臨床藥學(xué)實(shí)踐.doc

臨床藥學(xué)實(shí)踐山東省千佛山醫(yī)院 李宏建 我國臨床藥學(xué)已走過三十年歷程，面對社會、公眾需求，醫(yī)院藥學(xué)已在進(jìn)行重新定位，醫(yī)院藥師也在自我調(diào)整，各級各類醫(yī)院的藥師們都在實(shí)踐中，我院藥師也在嘗試探索。本次講座圍繞臨床藥學(xué)主題，結(jié)合我們的實(shí)踐，主要就以下五個(gè)方面進(jìn)行討論，期望能同醫(yī)院藥學(xué)同行們交流，走出適合院情、地情、國情、并能為病人、公眾所認(rèn)可的“以服務(wù)病人為中心，以合理用藥為核心”醫(yī)院藥學(xué)工作的新領(lǐng)域。 一、認(rèn)識、定位和共識 (一) 統(tǒng)一認(rèn)識：通過來自患者、醫(yī)護(hù)、藥師和醫(yī)院管理者四方面的調(diào)研，得到對需求臨床藥學(xué)工作認(rèn)可的答案：患者需求藥師提供正確使用藥品的知識；醫(yī)（護(hù)）師需求對藥品選擇和應(yīng)用的藥學(xué)技術(shù)支持；管理者期待全面提高醫(yī)療質(zhì)量；藥師要求有所作為找到在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的位置。 (二) 達(dá)成共識：在醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作應(yīng)由全體藥師共同參與，面向患者和醫(yī)護(hù)人員，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，提供使用藥品全程的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥。 (三) 找準(zhǔn)定位：臨床藥學(xué)對應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)，由藥師面對患者、醫(yī)護(hù)需要，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。 1. 寬展服務(wù)內(nèi)容，把已開展的繼續(xù)下來，把需開展的進(jìn)行啟動。 2. 增加服務(wù)層面，面對患者、面對醫(yī)護(hù)、面對公眾和管理者。 3. 加大服務(wù)領(lǐng)域，從藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室走向病區(qū)、從門診調(diào)劑走向社區(qū) 4. 進(jìn)行院內(nèi)藥學(xué)學(xué)科建設(shè)調(diào)整，包括科室設(shè)置、人員、投入、梯隊(duì)建設(shè)。臨床藥學(xué)工作從基礎(chǔ)開始，由全體藥師參加 , 在各崗位有針對性的來提供，繼而按藥物治療學(xué)分類進(jìn)行某個(gè)系統(tǒng)專長藥師定向，而發(fā)展方向則要依據(jù)臨床醫(yī)療需求進(jìn)行臨床藥師培養(yǎng)，我們已在相關(guān)專業(yè)進(jìn)行了實(shí)踐。在運(yùn)行起步時(shí)，必須關(guān)注每一個(gè)環(huán)節(jié)對全程的影響，特別是處理好各接口點(diǎn)的協(xié)調(diào)。必須讓每一位藥師真正認(rèn)識個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的關(guān)系息息相關(guān)，沒有合作就不會成功，藥學(xué)團(tuán)隊(duì)的實(shí)力在臨床藥學(xué)的發(fā)展階段尤為重要。 二、知識和素質(zhì) “臨床藥學(xué)是面向病人，以病人利益為中心的實(shí)踐科學(xué)，特點(diǎn)在于它的臨床實(shí)踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價(jià)格便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起”。開展臨床藥學(xué)工作并可持續(xù)性發(fā)展必須有知識作后盾，鑒于目前藥師的實(shí)際情況，首先需要同步開始補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識、擴(kuò)展藥學(xué)知識和強(qiáng)化綜合素質(zhì)培訓(xùn)。 (一) 臨床醫(yī)學(xué)知識 1. 臨床醫(yī)學(xué)知識補(bǔ)充內(nèi)容：病理生理學(xué)，臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、治療學(xué)基礎(chǔ)，臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)術(shù)語，診治規(guī)范和循證醫(yī)學(xué)等，關(guān)鍵在學(xué)習(xí)了解的基礎(chǔ)上能正確地理解并能用于臨床藥學(xué)實(shí)踐的判斷。