小兒麻醉完全版ppt課件.ppt

小兒麻醉pediatricanesthesia 概述 小兒年齡范圍自出生至12歲 1個月以內(nèi)稱新生兒 1歲以內(nèi)稱嬰兒 2 3歲稱幼兒 4 12歲為兒童 年齡越小 解剖 生理與成人的差別越大 麻醉相關(guān)的小兒解剖生理特點 呼吸系統(tǒng) 1 頭大 舌大 頸短 喉頭位置高 小兒在C3 4 成人C5 6 是影響氣管插管的因素 2 嬰兒鼻腔 聲門 環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄 3 嬰兒的喉腔呈漏斗型 最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平 有時候?qū)Ч苣軌蜻^聲門 不能下去 不能暴力 通常選擇小半號的氣管導(dǎo)管 呼吸系統(tǒng) 4 小兒氣管分叉高 在T2水平 成人在T5水平 小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同 插入兩側(cè)機會均等 插管后必須聽呼吸音 在導(dǎo)管固定后再次確認(rèn) 5 小兒咳嗽反射機制發(fā)育不成熟 呼吸系統(tǒng) 肺泡少而小 順應(yīng)性低 彈性蛋白少 氣道阻力高 FRC 功能殘氣量 低 肺總量低 閉合容量高 耗氧量高 應(yīng)特別重視呼吸的管理 循環(huán)系統(tǒng) 新生兒不能通過增加心肌收縮力增加心排血量 只能通過增快心率來增加心排血量迷走張力較高容易出現(xiàn)心動過緩 低血氧 迷走刺激 吸入性麻醉藥 嬰兒心臟對心率增快耐受性好 心率200次 min 也不會導(dǎo)致心輸出量下降 無心臟疾病的 一般不易出現(xiàn)心律失常 循環(huán)系統(tǒng) 大多數(shù)小兒可以耐受20 一下的失血量 血細(xì)胞比容25 是避免輸血的最低水平 小兒的血壓 年齡 2 80 體溫調(diào)節(jié) 新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全 體溫下降時麻醉易加深 引起呼吸循環(huán)抑制 且蘇醒延遲 易發(fā)生硬腫癥 應(yīng)保溫 體溫調(diào)節(jié) 新生兒 一般是帶著暖箱進入手術(shù)室的 兒童醫(yī)院每個手術(shù)床都配有電熱毯 新生兒 三個月內(nèi)的早產(chǎn)兒 一般都會使用 特別短小手術(shù)除外 術(shù)中檢測體溫 根據(jù)情況調(diào)節(jié) 時間超過兩個小時的手術(shù) 需要為嬰幼兒做簡易衣服保溫 體溫調(diào)節(jié) 對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32 34 早產(chǎn)兒為35 5 相對濕度為50 麻醉期間體溫升高 易缺氧 易產(chǎn)生驚厥 神經(jīng)系統(tǒng) 嬰幼兒神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善 用呼吸抑制藥應(yīng)慎重 迷走神經(jīng)張力較高 術(shù)中易發(fā)生心率變化 對出血的交感反應(yīng)低 神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟 對非去極化肌松劑敏感 可以減少肌松藥的用量 代謝 小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人 冷刺激反應(yīng) 呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2 3倍 禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸 一 麻醉前評估 根據(jù)ASA的分級標(biāo)準(zhǔn)評估 第1 級患兒 其麻醉耐受力良好 第 級患兒 麻醉存在一定危險性 第 V級患兒 麻醉危險性極大 二 麻醉前準(zhǔn)備 1 患兒心理狀態(tài) 2 糾正營養(yǎng)不良 3 麻醉前禁食 水 為了避免嘔吐和誤吸 年齡禁食時間禁飲時間6個月以下4小時2小時6個月 3歲6小時3小時 3歲8小時3小時 對于禁食禁飲新的研究 胃內(nèi)水吸收很快 60min后僅有微量殘余 無論是胃容積還是胃酸濃度 術(shù)前兩小時進食清飲料的患兒并不比術(shù)前6小時進食清飲料的患兒高 并且可減輕患兒禁食禁飲引起的術(shù)前煩躁等癥狀 因此禁飲時間相應(yīng)的縮短 安全性還是有保障的 二 麻醉前準(zhǔn)備 上呼吸道感染者施行全麻可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣紫紺等 應(yīng)暫停擇期手術(shù) 體溫在38 以下且無其他癥狀 可以施行全麻 有時候發(fā)熱時由于禁食禁飲時間過長引起的脫水熱 可以手術(shù) 但發(fā)熱且伴有鼻炎 咽炎 脫水或其他疾病 應(yīng)暫緩手術(shù) 急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的 化學(xué)的方式將體溫降至38 5 以下手術(shù)最安全 留意患兒是否有流鼻涕 三 麻醉前用藥 目的1 是使患兒鎮(zhèn)靜 減少焦慮 2 抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌 3 減少麻醉中自主神經(jīng)反射 4 減少麻醉藥用量 用藥原則及劑量 1 