缺血性結腸炎.ppt

缺血性結腸炎 1 2 4 2020 64歲 女性 因大便習慣改變3年于門診行結腸鏡檢查 該患者既往有2型糖尿病史20余年 高血壓病史15年 行結腸鏡檢查未見明顯異常 4h后患者出現下腹陣發(fā)性絞痛 2 3h內解鮮If L便3 4次 伴惡心 嘔吐 腹脹 低熱 25h后復查結腸鏡見降結腸黏膜充血水腫 出血斑塊 黏膜糜爛 病變腸段與止常腸管之間分界清楚 無腸腔狹窄 診斷為缺血性結腸炎 遂收治人院 人院后查體 體溫37 4C 無貧血貌 腹軟 左下腹壓痛 無反跳痛 未捫及腹部包塊 腸鳴音活躍約8 12次 分 入院后查自身抗體 免疫全套均陰性 經內科治療10d后患者痊愈出院 2 2 4 2020 圖3結腸鏡見降結腸黏膜充血水腫 出血斑塊 黏膜糜爛 病變腸段與正常腸管之間分界清楚 尢腸腔狹窄 診斷為缺血性結腸炎 3 2 4 2020 缺血性結腸炎 ischemiccolitis IC 是由于腸壁血液灌注不良或回流受阻所致結腸缺血性疾病 臨床主要表現為腹痛 便血及腹瀉 嚴重者可出現腸壞死 穿孔 腹膜炎及感染中毒性休克等 病死率較高 早期不易鑒別 極易誤診 近年來國外報道較多 但國內報道尚少 是下消化道出血的常見原因之一 早期確診較為困難 4 2 4 2020 1 病因和發(fā)病機制 IC的發(fā)病機制中供血不足是病變的基礎 炎癥反應是其繼發(fā)性改變 主要原因 1 動脈狹窄或梗死 高血壓病 糖尿病和高脂血癥等是引起結腸缺血最常見原因 病變位于腸系膜動脈開口部位最為嚴重 另外 粥樣硬化斑塊脫落形成栓子是另一常見原因 5 2 4 2020 1 病因和發(fā)病機制 2 正常血流量減低 如心肌梗死 充血性心力衰竭 心肌病 休克 大出血 嚴重脫水等引起心臟排血量減少 外周血管灌注不良時導致缺血 6 2 4 2020 1 病因和發(fā)病機制 3 腸管因素 當出現腸梗阻 腸粘連 腸系膜扭轉及長期頑固性便秘或腸易激綜合征便秘型 灌腸時 導致腸腔內壓力增高 腸壁血流量降低 發(fā)生腸缺血 7 2 4 2020 4 靜脈阻塞 腸道的靜脈回流交通支較多 故一般的阻塞不會引起缺血 缺氧 只有當門靜脈或其分支發(fā)生阻塞時 才會引起靜脈回流障礙 女性長期服用避孕藥時由于避孕藥導致激素水平變化 從而使血液黏稠度增加所致 1 病因和發(fā)病機制 8 2 4 2020 5 某些疾病 如類風濕性關節(jié)炎 系統性紅斑狼瘡 過敏性紫癜等引起小血管炎癥 波及腸道小動脈時 可導致所供應的腸壁出現缺血 除上述原因外 腹部手術 如左側結腸癌切除術及腹主動脈瘤切除術時 損傷或結扎腸系膜下動脈可以導致腸缺血 約15 患者沒有明確原因 可能與腸道血流調節(jié)機制復雜有關 1 病因和發(fā)病機制 9 2 4 2020 本病的發(fā)病機制較復雜 當各種因素引起腸道缺血 缺氧時 腸黏膜層及黏膜下層首先出現損傷 若缺血持續(xù) 則損傷向肌層及漿膜層方向發(fā)展 引起腸壁全層壞死 黏膜壞死使其防御能力降低 致病菌可侵入腸壁形成炎癥 嚴重時可進入腹腔或血液導致腹膜炎及敗血癥 此外 腸道缺血時可使花生四烯酸 血管活性肽等炎性介質釋放增多 從而加重炎癥的發(fā)生 形成惡性循環(huán) 最后病人出現有效循環(huán)血量不足 代謝性酸中毒 中毒性休克及多器官功能衰竭 嚴重者危及生命 1 病因和發(fā)病機制 10 2 4 2020 1 病因和發(fā)病機制 IC可發(fā)生在結腸的任何腸段 但多見于左半結腸 