例如 : 學(xué)習(xí)了解常用生化檢驗(yàn)中血酯檢測數(shù)據(jù)和臨床意義 （1）血清總膽固醇(TC)： TC 是指血液中所有脂蛋白所含膽固醇之總和。各地區(qū)調(diào)查所得的參考值高低不一。參考值 : 5.7 為高脂血癥， 5.2-5.7 為臨界高值， 5.2 為合適水平 膽固醇和甘油三脂升高與動脈硬化有一定的關(guān)系，所以在防治冠心病時(shí)了解血酯的變化水平，有一定的實(shí)際意義。臨床意義，動脈粥樣硬化、腎病綜合征、肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、重癥糖尿病、老年性白內(nèi)障等血清膽固醇增高。惡性貧血、溶血性貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、急性感染，營養(yǎng)不良、肝硬化、肝壞死等血清膽固醇降低。 （2）血清甘油三酯(TG)：它是血酯的成分之一。在人體中甘油三酯處于動態(tài)平衡。血酯的含量可隨飲食的改變而改變，而且變動范圍很大。另外其含量隨年齡增長而上升，尤其是體重超過標(biāo)準(zhǔn)的中老年人往往偏高。中國血脂異常防治建議中認(rèn)為：正常 TG 1.7mmol/L 臨床意義，原發(fā)性繼發(fā)性高脂蛋白血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、脂肪肝等血清甘油三酯可升高。原發(fā)性脂蛋白缺乏癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝功能嚴(yán)重低下及吸收不良等血清甘油三脂可降低。 （3）低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)：低密度脂蛋白膽固醇約占血漿脂蛋白總量的 40 50% 。它的主要生理功能是轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)的膽固醇。將肝臟內(nèi)的膽固醇經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)到各個(gè)組織進(jìn)行利用。 LDL-C 增高時(shí)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂類危險(xiǎn)因素， 臨床意義： 臨床用于診斷高脂蛋白血癥，多見于動脈硬化，冠心病，腦血管疾病時(shí)升高。它的降低可見于家族性低脂蛋白血癥等，其原因是體內(nèi)合成載脂蛋白減少或不能合成載脂蛋白。在降脂干預(yù)中，首要目標(biāo)是降低 LDL-C 水平。對于冠心病患者的二級預(yù)防， LDL-C 2.60mmol/L 即應(yīng)同時(shí)開始治療性生活方式改變和降脂藥物治療，并積極糾正其他危險(xiǎn)因素。糖尿病是冠心病的等危癥，理想的 LDL-C 水平為 2.60mmol/L, 如高于此值也應(yīng)開始干預(yù)。所以不能僅看檢驗(yàn)數(shù)據(jù) , 必須與患者的疾病和癥狀結(jié)合做出判斷 . 這是藥師在參與臨床藥學(xué)工作中必須要注意的 , 面對是個(gè)體患者 , 不是檢驗(yàn)報(bào)告單數(shù)據(jù)和藥物說明書 . （4）高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：它在生理上起著將肝外組織的膽固醇運(yùn)送到肝臟的運(yùn)載工具的作用，從而使外周組織中衰老的細(xì)胞膜中的膽固醇轉(zhuǎn)移到肝臟代謝，并以膽汁形式排出體外，因而可以防止游離膽固醇在肝外組織細(xì)胞上的沉積。中國血脂異常防治建議中認(rèn)為： HDL-C 0.9mmol/L （ 35mg/dl ）為異常；臨床意義 : 高密度脂蛋白膽固醇對冠心病的臨床診斷是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。它的降低是臨床冠心病的危險(xiǎn)因子之一，并可能促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展。因此被稱為抗動脈粥樣硬化的保護(hù)因子。臨床上常同時(shí)測定高密度脂蛋白和血清總膽固醇，并根據(jù)它們的比值作為冠心病的信息指標(biāo)。 TG 水平增高和 HDL-C 降低為冠心病的獨(dú)立預(yù)測因素。 2. 臨床醫(yī)學(xué)知識補(bǔ)充形式：采用請進(jìn)來、走出去和自我選修方式進(jìn)行。聘請臨床專家就某一系統(tǒng)或某一單項(xiàng)培訓(xùn)，例如：心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或單病種骨質(zhì)疏松、糖尿病等，還可請檢驗(yàn)技師講授臨床檢驗(yàn)及常規(guī)特檢檢查指標(biāo)，這些為藥師在參加臨床工作和為患者咨詢服務(wù)中提供了技術(shù)支持。