心血管病合理用藥PPT課件.ppt

心血管病合理用藥系列問答 1 10 頊志敏XuZhimin中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 1 1 高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意 2 1 明確診斷科學(xué)評估 病情危險 效 險和效 價比值 指南指導(dǎo) 病人的意向性 制定與施行合理的臨床決策 3 2 危險性分層綜合評估上述信息后 高 中 低危險性分層 制定個性化治療方案 4 3 掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點包括 他汀類 貝特類 普利類 洛爾類 地平類 沙坦類等 藥物的種類效應(yīng) 個藥效應(yīng) 選擇合適的藥物及用法 5 4 注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合 要達(dá)標(biāo) 多盡早用 2種降壓藥 選RAS拮抗劑 ACEI ARB 和 或鈣拮抗劑 CCB 作為主藥 利尿劑和 或 阻滯劑作為輔藥 頑固性高血壓可試用更多藥物合用 6 5 正確測量與評估血壓的變化 7 2 高血壓合理選藥的基本原則 8 1 落實指南 把握方向 具體病人具體分析 全面評估病情及危險因素 用藥等 科學(xué)決策 制定合理用藥方案 長期堅持之 9 2 治療程度與病情輕重相匹配 越危險越應(yīng)強化降血壓 如合并冠心病等危癥 160 100mmHg 2藥小劑量合用 盡快達(dá)標(biāo) 摸索維持方案 10 3 特定人群勿將血壓降至過低 120 70mmHg 年齡80歲左右 體弱多病合并較重的肝腎功能不全 嚴(yán)重頸動脈 顱內(nèi)動脈狹窄合并腦缺血 嚴(yán)重的雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎功能不全者 等等 11 4 提高達(dá)標(biāo)率 合用小劑量利尿劑 5 保持24小時血壓平穩(wěn)理想水平 不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達(dá)標(biāo) 而且同時有效保護心 腦 腎 12 6 合理配伍 取長補短 正作用協(xié)同相加 副作用相互抵消 7 同時全面控制心腦血管病的多重危險因素 13 8 牢記高血壓治療的4個目標(biāo) a 血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo) b 高效保護心腦腎重要靶器官 c 最高目標(biāo)在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展 延年益壽 d 減少不良反應(yīng) 提高生活質(zhì)量 14 3 如何選擇合適的藥物種類及品種的思路 15 1 在準(zhǔn)確診斷 充分評估病情及其危險性的基礎(chǔ)上 掌握藥物的療效循證證據(jù) 藥代學(xué) 藥效學(xué)以及安全性特點 常需 2種合適藥物合用 16 2 配伍原則為 療效疊加 協(xié)同或互補 不良反應(yīng)互相抵消 防治結(jié)合 全面達(dá)標(biāo) 少花錢多辦事 提高效價比 少擔(dān)風(fēng)險多獲效益 理想的效險比 17 3 客觀評價高 中 低危險性 治療強度務(wù)必與病情程度相匹配 避免 忽左忽右 的錯誤 避免對低危者治療過度 對高危者用藥不足 18 4 了解藥品循證證據(jù) 按最新指南選藥 有條件時 選用比老方療效更好的新藥 但不排除合用有證據(jù)老藥 新老搭配 互動防治 19 5 個性化用藥 針對性應(yīng)強 譬如 高血壓左心室肥厚 合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性 選用有多項適應(yīng)證的ACEI ARB類藥物 不僅降血壓 而且一舉多得 綜合保護靶器官及其二級預(yù)防 治療效率應(yīng)該最大化 20 6 有認(rèn)為 單用ACEII ARB不如復(fù)降片效好 原因是不合用利尿劑等所致 最好自己配制最適合具體病情的以ACEI ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方 21 7 新降壓藥ACEI ARB或長效CCB 半衰期較長 避免剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前 就草率換藥 避免不合理配伍 