 60歲以上更差 急非淋白血病亦差 隨年齡增長而愈后差 治療前外周血白細胞 50 109 L或 和 血小板 30 109 L者預(yù)后較差 54 慢性粒細胞性白血病 常見的慢性白血病有慢粒 CML 和慢淋 臨床以脾大 白細胞異常增多和出現(xiàn)ph染色體為特征 55 臨床表現(xiàn) 起病緩慢 以20 50歲之間居多 一 脾大為最顯著體征 脾大可平臍甚至可達盆腔 巨脾 56 二 全身癥狀隨病情發(fā)展 逐漸出現(xiàn)乏力 低熱 多汗或盜汗 體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn) 三 胸骨壓痛多在胸骨中下段 為重要體征 57 實驗室檢查 一 血象 白細胞總數(shù)顯著增多 初期一般50 109 L左右 未經(jīng)治療上升很快 常在100 109 L以上 可高達1000 109 L 血片中中性粒細胞明顯增多 以中幼 晚幼和桿狀核粒細胞居多 原始細胞低于5 嗜酸 嗜堿性粒細胞增多 是慢粒特征 紅細胞和血紅蛋白早期正常 隨病情發(fā)展呈輕度貧血 血小板早期正?；蛟龆?晚期逐漸減少 58 二 骨髓象骨髓增生極度活躍 以粒細胞為主 分類以中性中幼 晚幼和桿狀核粒細胞明顯增多 原始細胞不超過10 紅細胞系相對減少 巨核細胞正?；蛟龆?晚期減少 59 三 染色體檢查90 以上患者出現(xiàn)特征性Ph染色體 四 血液生化尿中尿酸含量增高 60 診斷和鑒別診斷 根據(jù)巨大脾臟 血象 骨髓象及Ph染色體陽性等特點診斷不難 確診后 要進行分期 慢粒整個病程分三期 一 慢性期原粒細胞在血中 5 骨髓中 10 慢性期一般2 3年 二 加速期血或骨髓原粒細胞 10 三 急變期臨床表現(xiàn)與急性白血病類似 血或骨髓原粒細胞 20 預(yù)后差 61 二 鑒別診