1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒 不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 僅肌注阿托品0 02mg kg2 1歲以上者 除抗膽堿能藥外 可以用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 心動過速或發(fā)熱者 可用東莨菪堿或長托寧代替阿托品 3 為避免患兒哭鬧 在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉 ketamine4 10mg kgim 一般用到8就可以了 一全身麻醉 一 常用藥物1 七氟醚 異氟醚 氟烷 由于血 氣分配系數(shù)較高 麻醉恢復(fù)較慢 麻醉過淺時易導(dǎo)致喉痙攣 現(xiàn)在已經(jīng)被七氟烷取代 其對呼吸道無刺激性 其血 氣分配系數(shù)較低 起效快 恢復(fù)也快 異氟醚 缺點是有刺激性氣味 易導(dǎo)致屏氣 咳嗽及喉痙攣 其明顯增強去極化肌松藥的作用 可以減少肌松藥的劑量 小兒的蘇醒較慢 尤其對于新生兒 需要提前停藥 2 芬太尼 瑞芬太尼 fen2 4ug kg rf0 5 2ug kg 2歲以下慎用芬太尼 在靜吸復(fù)合全麻中 用芬太尼和氯胺酮后 延長患兒蘇醒時間 3 異丙酚 propofol 目前不主張用于3歲以下小兒 個別制劑說明可以用于三歲以下小兒 如靜安 具體用法為2 3mg kg 依托咪酯 很少用于小兒 沒有使用經(jīng)驗 4 氯胺酮 靜脈1 2mg kg5 肌松藥琥珀膽堿 1 2mg kg 泮庫溴銨和維庫溴銨 0 1mg kg 及阿曲庫銨 0 3 0 5mg kg 順式阿曲庫銨 0 15 0 2mg kg 其肌松作用是阿曲的四倍 不引起組胺釋放 無心血管不良反應(yīng) 現(xiàn)在在兒童中廣泛使用 6丙泊酚和氯胺酮 癲癇病人慎用 基礎(chǔ)麻醉 1 消除患兒的精神創(chuàng)傷 2 使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒 減少使用全身麻醉的機會 基礎(chǔ)麻醉方法有 硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注 肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮 通常的做法是肌肉注射氯胺酮 一 氣管插管的適應(yīng)癥 頭頸部 口腔手術(shù) 胸腔 心血管手術(shù) 重?；純菏中g(shù) 特殊體位手術(shù) 如俯臥位 坐位等 飽胃 腸梗阻手術(shù) 禁忌癥急性喉炎 喉水腫 嚴(yán)重呼吸道感染 咽后壁及扁桃體周圍膿腫 氣管內(nèi)麻醉 二 氣管導(dǎo)管選擇 對于大于2歲的 導(dǎo)管內(nèi)經(jīng) mm 4 0 3 5 年齡 歲 4 一般都準(zhǔn)備大小各半號的氣管導(dǎo)管 導(dǎo)管深度 門齒 2歲12cm2歲以上 12cm 年齡 2 經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm 6歲以下常不帶套囊 6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管 口腔內(nèi)手術(shù)一般選擇有套囊的 氣管內(nèi)麻醉 三 氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 1 口咽 聲帶及氣管粘膜損傷 2 經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜 血管及鼻甲 鼻中隔損傷 3 喉水腫 喉痙攣 導(dǎo)管扭曲 阻塞 導(dǎo)管脫出 肺部感染等 氣管內(nèi)麻醉 四 預(yù)防插管后喉水腫的措施 1 選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管 2 喉鏡 導(dǎo)管嚴(yán)格消毒 3 麻醉中避免導(dǎo)管移動 4 嚴(yán)格無菌操作 5 疑有喉頭水腫者 局部用麻黃堿及激素 氣管內(nèi)麻醉 五 麻醉誘導(dǎo) 常用靜脈快速誘導(dǎo) 也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管 氣管內(nèi)麻醉 六 喉罩的應(yīng)用 現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用 一般短小手術(shù) 在沒有禁忌征的情況下都可以使用 七 全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小 阻力小 無重復(fù)吸入 4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C 但是嬰幼兒 體重 15kg 或年齡 3歲 常用小兒麻醉裝置 氣管內(nèi)麻醉 二 部位麻醉 在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下 小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進行手術(shù) 施行小兒部位阻滯時 均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機 氧氣及急救用品 腰麻 適用 5歲 一般情況良好 