22 4 怎樣把握 在選藥方向正確的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出個性化用藥要點 23 最好用藥模式 在合適情況 選擇合適藥物 用于合適病人 臨床實踐并不適合一二三線選藥 因時 因藥 以及因病而宜 在用藥中體現(xiàn)出時程 藥品以及病人病情特點的個性化 24 1 要掌握合適的時程個性化 高危病人應(yīng)該盡早用藥 盡快達(dá)標(biāo) 平穩(wěn)保護 低危病人 要溫和用藥 和諧達(dá)標(biāo) 25 2 掌握各類 個藥的個性化特點 選擇合適的藥物 品種 劑量 用法 時程 配伍 等 兼顧其降壓作用 85 90 和降壓外作用 15 10 須知降壓是硬道理 降壓外作用依賴降壓作用 具體特點 26 a 長效鈣通道阻滯劑 沒有強制禁忌證 推薦用于 腦卒中 老年單純收縮期高血壓 心絞痛 左室肥厚 頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化 妊娠婦女 黑人高血壓等 肌酐 3 4mg dl 和血鉀較高 5 5mg dl 嚴(yán)重腎功能不全患者 27 b ACEI優(yōu)先適應(yīng)證 心力衰竭 左室肥厚 左室功能異常 心肌梗死后 糖尿病腎病 非糖尿病腎病 頸動脈粥樣硬化 蛋白尿 微量蛋白尿 心房顫動和代謝綜合征等 28 c ARB優(yōu)先適應(yīng)證 老年 糖尿病 腎功能不全 腦卒中 冠心病和心衰 房顫 代謝綜合征 d 利尿劑是最佳配角 可增加30 50 的降壓幅度 還能加快達(dá)標(biāo) 29 e Beta阻滯劑單獨降壓幅度較小 最適合用于 高血壓合并心衰 心梗 冠心病心絞痛 心肌病 以及各種心跳快的情況等 30 3 掌握各種疾病的個性化特點 即用于優(yōu)先 強 適應(yīng)證 熟知降壓療效依賴于 降壓幅度 基線血壓 危險程度 并發(fā)癥及合并癥 降壓對象等 31 5 高危人群 冠心病及其等危證選藥的針對性如何把握 32 冠心病等危癥包括 1 有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化 缺血性腦卒中 周圍動脈疾病 腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病 如TIA 等 2 糖尿病 3 有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病相當(dāng) 或心?；蛩劳龅?0年危險 20 33 舉例 一男性 45歲 高血壓5年 最高180 120mmHg 忽高忽低160 150 100 90mmHg 心超示左室肥厚 IVS及PW均13mm 空腹血糖6 7mmol L 尿蛋白 吸煙20年 30支 日 大量飲酒 診斷 高血壓3級 極高危 34 藥物治療 阿司匹林100mg Qd 替米沙坦80mg Qd 氫氯噻嗪 雙氫克尿噻 12 5mg Qd 尼群地平10mg Tid 2周后 1年至今平穩(wěn)在130 120 80 70mmHg 配合生活方式改善 血糖5 9mmol L 尿蛋白 且已戒煙 限酒 思路分析 35 1 因該患者為心血管病極高危病人 故應(yīng)用證據(jù)多 耐受性好的替米沙坦 最長效的ARB 維持24小時 又減輕左室肥厚 保護心 腎功能和減少蛋白尿 經(jīng)腎排代謝1 2 還激活PPAR 30 改善糖 脂代謝及心梗二級預(yù)防 36 2 加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦 對血糖 血脂影響小 硝苯地平與利尿劑合用不作推薦 不如ACEI ARB合用利尿劑 前者更加激活交感神經(jīng)和 或RAS系統(tǒng) 而后者優(yōu)勢互補 使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡 38 3 因該患者血壓難控制 故合用尼群地平片 三聯(lián)用藥 一般情況 應(yīng)選最新的 最合適的指南推薦用藥 據(jù)個性化合理配伍新復(fù)方 39 4 另外 指南早已強調(diào) 一般不用短效硝苯地平 因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預(yù)后有害 阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件 但比其他 阻滯劑和 或ACEI ARB的療效較差 更好的 價廉的藥 為何不優(yōu)化應(yīng)用 40 5 