慢性胃炎急性發(fā)作病歷

. 醫(yī) 院住 院 病 案內1 科：床 住院號：姓 名： 性 別： 女 病案號：年 齡：81歲 婚 況：喪偶 職 業(yè)：居民 出生地： XX 民 族：漢 國 籍： 中國家庭住址或單位： 郵 編：402260入院時間：/11/30 10:40m 病史采集時間：/11/30 10:40m 病史陳述者：患者 可靠程度：較可靠 發(fā)病季節(jié)：問 診：主 訴：反復中上腹疼痛不適40+年，復發(fā)加重1天?，F病史：40+年前患者無明顯誘因出現中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往體質一般，否認結核、肝炎、傷寒等傳染病史，無外傷、手術、輸血史。預防接種史不詳。反復胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述癥狀常因勞累而出現，自服“速效救心丸”后約35分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。余系統(tǒng)回顧無重要發(fā)現。過敏史；否認食物、藥物、金屬等過敏史。其他情況：生居于XX，無疫區(qū)居留史，不飲酒、吸煙，平素高鹽飲食，無其它特殊嗜好，喪偶，愛人死因不詳，子女體健，否認家族遺傳病史和同類疾病史。 體 格 檢 查T36.4oc P44次/分 R18次/分 BP94/64mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對答切題。舌質紅，苔黃膩，脈弦。全身皮膚濕、溫度正常，彈性尚可，未見黃染、皮疹及瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突區(qū)無壓痛。鼻外觀無畸形，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，唇紅，咽部無充血，雙側扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫正常，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛，肝脾于肋下未捫及，莫菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移濁（）。腸鳴音約4-6次/分。脊柱四肢未見畸形，無紅、腫，活動不受限，雙下肢無水腫。肛門、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：電解質、腎功：正常；隨機血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1109/L,RBC3.581012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：1641012/L，L18.1%,M6.5，G75.4%；腹部B超：1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1、竇性心動過緩2、房室傳導阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導聯低電壓。入院診斷：中醫(yī)診斷：胃痛 肝胃郁熱 西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 勞累型心絞痛 心功能級 心界臨界大竇性心動過緩房室傳導阻滯偶發(fā)室性早博3、慢性膽囊炎首次病程記錄年11月30日4Pm患者，女，81歲，因“反復中上腹疼痛不適40+年，復發(fā)加重1天?！庇谀?1月30日10:40Am入院。其病史特點如下：1、患者老年女性，病程長，病情反復，此次起病急；2、40+年前患者無明顯誘因出現中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。3、反復胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述癥狀常因勞累而出現，自服“速效救心丸”后約35分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。4、查體：T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對答切題。舌質紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、輔助檢查：電解質、腎功：正常；隨機血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1109/L,RBC3.581012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：1641012/L，L18.1%,M6.5，G75.4%；腹部B超：1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1、竇性心動過緩2、房室傳導阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導聯低電壓。綜上所述，中醫(yī)診斷：胃痛 肝胃郁熱依據：胃脘處持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。辨證分析：患者體豐，為痰濕之體，長期飲酒，脾胃濕熱內生，其郁而化熱，橫逆犯胃，阻滯氣機則胃痛；此次飲食不節(jié)，加重病情，故胃脘疼痛加重；因積滯未消，故持續(xù)性疼痛；氣機阻滯，升降納運失常，故脘腹脹滿，不思飲食。舌質紅，苔黃膩，脈弦數，是內有實熱之征。診斷明確，無需鑒別。西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作 依據：（1）、患者老年女性。（2）、反復中上腹疼痛不適40+年，復發(fā)加重1天。曾長期服“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、馬叮啉”等，病情緩解。（3）、此次起病急，有飲食不節(jié)的誘因。（4）、查體：急性痛苦面容。腹軟，中上腹壓痛。（5）電子胃鏡可進一步確診。2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。▌诶坌托慕g痛，心功能級，心界臨界大，竇性心動過緩，房室傳導阻滯，偶發(fā)室性早博） 依據：（1）、老年女性患者，病程長，平素高鹽飲食。（2）、反復胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述癥狀常因勞累而出現，自服“速效救心丸”后約35分鐘上述癥狀消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病”予“心腦康、速效救心丸等”治療；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。入院時臨床表現有胸悶。（3）、查T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）、心電圖：1、竇性心動過緩2、房室傳導阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導聯低電壓。動態(tài)心電圖可進一步確診。3、慢性膽囊炎 依據：（1）、患者老年女性。病程常。（2）、反復中上腹疼痛不適40+年，此次在進食油膩食物后出現中上腹疼痛。（3）、查Murphy征陰性。（4）、B超：膽囊壁略毛糙。診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1、 內科護理常規(guī)；2、 病重，留伴；3、 二級護理；4、 低鹽低脂清淡軟食；5、 完善相關檢查；6、 西醫(yī)以抑酸，擴管，改善冠狀動脈血流，改善微循環(huán)，對癥治療；7、 中醫(yī)治以“疏肝泄熱，和胃止痛”，方以“龍膽瀉肝湯合金鈴子散”加減；龍膽草15g 梔子20g 黃芩10g 柴胡10g生地20g 黃連10g 吳茱萸6g 川楝子15g白芍15g 延胡索20g 郁金10g 雞內金10g丹參20g 甘草6g 上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一劑，分三次口服。8、 辨證施護：忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，注意休息，調攝情志。年12月1日9Am 某某主治醫(yī)師查房記錄今日某某主治醫(yī)師查房：患者訴中上腹疼痛明顯緩解，仍飽脹不適、惡心、胸悶，今日出現氣促、陣發(fā)性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。未訴其它不適。精神好轉，進食量少，睡眠可，大小便正常。查體：T37.4oc，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。自主體位，神清語晰，查體合作，對答切題。舌質紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干鳴音及散在少量不固定濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率54次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片：1、右下肺炎變2、主動脈弓鈣化3、左心室增大。某某主治醫(yī)師查房后指出：病史無補充，今日補充診斷：右下肺炎，余診斷及診斷依據同意主管醫(yī)生；老年患者肺炎病程長，感染不易控制，死亡率高，故應降階梯使用抗生素，今日加用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，氨茶堿解出支氣管痙攣，酮