約占80 其中脾曲為最好發(fā)部位 其他依次為乙狀結腸 降結腸 橫結腸和升結腸 這些部位多為兩支動脈末梢供血區(qū)域的交界處 容易發(fā)生供血不全 左半結腸的血供主要來自腸系膜下動脈 其分支的聯絡線長 吻合支少 故血供相對較差而易致發(fā)病 右半結腸或全結腸受累時往往是致命的 而直腸為腸系膜下 直腸動脈雙重血供 吻合支豐富 不易發(fā)生缺血 11 2 4 2020 腸鏡是診斷缺血性腸炎的金標準 然而 結腸鏡檢查本身也可誘發(fā)缺血性腸炎 盡管非常罕見 自1990年weeldon等首先報道以來 國外已有7篇 共ll例報道 國內南京鼓樓醫(yī)院也于2009年4月報道了3例病例 2010年成都市第三人民醫(yī)院報道了4例 2013年解放軍285醫(yī)院報道3例 12 2 4 2020 檢索國外文獻報道發(fā)現 此6例患者均為女性 年齡34 8l歲 平均 51 04 15 3 歲 有結締組織疾病者3例 引 其中2例為系統性紅斑狼瘡 1例為混合性結締組織病 有高血壓病者1例 無特殊疾病史者2例 鼓樓予以報道的3例患者 亦均為女性 年齡35 64歲 平均 52 3歲 21 6 歲 1例有高血壓和2型糖尿病史 余2例無特殊疾病史 國外文獻提及結腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結腸炎多發(fā)生于結締組織疾病患者 但在鼓樓醫(yī)院報道的3例患者中 經檢查未發(fā)現患者有結締組織疾病 且其中2例既往無特殊疾病史 這就給醫(yī)生在結腸鏡檢查前預測缺血性結腸炎發(fā)生的風險帶來了難度 另外 國外文獻和鼓樓醫(yī)院這3例患者的臨床資料均提示 缺血性結腸炎多發(fā)生在結腸鏡檢查后24h內 以數小時之內最常見 如患者在結腸鏡檢查后2 3d出現缺血性結腸炎 則可能與結腸鏡檢查關系不大 13 2 4 2020 結腸鏡檢杏后并發(fā)缺血性結腸炎的機制目前尚不十分清楚 考慮可能與下列因素有關 1 由于存在高血壓病 糖尿病 高脂血癥 冠心病以及結締組織病等疾病 這些疾病可以損傷腸道小血管引起血管狹窄和腸壁相對供血不足 2 檢查前快速腸道準備導致血容量減少 造成腸道血供減少 3 結腸鏡檢查時鏡身對結腸壁的機械作用導致黏膜血流減少 并且由于過度注氣 腸道壓力升高 或對結腸過分的牽拉致使腸道血管扭轉 腸道血流進一步減少 間時腸靜脈同流受阻 進一步加重腸缺血 4 腸管痙攣 檢查過程中患者精神過度緊張 使腸管過快蠕動 同時腸壁肌肉痙攣使血管收縮 致腸缺血 5 結腸鏡操檢查時間過長 導致腸黏膜長時間缺血缺氧 以及恢復腸道血流后腸黏膜缺血再灌注 加重腸黏膜損傷 國外文獻報道的6例患者中 2例為內鏡下結腸息肉摘除術 鼓樓醫(yī)院的報道中有2例行結腸鏡下息肉摘除術 提示內鏡下結腸息肉摘除術更易并發(fā)缺血性結腸炎 原因可能在于增加了患者的結腸鏡操作時間 從而加重了腸黏膜損傷而導致缺血性結腸炎的發(fā)生 筆者認為結腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結腸炎是上述一種或多種因素共同作用的結果 14 2 4 2020 結腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結腸炎雖然罕見 但如果不及時發(fā)現和處理 會導致嚴重的后果 所以為避免缺血性結腸炎的發(fā)生 可有以下預防措施 檢查過程中少注氣 