例如 : 在消化系統(tǒng)總論的基礎(chǔ)上，消化性潰瘍主講內(nèi)容涵蓋：定義、病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、臨床分類、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷指標(biāo)、鑒別診斷、治療原則和方法及進(jìn)展、藥物治療相關(guān)知識等。 走出去參加一切可利用的學(xué)習(xí)機(jī)會。面向全科藥師提供各學(xué)術(shù)團(tuán)體組織的醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，向臨床藥師更多的提供醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動的機(jī)會，有利于臨床一線的培訓(xùn)。特別注重所學(xué)知識的分享，采用外出學(xué)習(xí)后的科內(nèi)報(bào)告制，將學(xué)到的知識帶給全科藥師。 3. 自我選修，藥師的成才主要取決自我終生的學(xué)習(xí)和進(jìn)取，根據(jù)從事的工作，補(bǔ)充專業(yè)知識，同時(shí)補(bǔ)充跨學(xué)科知識，應(yīng)關(guān)注新發(fā)展，充分利用學(xué)術(shù)期刊、專業(yè)參考書和網(wǎng)站信息等（見附 1 5 ）。 (二) 藥學(xué)知識的更新也是藥師參與臨床藥學(xué)工作的學(xué)習(xí)重點(diǎn)之一，從事發(fā)藥和藥物咨詢的藥師及臨床藥師感受更為深刻，有一項(xiàng)調(diào)查，在臨床藥學(xué)實(shí)踐中有一基礎(chǔ)，入選參加臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地的學(xué)員中，超過半數(shù)的藥師認(rèn)為 “ 藥學(xué)知識不足 ” 。更新藥學(xué)知識著重在臨床藥動學(xué)和臨床藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物流行學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、新藥和新劑型等方面內(nèi)容，目的將藥理 - 藥動 - 藥效學(xué)結(jié)合用于臨床用藥的分析、了解鑒別同類藥物共性和特性、掌握藥物間相互作用，防范不良反應(yīng)的發(fā)生等，從而保證用藥合理性。 (三) 綜合素質(zhì)則是注重能力的培養(yǎng)，涉及自我定位的準(zhǔn)確、良好心態(tài)、交流溝通的技巧和團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)。 1. 在自我定位中要認(rèn)識到在醫(yī)院藥師崗位應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。要有良好心態(tài)，特別在面臨困難、和挫折時(shí)，提高心理承受力，具備迎接挑戰(zhàn)的勇氣。加強(qiáng)交流溝通，從面對藥品轉(zhuǎn)向面對人的過程，交流需要誠心和技巧。 2. 藥師與醫(yī)護(hù)的交流溝通：藥師要成為整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，需具備與醫(yī)師、護(hù)士及其它相關(guān)醫(yī)療工作者進(jìn)行溝通、交流的技巧與能力。要了解和理解各自的分工和職責(zé)不同，注意定位的準(zhǔn)確，防止錯(cuò)位、越位和不到位，進(jìn)行適宜的、有限度的干預(yù)臨床用藥。 3. 藥師與患者：面對面與患者在病床和發(fā)藥臺前，溝通、交流技巧和能力更為重要，要讓患者了解藥師，得到患者的信任，才可能把藥品應(yīng)用中的知識介紹給病人，使之了解藥物效應(yīng)和如何避免不良反應(yīng)，提高接受藥物治療積極性，達(dá)到最佳效果。把藥學(xué)知識告知的同時(shí)，要知曉并學(xué)會尊重病人或病人家屬的合法權(quán)益：生命健康權(quán)、平等醫(yī)療保健權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、人格權(quán)和請求權(quán)等。同時(shí)利用藥師的合法權(quán)益，學(xué)會保護(hù)好自己：藥師享有調(diào)配權(quán)、特殊干涉權(quán)、醫(yī)學(xué)研究權(quán)和人格尊嚴(yán)權(quán)等。 4. 藥師與藥師：要具備團(tuán)隊(duì)精神，懂得并學(xué)會為他人付出，無保留得將自己的收獲讓同行分享，同時(shí)虛心得求教他人，了解并利用借力，獲取外界的經(jīng)驗(yàn)，提高個(gè)人綜合素質(zhì)。 三、工作和要求 根據(jù)醫(yī)院藥學(xué)的工作，將全程的藥學(xué)服務(wù)定位于不同的群體，針對性的提供為患者的個(gè)體化用藥服務(wù)；為醫(yī)生、藥師、護(hù)士、管理者各需藥學(xué)服務(wù)；為公眾的群體化用藥教育。 (一) 患者的個(gè)體化用藥服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)內(nèi)容：遵照醫(yī)囑用藥、口服用藥的教育、劑型用藥的教育、特殊群體用藥指導(dǎo)、治療窗窄藥物的監(jiān)測等諸多方面。 1. 遵照醫(yī)囑用藥：處方用藥、自購自服用藥、停藥等指導(dǎo)。幫助病人全面理解治療方案，提高治療信心，指導(dǎo)病人服用藥物的依從性，正確使用藥品。 在我們的工作中常常碰到以下情況 , 對于老年和慢性病人通常會有常規(guī)服用的藥物，在因其他疾患就診時(shí)，取到的處方用藥需要一起同服和如何服用的問題？某些疾病治療應(yīng)如何停藥的問題？患者自購自服用藥的情況逐漸增多，如何保證安全問題等 。 例如：劉 X ，男性， 16 歲，癲癇病史，應(yīng)用卡馬西平控制發(fā)作顯效，維持劑量服用期間，突發(fā)驚厥，急診入院，血藥濃度監(jiān)測顯示 0 濃度，追尋原因瞞家人自行停用所致。 癲癇病人的治療需要較長的療程，但病人較難堅(jiān)持按時(shí)按量的用藥，多數(shù)情況是在家中治療出現(xiàn)自己減藥或停藥，導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。藥師應(yīng)特別關(guān)注取用此類藥品的患者及家人，不僅告知用藥的注意事項(xiàng)，同時(shí)一定提示遵醫(yī)囑用藥對治愈的重要性，根據(jù)所發(fā)藥物數(shù)量的維持時(shí)間，提示再次復(fù)診和取藥。 2. 口服用藥的教育：包括不同劑型中緩釋制劑、腸溶制劑、保護(hù)性膜衣劑、噴霧劑的正確應(yīng)用；多種藥物（中、西）聯(lián)合使用；與飲用食物的相互作用；服用的時(shí)間及特殊指導(dǎo)：體位、自配、保存等。例如對首次應(yīng)用噴霧的病人，要進(jìn)行專門教育，告訴病人噴霧時(shí)微微仰頭，張開嘴使氣霧劑噴嘴口與口腔保持垂直，把氣盡可能的呼出，在開始吸氣時(shí)按動氣霧劑的氣閥，同時(shí)緩慢并用力的深吸氣，然后閉緊嘴，屏氣 5-10 秒后，緩慢用鼻子呼氣。每噴之間間隔 2-3 分鐘，達(dá)到每次全部量。盡量減少藥液的吞咽進(jìn)入機(jī)體。全部結(jié)束本次用藥后，用半杯清水漱口。正確的指導(dǎo)可以達(dá)到有利于藥物進(jìn)入氣管，直達(dá)支氣管深部粘膜，迅速發(fā)揮藥效，防止吞咽藥液和藥液沉積在食管黏膜和口腔引起的不良作用 3. 對特殊群體用藥指導(dǎo)，主要面對老年者、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、嬰幼兒及器官移植患者 , 在調(diào)劑工作區(qū)可設(shè)專臺 , 有條件的醫(yī)院可設(shè)專人配發(fā)。對器官移植的患者從入院 - 院中 - 出院保持不間斷的聯(lián)系 , 建立每個(gè)人檢測數(shù)據(jù)和病情資料 , 同醫(yī)生一起保障移植后患者的生命和生活質(zhì)量。 例如：移植患者病人 xx ， 42 歲，于 2005 年行腎臟移植手術(shù)。術(shù)后服用環(huán)孢素等藥物， CsA 血藥濃度維持在 300ng/ml 以下。因肺部細(xì)菌感染，于 2006 年 9 月 21 日起 自行服用抗菌藥物克拉霉素緩釋片， 10 月 12 日 感覺不適，到我院就醫(yī)。經(jīng)查環(huán)孢素谷濃度 1191.47ng/ml 。大環(huán)內(nèi)酯類藥物為細(xì)胞色素 P450 酶抑制劑，能競爭性抑制 CsA 代謝，清除率下降，從而其血藥濃度及血清肌酐濃度升高，出現(xiàn)臨床癥狀。 另一例心臟移植病人服用環(huán)孢素期間，加服地爾硫卓 30mg ，每日 2 次后，在 CsA 用量不變的情況下， CsA 血藥濃度自 204.77ng/ml 提高至 312.83ng/ml 。 CsA 主要經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素 P450 酶系代謝，地爾硫卓為肝藥酶抑制劑，使 CsA 代謝減慢，從而在體內(nèi)蓄積。 4. “ 特別關(guān)注 ” 的藥物主要指：藥物有效血藥濃度范圍窄、藥物在體內(nèi)個(gè)體差異大，藥物間相互作用多，藥物劑量小毒性大，藥物的毒副作用表現(xiàn)與疾病本身的癥狀相似，某些需長期服用的藥物，采用特殊治療方案及藥物制劑有多規(guī)格、多劑型的品種等。需進(jìn)行監(jiān)測的品種不僅是得出數(shù)據(jù)，更重要的是追蹤患者，了解藥物治療的效果和病人的反應(yīng)，參與下一步藥療方案的制訂。藥師應(yīng)特別提示給與關(guān)注。 