下腹部及下肢和會陰部手術(shù)當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時 應(yīng)及時用輔助藥 穿刺部位一般為L3 4或者L4 5 小兒的脊髓和蛛網(wǎng)膜終止部位均較成人低 部位麻醉 腰麻 特點 小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見 小兒循環(huán)功能良好 血管彈性好 有較大的代償能力 心率和血壓變化小 腰麻 麻醉藥用法 0 5 布比卡因 等比重 脊柱長度 0 03ml比如脊柱長度 c7 s5 是40cm的話 用40 0 03 1 2ml現(xiàn)在基本上也很少用了 硬膜外阻滯 由于大多都要基礎(chǔ)麻醉 不能測平面 現(xiàn)在已經(jīng)被其它麻醉方式替代 對嬰幼兒 3歲以內(nèi) 可直接行骶管阻滯 部位麻醉 臂叢阻滯小兒主要是腋路阻滯 由于患兒難以配合肌間溝法很少使用 常用1 利多卡因和0 25 布比卡因的混合液 手術(shù)時間較短時也可以單純用0 8 1 利多卡因 腋鞘容積 ml 年齡 2 4 部位麻醉 骶管麻醉 適于年長兒會陰部手術(shù) 學(xué)齡前期 嬰幼兒下腹部及下肢手術(shù) 新生兒骶管容積小 脊柱生理彎曲度小 硬膜外腔組織疏松 穿刺簡便且局麻藥容易擴散 能獲得較廣泛的阻滯范圍 骶管麻醉 穿刺方法 基本同成人 側(cè)臥位 于骶裂孔凹陷明顯處 三角區(qū) 5ml的注射器針尖針 或者用七號針尖 斜45度向頭端進針 當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶時有較明顯的突破感 向骶管推進2 3cm即可 進入骶腔后回吸無血液或腦積液即可注入藥液 如果有血 取消骶管麻醉 骶管麻醉 小兒骶管特點 小兒的骶管有很多并不是在正中 而是偏上或者下 穿刺時注意骨性標(biāo)志 有些先天性畸形的小兒 如無肛 脊膜膨出的 腹裂 膈疝骶管可能畸形 如果穿刺不順利 有明顯的血抽出 或者沒有明顯的落空感 放棄骶管麻醉 骶管麻醉 用藥量 最大劑量為利多10mg kg 布比2 5mg kg 濃度 新生兒0 5 1 3歲0 8 3 5歲0 8 1 為計算簡便 kg 0 8 1 ml 比如新生兒 用lido0 5 體重是5kg的話 用4 5m 骶管麻醉 布比1 2mg kg 濃度 10歲0 25 5 10歲 0 2 0 25 3 5歲 0 2 一般短小手術(shù) 小兒的包皮過長 疝氣 腸套疊 單純用lido就可以了 而尿道下裂 隱匿陰經(jīng) 時間超過一個小時的用lido和布比的混合液 術(shù)中輸液輸血 小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施 小兒體液分布 新生兒體液占體重的80 嬰兒占75 均比成人 55 60 為高 小兒全身體液中有50 為細(xì)胞外液 小兒水代謝比成人快 不能耐受脫水 而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失 必須及時補充 體液的日需要量 年齡體重 kg 日需要量 ml kg 2周 2月1 41202月 12月3 1010012月 2歲10 12 5902 4歲12 5 15804 8歲15 25708 12歲25 4060大于12歲大于4050 脫水程度的估計 體征脫水程度 占體重 皮膚張力低 口腔黏膜干燥5前囟凹陷 心動過速 少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20 手術(shù)中體液補充 液體的生理維持量術(shù)前禁食損失量 術(shù)前喪失量的50 第一個小時補充 第2 3小時內(nèi)各補充25 手術(shù)與麻醉丟失量 小兒液體的生理維持量 體重 kg 每小時液體需要量小于10Kg 410 20 Kg 2 20大于20Kg 40 小兒液體的生理維持量 簡便的計算方法 體重 10kg 4ml kg 10 20kg的 3ml kg 手術(shù)與麻醉丟失量 小手術(shù)2ml kg h 中手術(shù)4ml kg h 大手術(shù)6ml kg h 據(jù)血壓 尿量 中心靜脈壓等指標(biāo)增減術(shù)前已有血容量不足者 應(yīng)增加補液量 六 補液 溶液中至少含5 的葡萄糖以滿足高代謝的需要 糖需要量每日約為5g kg 小兒輸液安全范圍小 最好采用可調(diào)節(jié)輸液器 電解質(zhì)的補充 理論上維持量可以用等滲的電解質(zhì)對于已經(jīng)存在電解質(zhì) 酸堿紊亂參照血氣結(jié)果來確定 七 術(shù)中輸血 1 首先要估計血容量早產(chǎn)兒95ml kg新生兒85ml kg2歲以內(nèi)75ml kg三歲以上70ml kg 2 計算最大允許出血量估計血容量 病兒HCT 30 MABL 病兒HCT 對于3個月以內(nèi)的嬰幼兒 其血細(xì)胞比容應(yīng)保持在35 以上 怎樣對出血進行補充 1 出血量小于MABL用平衡液1 3或膠體1 12 出血量大于MABL用全血或RBC3 對估計有大出血應(yīng)手術(shù)開始即可輸血 必要的時候輸注新鮮冰凍血漿或者血小板 術(shù)后管理 最重要為呼吸系統(tǒng) 小兒麻醉蘇醒期是麻醉中的另一高危時期 特別易發(fā)生低氧 二氧化碳蓄積 呼吸道梗阻 通氣不足等 拔管 首先呼吸與循環(huán)穩(wěn)定 肌張力恢復(fù) 咳嗽反射恢復(fù)等 麻醉過淺拔管易引起喉痙攣 屏氣 呼吸道分泌增加等喉痙攣的處理通常用面罩加壓純氧通氣 如缺氧不能緩解 應(yīng)迅速氣管插管 待小兒完全清醒后拔管 術(shù)后管理