合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生 發(fā)展 中國高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人 即相當(dāng)于3個危險因素 應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治療 41 6 值得強調(diào) 降壓達(dá)標(biāo) 130 80mmHg 同時 應(yīng)使血脂 血糖 體重 生活方式等也達(dá)到理想水平 對心血管病高危人群 提倡 五達(dá)標(biāo) 即全面控制心血管病的多重危險因素 42 6 中危人群 三高 吸煙及肥胖患者如何選藥 43 舉例 男 75歲 高血壓30年 已戒煙15年 正服 復(fù)降片 2片Bid 體檢 BP160 60mmHg HR92次 分 血糖5 3mmol L 血脂 血LDL C160mg dL 4 1mmol L TG260mg dL 2 0mmol L 診斷 高血壓3級 中?；颊?血脂異常 中?；颊?混合型 44 藥物 阿司匹林100mgQd 血脂康0 6Bid 氨氯地平5mgQd 比索洛爾 康忻 2 5mgQd 4周后 血壓150 60mmHg HR72次 分 血LDL C120mg dL 3 1mmol L TG150mg dL 1 7mmol L 思路分析 45 1 調(diào)藥前處方 針對性不強 藥效不穩(wěn) 未能全面達(dá)標(biāo) 對預(yù)防心腦血管病發(fā)生 發(fā)展證據(jù)較少 效益較低 2 使血壓接近達(dá)標(biāo) 150 60mmHg 尤其對高齡老年 低壓較低 且中危患者 故血壓也基本達(dá)標(biāo) 但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓 140 90mmHg 中青年 130 80mmHg 46 3 調(diào)脂降壓要聯(lián)動 因該患者為中危高齡病人 故用既有證據(jù) 又較安全的血脂康調(diào)脂 使LDL C溫和達(dá)標(biāo) 3 1mmol L 同時使TG和HDL C達(dá)標(biāo) 47 4 合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生 發(fā)展 5 中低?；颊?降壓 調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松 尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性 同時兼顧效益與風(fēng)險 選擇合適的藥品與合適的劑量 48 6 長期應(yīng)用安全性較好的藥物 7 提高用藥效率 應(yīng)該一藥多效 合理配伍 使療效協(xié)同 副作用互相抵消或減少 49 7 收縮期血壓升高為主的患者選藥時注意什么 50 1 目前指南上所推薦的五大類降壓藥 都可以既降收縮壓 又降舒張壓 但有些側(cè)重 其中的鈣拮抗劑 CCB 和噻嗪類利尿劑 對單純性收縮期高血壓效果更好些 51 2 單純性收縮期高血壓多發(fā)生于老年人 反映了動脈硬化 血管缺乏彈性的特點 即收縮壓增高明顯 而舒張壓過低 脈壓加大 因此 某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動脈壓 即收縮壓高估 舒張壓往往低估 52 3 心腦腎重要器官的有效供血 需平均中心動脈壓60 70mmHg以上 若BP140 50mmHg時 其平均動脈壓為72mmHg 可滿足心腦腎有效供血 若年齡大 心律慢 50bpm左右 或合并血管狹窄性缺血時 需更高的血壓才能滿足供血 故降壓需要把握好適度 不宜過低 53 4 對于中老年高血壓病人 CCB可以合用噻嗪類利尿劑 后者抵消前者的水腫副作用 不會過度反射性增高交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性 如血壓控制仍不理想 可再加用RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB ACEI 54 8 舒張期血壓升高為主的患者選藥時注意什么 55 1 所推薦的五大類降壓藥 都可以既降收縮壓 又降舒張壓 其中RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB ACEI 對以舒張期高血壓為主者效果更好些 56 2 以舒張期高血壓為主患者中青年多見 反映了動脈血管痙攣 血管阻力增高的特點 收縮壓增高不顯 