例如影響華法林抗凝作用的藥物 : 增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物有：抗菌藥物：紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、甲硝唑等，非甾體抗炎藥：阿司匹林、水楊酸鈉、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松等，其他如：奎尼丁、氯貝丁酯、利尿酸、 別嘌醇、苯碘達(dá)隆、西咪替丁、右旋甲狀腺、胰高血糖素等。降低華法林抗凝作用的藥物如：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、消膽胺、利福平、維生素 K 類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲米酮、皮質(zhì)激素等。不能與華法林合用的藥物如：鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素 B12 、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等，在審方和參與臨床治療方案中要避免合用 . (二) 對公眾主要以進(jìn)行群體化用藥服務(wù)教育為主 , 可以為患某種疾病的人群做專題的用藥教育講座 , 可為公眾進(jìn)行 ADR 普及教育和用藥基礎(chǔ)知識的教育。 1. 專題用藥講座：開展糖尿病人的用藥教育可涉及以下幾個(gè)方面，疾病的基本知識、治療方法和自我監(jiān)測，藥師在特別關(guān)注藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)指導(dǎo)患者的運(yùn)動和飲食，了解自我監(jiān)測除血糖、血壓、還有肢體特別是足部的護(hù)理。宣傳不同的藥品服用時(shí)間影響藥物療效，將餐前、餐時(shí)和餐后服用的知識教給病人正確掌握。 餐前服用，大多數(shù)降糖藥在餐前 20-30 分，目的是與餐后血糖升高的時(shí)間同步，使降糖藥發(fā)揮最大療效。促胰島素分泌劑瑞格列奈（諾和龍）也應(yīng)在餐前 0-30 分鐘給藥。 餐中用藥： - 糖苷酶抑制劑阿卡波糖，對小腸壁細(xì)胞刷狀緣的 - 葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用，從而延緩了腸道內(nèi)多糖、寡糖或雙糖的降解，使來自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度變緩，降低餐后血糖，因此，應(yīng)就餐時(shí)服用。那格列奈吸收快，可餐時(shí)服用，用餐結(jié)束后葡萄糖被吸收到血液時(shí)正是藥物發(fā)揮作用的時(shí)間。 為了減輕藥物對胃腸的刺激，凡是不受進(jìn)食影響療效的藥物和胃腸反應(yīng)大藥物均可餐后服用，如噻唑烷二酮衍生物羅格列酮，二甲雙胍（腸溶片餐前）等。 2. 藥物不良反應(yīng)知識普及教育是讓公眾正確認(rèn)識和防范藥品不良反應(yīng) , 需要醫(yī)藥工作者宣傳和幫助，公眾才有可能了解藥品不良反應(yīng)的含義、發(fā)生原因、發(fā)生概率、防范措施和報(bào)告制度，避免恐懼感的同時(shí)增加自我防范，使患者從被動的藥物治療者成為主動的藥物治療合作者，藥師應(yīng)將不良反應(yīng)發(fā)生率高，相互作用多的藥品向患者做重點(diǎn)交代，將可通過適當(dāng)方式避免的或可耐受的向患者說明，爭取最大程度的安全用藥。使更多的公眾從用藥的認(rèn)識誤區(qū)和常犯誤區(qū)中走出來 . 能更好的保護(hù)自己 . 正確認(rèn)識藥物，克服用藥盲目性，特別是走出心理誤區(qū)、認(rèn)識誤區(qū)和應(yīng)用誤區(qū)等。 3. 承擔(dān)用藥風(fēng)險(xiǎn)。藥物是一把雙刃劍，應(yīng)用得當(dāng)可治病救人，應(yīng)用不當(dāng)可致命害人，要提高公民的自我防范和判斷的能力，特別是自我選購藥品和跟隨廣告藥物潮，和輕信所謂秘方偏方等存在的潛在危害。例如所謂治療糖尿病的“中藥秘方”中到加入一種或幾種化學(xué)藥 , 更有甚至將其加入膠囊殼中 , 逃避檢驗(yàn) , 患者服用可造成極大危害。 (三) 對醫(yī)、護(hù)、管、藥的特需用藥服務(wù) 1. 為醫(yī)護(hù)提供的是跨學(xué)科的交流，如何在了解臨床醫(yī)療和患者疾病的基礎(chǔ)上，關(guān)注涉及安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥的每一個(gè)環(huán)節(jié) , 藥師重點(diǎn)應(yīng)在 : 藥動學(xué)和藥效學(xué)結(jié)合 , 鑒別選擇藥品 , 相互作用和不良反應(yīng) , 靜脈用藥配置和輸注 , 用藥原則和規(guī)范等方面進(jìn)行 . 