如注氣過多要及時抽氣 以減輕腸壁壓力 盡快恢復腸壁血流 操作時動作應輕柔 保持彎曲鈕的自由度 鉤拉時保持鏡身的適當力度 如力度過大 應及時調整旋鈕 防止腸壁血運的機械性中斷致腸黏膜缺血 盡量縮短檢查時間 遇難檢查者及時請上級醫(yī)師處理 對緊張焦慮患者可在靜脈麻醉下檢查 以減少腸壁激惹引起的腸肌痙攣 并能保持腸壁的穩(wěn)態(tài)血運 退鏡時盡量抽吸腸內氣體 15 2 4 2020 腸道準備時注意補充血容量 如患者不能經口服用 可采取靜脈補充 嚴格內鏡洗消制度 定期檢測清洗效果 腸鏡消毒后反復用清水沖洗外鏡身 吸引管道 送氣送水管道 清水清洗不少于5分鐘 以減少鏡身及管道內戊二醛的殘留 特別是對有高血壓病 冠心病 糖尿病 高脂血癥或結締組織疾病的患者 更應如此 如患者結腸鏡檢查后24h內出現腹痛 便血等癥狀 需考慮缺血性結腸炎發(fā)生的可能 腸鏡檢查發(fā)現黏膜充血 糜爛 淺表性潰瘍 病變腸段和正常腸段境界清晰可明確診斷 16 2 4 2020 邊緣動脈示意圖 左結腸動脈 乙狀結腸動脈 結腸血供 回結腸動脈 右結腸動脈 中結腸動脈 左結腸動脈和乙狀結腸動脈 17 2 4 2020 臨床主要表現為腹痛 便血和腹瀉三聯征 腹痛一般多為突發(fā)性 呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛 部位多在左側腹部及臍周 老年人反應性較差 腹痛癥狀有時不明顯 而僅以腹瀉表現為主 此時容易發(fā)生漏診 須提高警惕 腹痛后多繼發(fā)便血 但出血量一般不多 由于大量腸液滲出 腸蠕動過快及腸黏膜壞死等因素導致腹瀉 部分病人可出現里急后重 也可出現發(fā)熱 惡心 嘔吐 腹脹等 2 臨床表現 18 2 4 2020 本病于l963年Boley最早提出 1966年根據其嚴重程度將其分為三型 1 一過性型 急性型 2 狹窄型 慢性型 3 壞疽型以后Marston又重新將其分為2型 即壞疽型和非壞疽型 2 臨床表現 19 2 4 2020 1 一過性型 急性型 通常只累及黏膜和黏膜下層 此型最多見 癥狀較輕 數日內消失 2周內可恢復 一般不復發(fā) 20 2 4 2020 2 狹窄型 慢性型 是因結腸壁顯著水腫 增厚 僵硬導致管腔狹窄 特點為反復發(fā)作的腹痛 便秘 腹瀉 便血等 腸狹窄嚴重時可發(fā)生腸梗阻 本型通常癥狀不典型 亦可反復發(fā)作 21 2 4 2020 3 壞疽型 常因結腸動脈主干血運障礙而導致結腸大塊壞死 潰瘍深達肌層及漿膜層 此型最少見 多為老年人 突發(fā)左下腹或左季肋部劇痛呈絞痛性 繼而便血 腹瀉 腹痛迅速擴展至全腹 有腹膜炎體征 常伴有腸道感染 早期出現休克 繼而多臟器功能衰竭 預后差 22 2 4 2020 主要體征為左下腹壓痛 直腸指檢帶血 嚴重時如腸壞疽 穿孔 可有肌緊張 反跳痛 病變腸段擴張時可出現腹部膨隆 多不對稱 腸鳴音可亢進 減弱 甚至消失 有較多腹水時 移動性濁音可為陽性 2 臨床表現 23 2 4 2020 3 診斷 結腸鏡檢查對本病具有確診價值 可確定病變部位 范圍 發(fā)展階段及預后 內鏡下的共同特點為粘膜充血 糜爛 脆性增加 病灶與正常黏膜或腸段分界多較分明 而在疾病不同時期或病情嚴重程度的不同 鏡下表現則各有特點 病變黏膜表現為不同程度的充血水腫 充血水腫嚴重可使黏膜呈暗紅色 結節(jié)狀 甚至呈 瘤樣隆起 也稱 假瘤征 有時表現為節(jié)段性暗紫色淤血現象 腸管內可見血性液體潴留 