舒張壓過高 脈壓縮小 患者交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進所致 故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主 合用小劑量利尿劑效果更佳 若心率過快 且有強適應(yīng)證 合用Beta阻滯劑 仍未達(dá)標(biāo) 可合用CCB 57 3 多藥小劑量配用比單藥量用足更好些可以揚長避短 優(yōu)勢互補 58 4 中青年高血壓患者 若合并代謝綜合證 使用RAS系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用 不必?fù)?dān)心小劑量利尿劑的副作用 若無強適應(yīng)證 不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑 阿替洛爾 來控制血壓 59 5 有些人經(jīng)過規(guī)律治療和 或改善生活方式后 若血壓偏低時 100 60mmHg 且伴有頭暈不適 可先緩慢減量配角藥 利尿劑 保留證據(jù)較好的降壓主藥 60 9 降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險多獲效益 61 1 高血壓是心腦血管動脈粥樣硬化疾病最重要的危險因素 尤其在中國一個高血壓等于3個其他危險因素 若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生 死亡事件增加5 7倍 只要高質(zhì)量 高效率控制血壓 就能使心腦血管病的事件減少30 50 可見血壓平穩(wěn) 持續(xù)達(dá)標(biāo)能夠顯著降低疾病的這個最大風(fēng)險 62 2 目前達(dá)標(biāo)率太低 人群達(dá)標(biāo)率不足10 門診也不足50 原因必須改進 提高認(rèn)識 增加順應(yīng)性 醫(yī)患配合 擴大接受治療率等措施外 值得強調(diào)的是 規(guī)范醫(yī)療 合理用藥 長期堅持 全民防控 預(yù)防為主 63 3 規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個小風(fēng)險 有人過分擔(dān)心沒必要 說明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率 不嚴(yán)重的 只要規(guī)范用藥 定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng) 即便如此若早期發(fā)現(xiàn) 及時處理后完全是安全的 否則 藥監(jiān)局會讓它出局的 64 4 規(guī)范用藥 少擔(dān)風(fēng)險多獲效益 牢記 按公認(rèn)指南辦事 結(jié)合病人的具體情況 進行科學(xué)的臨床決策 對于可用可不用 無證據(jù)的療法不用 能少用者不多用 必須應(yīng)用者 你不能不用 有時承擔(dān)很小的治療風(fēng)險能夠避免疾病大風(fēng)險 是值得的 承擔(dān)大風(fēng)險獲得小效益的事決不能干 65 10 降血壓如何少花錢多辦事 66 1 國際上已經(jīng)公認(rèn) 越早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 所花費越少 療效越好 所以 對于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū) 前移到預(yù)防 有人發(fā)現(xiàn) 如在預(yù)防投入1塊錢 在早期治療需要10元 如防治不力待到疾病晚期可能花費100元也解決不了問題 67 2 要注意效價比 用1塊錢解決1塊錢的問題 避免越便宜越好 越貴越好誤區(qū) 如早期專揀便宜 短效 甚至已淘汰或毫無證據(jù)的藥物 使高血壓控制不力 心腦腎未能保護 心腦血管病無法避免 小病變成大病 從健康 花費以及生產(chǎn)力等方面蒙受著更大的 也許不可彌補的損失 這純屬 吃大虧占小便宜 68 3 根據(jù)病情需要和承受力制定方案 如 1 既便宜又體現(xiàn)指南的高血壓處方 卡托普利25mgtid 尼群地平10mgtid 氫氯噻嗪12 5mgqd 每天1角錢左右可使大部分高血壓控制 而且這些藥還未過時 比所謂的40年前的很古老的 復(fù)降片 還便宜許多 69 2 若病情需要 且經(jīng)濟條件較好者 最好選用長效 保護心腦腎證據(jù)更好的降壓藥作為主藥 如半衰期長的ARB 與較