關(guān)注病人已用藥物判斷與評估：藥物治療指征和選用藥物劑量及用藥方法適用性與安全性，已用藥物治療效果判斷，有無發(fā)生不良反應(yīng)及是否與藥物相關(guān)，藥物相互作用的潛在影響，提出治療中注意點(diǎn)，以預(yù)防與減少不良事件發(fā)生，以及臨床治療中鑒別選藥 例如：抗糖尿病藥物二甲雙胍藥代動力學(xué)顯示藥物屬陽離子型，蛋白結(jié)合率低，基本經(jīng)腎排泄等特征，所以除受個(gè)體腎功能影響外，特別容易與其它藥物發(fā)生相互作用，藥物間競爭排泄，導(dǎo)致二甲雙胍血藥與 AUC 變化，影響臨床治療效果甚至發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 正在服用二甲雙胍的患者如需應(yīng)用 x 線造影劑，應(yīng)停用二甲雙胍數(shù)后行造影，以防引起急性腎衰、乳酸酸中毒，再次應(yīng)用需要待造影劑代謝后開始。 由于二甲雙胍的特性，藥物相互作用較多，在臨床跨專業(yè)選擇聯(lián)合用藥時(shí)，了解可增加二甲雙胍血藥濃度的藥品如：西米替丁、頭孢力新、等?？梢l(fā)血糖不穩(wěn)定（增高或降低）的藥品：喹諾酮類尤以加替沙星為顯著等，可避免和防范不良反應(yīng)。 再如：骨、前列腺、腦脊液和胰腺等組織的抗菌藥物的選用時(shí)，應(yīng)考慮利用藥物特性和藥動學(xué)的特點(diǎn)，選擇易到達(dá)這些組織的藥物，針對性的選用，在參加臨床工作時(shí)將相關(guān)資料提供給醫(yī)生及在處方評價(jià)時(shí)作為依據(jù)。 2. 為醫(yī)院管理者提供落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章在本醫(yī)院貫徹實(shí)施的建議，例如：參與制訂醫(yī)院 “ 首營藥品篩查制度 ” ，制訂醫(yī)院各類藥品分級使用管理和用藥指導(dǎo)原則及規(guī)范，建立醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，并能進(jìn)行動態(tài)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)的解決提供技術(shù)性服務(wù)。 3. 為藥學(xué)同行提供個(gè)人專長的知識和技能，提供工作“接口”的便利條件，使藥學(xué)全程的工作融合在同一轉(zhuǎn)盤上，如同“多米諾骨牌”有機(jī)的連接，推動向前，方可形成壯觀的前景。 四、內(nèi)容和方式 (一) 臨床藥學(xué)可采用各種形式展開，在藥房的發(fā)藥窗口、在專設(shè)藥學(xué)咨詢處、在病人的床前可對病人個(gè)體的用藥進(jìn)行方案設(shè)計(jì)。在各媒體和科普刊物利用廣泛的覆蓋面，進(jìn)行適合公眾的用藥教育。利用社區(qū)和醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行面對特殊人群的知識講座。采用宣傳冊、專欄、卡片等靈活易更新的方式及時(shí)報(bào)告合理用藥相關(guān)事宜。例如：突發(fā)性疾病預(yù)防、治療藥物知識科普介紹，常見疾病預(yù)防及藥物治療知識。但目前和今后最關(guān)鍵的是臨床藥師的培養(yǎng)和職能作用的發(fā)揮，這是臨床藥學(xué)工作的核心。 (二) 在院內(nèi)主要可在門診和住院兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行，門診從發(fā)藥交待做起，向?qū)I(yè)藥物咨詢發(fā)展，繼而能設(shè)立藥學(xué)專家的藥物咨詢門診，國內(nèi)已有藥師走到了開設(shè)藥師門診，這是臨床藥學(xué)發(fā)展的方向之一。 住院系統(tǒng)則必需由臨床藥師走到臨床一線，在床前面對每一個(gè)需要監(jiān)護(hù)的個(gè)體，參與患者診療的全過程。特需的病者例如器官移植病人、介入或手術(shù)治療病人、癲癇病人、糖尿病病人等需終生服用藥物者，進(jìn)行院前 - 院中 - 院后的全程追蹤服務(wù)。醫(yī)院藥師只有具備實(shí)力，能面對患者進(jìn)行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥承擔(dān)藥師的責(zé)任，才有 “ 為 ” 才有 “ 位 ” 。 (三) 基礎(chǔ)用藥交代主要在病人獲取藥物時(shí)，一般是單一藥物或單處方藥物，藥師可依據(jù)醫(yī)師的診斷，結(jié)合藥品說明書為主進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使病人能正確理解藥物應(yīng)在適宜時(shí)間、適宜的方式、適宜的劑量，尊醫(yī)囑正確的用藥和停藥。藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的提供無高低貴*之分，面對被服務(wù)者而言，需求的就是需要，面對藥師而言，提供就是職責(zé)。就其服務(wù)的個(gè)體和內(nèi)容則有程度和深度的較大差異，藥師需要從簡單起步，向精通發(fā)展。