輕型缺血性結腸炎可僅見黏膜局部較密集或集蔟狀小出血斑點及紫紅色淤血斑點 24 2 4 2020 內鏡下表現 假瘤征 25 2 4 2020 在黏膜充血 糜爛的基礎上 黏膜壞死脫落出現較多淺潰瘍 表面多有薄苔 若病變侵及小血管尚可引起嚴重的出血 多伴隨著病變的進展而產生 內鏡下表現 26 2 4 2020 腸壁纖維增生明顯 結腸皺襞正常結構被破壞 常見于腸壁慢性缺血患者或反復發(fā)作者 腸黏膜不斷重復損傷與修復的過程 結腸皺襞結構完全消失 腸腔向心性狹窄 結腸鏡下須注意與潰瘍性結腸炎 結腸克羅恩氏病 結腸癌 結腸感染性炎癥鑒別 內鏡下表現 27 2 4 2020 活體組織病理檢查主要特征非特異性炎癥 急性期表現為炎性細胞浸潤 粘膜及粘膜下水腫 粘膜表層上皮變性 壞死脫落形成糜爛或淺表潰瘍 小血管內纖維素樣血栓形成 腺體退行性變 腺管破壞 杯狀細胞減少及灶狀出血 慢性期潰瘍趨于愈合 可見肉芽組織形成 粘膜下層有含鐵血黃素細胞對診斷有意義 3 診斷 28 2 4 2020 IC時結腸鋇劑造影主要表現有特征性的 指印征 腸黏膜紊亂 不規(guī)則 皺襞增厚 明顯者出現 假瘤征 管腔狹窄 管壁僵硬 腸管痙攣及有潰瘍時 管壁可見鋸齒狀改變或龕影 選擇性血管造影檢查對診斷幫助不大 CT三維成像或磁共振血管成像等檢查也可提供影像學依據 有報道大腸鏡聯合CT檢查可發(fā)現95 的病例 OutcomeofPatientsWithIschemicColitis ReviewofFifty ThreeCases Diseaseofcolon47 180 184 3 診斷 29 2 4 2020 thumbprinting 30 2 4 2020 CTshowingleftsidedcolonicthickening 31 2 4 2020 IC診斷的關鍵在于對本病的高度警惕性 尤其是對老年病人 有上述基礎疾病而突發(fā)腹痛和便血 應想到本病的可能 從而進行相應的檢查 如果病變部位在左半結腸而不累及直腸 糞便或活組織細菌培養(yǎng)陰性 具有特征性的x線征像及內鏡表現如指壓痕 縱行潰瘍 管腔狹窄 活檢組織見到含鐵血黃素細胞 并排除了急性腸道感染 炎癥性腸病 藥物性結腸炎 腫瘤等即可診斷 3 診斷 32 2 4 2020 4 治療與預后 早期診斷是治療關鍵 一旦確診 早期應用血管擴張劑對IC治療意義重大 這是因為血管擴張劑能有效改善微循環(huán) 隨著血管再通和側支循環(huán)的建立 腸黏膜迅速修復 從而有效控制癥狀 常用藥物為罌粟堿 罌粟堿屬阿片中異喹啉類生物堿 為一種短效 非特異性平滑肌松弛劑 由于直接作用于血管平滑肌而使血管擴張 改善血流 經腸系膜動脈灌注后可致血流量增加 33 2 4 2020 聯合應用溶栓劑和血管擴張藥是內科治療的主要方法 溶栓劑有鏈激酶激活因子復合物 APsAC 尿激酶 鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等 中藥丹參具有擴張血管 抑制血小板聚集 降低血漿粘度 加速紅細胞流速的作用 從而有利于改善微循環(huán)和預防血栓的形成 嚴重急性期患者 應予禁食 同時輔以支持對癥治療 避免使用血管收縮劑 洋地黃類藥物 止血藥物 加強對全身疾病如糖尿病 高血壓病等的治療 并避免便秘 對慢性IC的治療及預防IC的復發(fā)可能有一定作用 4 治療與預后 34 2 4 2020 若患者病變范圍廣 侵及腸壁較深 甚至產生透壁性壞死 可應用廣譜抗生素 若經過內