藥物咨詢門診及住院患者全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，不僅個(gè)體藥師要具備基本的專業(yè)素質(zhì)和水平外，還需要群體的互補(bǔ)，借助各?？扑帋煹奶亻L，藥劑師共同搭建平臺更具實(shí)力。 (四) 實(shí)踐中必需借助可獲取的資料給予理論支持，包含合理用藥網(wǎng)絡(luò)信息資料、權(quán)威工具書等，根據(jù)臨床不同專業(yè)可學(xué)習(xí) “ 指南 ” 和 “ 指南 ” 詮釋，特別注意結(jié)合臨床患者的實(shí)際，在實(shí)踐中應(yīng)用而非純理論的探討。 例如：腦膜炎患者的臨床選藥，除考慮在正常情況下易透過血腦屏障的藥物有哪些？還應(yīng)知道腦膜炎癥時(shí)病理生理的變化，易透過且可達(dá)有效濃度的藥物有哪些？結(jié)合臨床診斷和病情可供選者的藥物范圍增加，有利于治療的成功。并能解釋臨床出現(xiàn)藥物療效呈現(xiàn)變化的原因，例如：前期治療有效，基本控制炎癥后療效不顯著，提供選擇調(diào)整藥物的依據(jù)。再如，做心血管系統(tǒng)的臨床藥師和涉及心血管系統(tǒng)臨床用藥的咨詢中，應(yīng)了解最新的標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，通過學(xué)習(xí)臨床 “ 指南 ” 如：中國高血壓防治指南、中國成人血脂異常防治指南、急性心肌梗死診斷和治療指南、不穩(wěn)定心絞痛治療指南、急性心力衰竭診斷及治療指南、美國國家膽固醇教育計(jì)劃等，和醫(yī)生同步的獲取信息和資料，知曉規(guī)范才會分析判斷用藥不規(guī)范的方案和行為，提出藥師的建議。 (五) 全程工作中需注意：各環(huán)節(jié)做好細(xì)節(jié)，差錯(cuò)防范，使發(fā)生率降至最低正確解讀醫(yī)生處方和醫(yī)囑，并能以簡明易懂的語言和患者交代，知識對應(yīng)的和醫(yī)護(hù)交流。對處理聯(lián)合用藥、中西藥并用、特殊劑型、監(jiān)測結(jié)果有疑問等情況，則選擇運(yùn)用積累的知識和經(jīng)驗(yàn)或借助權(quán)威公認(rèn)資料或與醫(yī)生交流討論等進(jìn)行綜合分析給予解答和建議。 (六) 臨床藥學(xué)可根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際情況，逐項(xiàng)開展藥物咨詢、處方評價(jià)及干預(yù)，不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告、藥學(xué)知識講座、編纂醫(yī)院藥品目錄和處方集、出刊藥物信息，參與藥品新品種篩查、藥品分級管理使用、抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、參與查房，病例討論和搶救 , 血藥濃度監(jiān)測和分析，進(jìn)行藥物利用研究，臨床藥學(xué)教學(xué)和科研等。 隨著臨床藥師的培養(yǎng)和臨床藥師制的逐步建立，藥師參與臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和設(shè)立藥學(xué)門診已有開拓者，能否在各級醫(yī)院廣泛開展，形成醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的核心工作，重要因素是臨床藥師承擔(dān)處理和解決問題能力。 五、臨床藥師的培養(yǎng) (一) 臨床藥師的現(xiàn)狀：目前人員仍處于培養(yǎng)階段，由于諸多原因如高等藥學(xué)教育沒有臨床藥學(xué)專業(yè)教育，沒有臨床藥師培養(yǎng)體系，畢業(yè)藥學(xué)生不具備到臨床的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)，加之醫(yī)院藥師長期的工作定位、模式、理念和思維的偏向以及大環(huán)境和政策影響等，形成臨床藥學(xué)工作開展不普遍，走下去到病房的少，堅(jiān)持下來的更少，不愿意或沒有勇氣進(jìn)入臨床從事臨床藥師工作，是臨床藥學(xué)人才缺乏的重要原因。藥師不僅缺少醫(yī)學(xué)知識，缺少與患者和醫(yī)護(hù)交流溝通的能力，同時(shí)也缺少結(jié)合臨床實(shí)踐，提供藥學(xué)服務(wù)的知識和能力，僅限于書本知識在實(shí)踐中照本宣讀一事無成，所以目前工作也處在學(xué)習(xí)和探索階段。 (二) 臨床藥師的工作定位在臨床一線，在病人的床前。臨床藥師的工作是臨床藥學(xué)工作的一個(gè)組成部分。但從事臨床藥學(xué)工作的藥師不一定是臨床藥師。臨床藥師的工作重點(diǎn)：直接面對病人參與臨床用藥工作，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防實(shí)際存在的和潛在的用藥問題，參與藥物治療方案的制定并監(jiān)察治療方案執(zhí)行情況、審核用藥醫(yī)囑，觀察藥物動力學(xué)和藥效結(jié)果，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，關(guān)注藥品質(zhì)量、相互作用和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，結(jié)合臨床工作開展藥物利用研究、藥物信息服務(wù)、和教學(xué)科研，與臨床醫(yī)護(hù)成為伙伴，成為治療組的一員。 (三) 建立臨床藥師制： 2002 年 1 月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中提出“逐步建立臨床藥師制”，各級各類醫(yī)院已開始進(jìn)行在職藥師不同途徑的培養(yǎng)和工作的探索，醫(yī)藥院校也在進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的招生和培養(yǎng)。 2005 年 11 月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知， 2006 年 2 月，臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作會議正式啟動臨床藥師培訓(xùn)基地試點(diǎn)工作。首批 19 家醫(yī)院開始進(jìn)行全國范圍的面向在職藥師的招生和培養(yǎng)。 2006 年 7 月已啟動第二批基地申報(bào)。 (四) 山東省千佛山醫(yī)院與山東大學(xué)藥學(xué)院和山東省立醫(yī)院與山東大學(xué)藥學(xué)院共同聯(lián)合分別成為全國第一批試點(diǎn)基地之一。 1. 明確培訓(xùn)基地試點(diǎn)工作的目的：在于探索在職臨床藥師培訓(xùn)模式，對臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)起到示范和引導(dǎo)作用，促進(jìn)臨床藥師制度的建立與完善，切實(shí)加強(qiáng)臨床藥師實(shí)際工作能力培養(yǎng)，為臨床藥師的后續(xù)培養(yǎng)打造師資隊(duì)伍，探索適合我國國情的臨床藥師培訓(xùn)模式。 2. 明確培訓(xùn)基地試點(diǎn)目標(biāo)：建設(shè)一批臨床藥師培訓(xùn)基地，培養(yǎng)一批具有獨(dú)立工作能力的臨床藥師，形成臨床藥師培養(yǎng)工作的師資隊(duì)伍和管理隊(duì)伍，參與制定培訓(xùn)工作指導(dǎo)意見；提出培訓(xùn)大綱等目標(biāo)。 3. 按照業(yè)務(wù)培養(yǎng)目標(biāo)對學(xué)員進(jìn)行：在相關(guān)專業(yè)范疇內(nèi)能對 5 種以上疾病、 6 種藥品內(nèi)進(jìn)行最佳鑒別選擇用藥，具有發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防用藥問題的能力 , 掌握與患者、醫(yī)務(wù)人員溝通的技能。并能陳述臨床選用藥物的理由和正確記錄。具有初步的臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與評價(jià)的能力。能閱讀和分析本人參與的臨床用藥專業(yè)的病歷。具有對本專業(yè)主要疾病的相關(guān)臨床檢驗(yàn)和心電圖、 B 超、 X 光片等影像學(xué)文件、報(bào)告的初步閱讀與分析和應(yīng)用能力。掌握本專業(yè) 50 種以上常用藥品的藥理作用、適應(yīng)證、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和藥化、藥效關(guān)系等相關(guān)知識與數(shù)據(jù)內(nèi)容，并能應(yīng)用于臨床藥物治療，掌握與提供藥物信息咨詢和宣傳合理用藥知識的能力。具有對患者進(jìn)行臨床用藥教育的能力的培訓(xùn)。 4. 為達(dá)到目標(biāo)和要求，我們建立了領(lǐng)導(dǎo)和管理機(jī)構(gòu)，制訂各項(xiàng)管理制度，組建了醫(yī)藥學(xué)結(jié)合的師資帶教專業(yè)組，確定了培訓(xùn)專業(yè)的計(jì)劃，探索了臨床教學(xué)藥歷的設(shè)計(jì)和應(yīng)用，歷時(shí) 8 個(gè)月的實(shí)踐中，臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員在臨床一線參與藥物治療工作，對本?？畦b別用藥、藥物治療方案設(shè)計(jì)與評價(jià)、常用藥物的相關(guān)知識與數(shù)據(jù)，用于臨床藥物治療及在藥物信息咨詢和對患者用藥教育能力等方面有了長足的進(jìn)步，在不斷總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和提出待改進(jìn)方面，進(jìn)行了探索。已初步驗(yàn)證是有價(jià)值的探索模式。 (五) 參加培訓(xùn)試點(diǎn)工作的體會 1. 突出的特