精神分裂癥的維持治療PPT課件.ppt

精神分裂癥的維持治療 1 基本概念 本癥是一組病因未明的精神病 多起病于青壯年 常緩慢起病 具有思維 情感 行為等多方面障礙 及精神活動不協(xié)調(diào) 通常意識清晰 智能尚好 有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害 自然病程多遷延 呈反復(fù)加重或惡化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài) 2 歷史沿革 一 3 歷史沿革 二 4 歷史沿革 三 5 精神分裂癥的特點 社交 職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧 6 7 精神分裂癥 需長期全程治療 精神分裂癥終身患病率全球 3 8 8 4 美國 13 中國 5 69 1985年 6 55 1998年 精神分裂癥 終身的挑戰(zhàn) 舒良主編 中國精神障礙防治指南 北京 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2007 2 7 抗精神病藥物療程示意圖 4 6周 4 6月 第二代抗精神病藥 奎硫平 氯氮平除外 傳統(tǒng)抗精神病藥 藥量 急性期恢復(fù)期穩(wěn)定期 8 精神分裂癥的治療目標(biāo) 急性期治療 緩解主要癥狀預(yù)防自殺 沖動行為的發(fā)生將藥物不良反應(yīng)降到最低 防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生為恢復(fù)社會功能做準(zhǔn)備 中國精神障礙防治指南2003 9 精神分裂癥的治療目標(biāo) 鞏固期的治療預(yù)防癥狀復(fù)燃改善殘余癥狀及精神分裂癥后的抑郁和強迫癥狀預(yù)防自殺 中國精神障礙防治指南2003 10 精神分裂癥的治療目標(biāo) 預(yù)防和控制長期用藥所致的不良反應(yīng) 如EPS TD 溢乳 閉經(jīng) 性功能障礙 體重增加 代謝綜合征 EKG變化等促進回歸社會 中國精神障礙防治指南2003 11 抗精神病藥 鞏固治療 鞏固治療 繼續(xù)治療 用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期采用原有效劑量繼續(xù)治療復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個月左右 鞏固治療時間應(yīng)盡量跨過這一階段以往資料多提出6 8周或1 2月APA 1997 至少6個月建議至少4 6個月 12 精神分裂癥的治療目標(biāo) 維持期治療預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化提高治療依從性恢復(fù)社會功能增強應(yīng)對軀體 心理應(yīng)激的能力 中國精神障礙防治指南2003 13 藥物維持治療時間 美國 綜合精神病學(xué)教科書第7版 的提法首次發(fā)作者藥物維持1 2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺 暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3 6月更易于復(fù)發(fā) 應(yīng)充分鞏固治療鞏固治療完成后的減量 應(yīng)采用每6個月減低大約20 劑量的方式 直到達到最低有效維持劑量 14 藥物維持治療需要關(guān)注的問題 預(yù)防復(fù)發(fā)的療效長期癥狀的控制對認(rèn)知損害的療效生活質(zhì)量的改善藥物治療的依從性長期的耐受性 15 16 長程治療的重要性 APA精神分裂癥治療指南 如果沒有維持治療 60 70 的患者會在1年內(nèi)復(fù)發(fā) 并且大約90 的患者會在2年內(nèi)復(fù)發(fā) 1CPA精神分裂癥治療指南 一年內(nèi)由于抗精神病藥停止使用而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險高達90 2 1 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia 2ndEd AmJPsychiatry2004 161 2 232 TheCanadianPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSchizophrenia CanJPsychiatry1998 43 S2 29S APA 美國精神病學(xué)會 CPA 加拿大精神病學(xué)會 16 100806040200 012243648607284 沒有足程治療意味著復(fù)發(fā) GitlinM etal 美國精神病學(xué)雜志 2001 158 1835 42 未復(fù)發(fā)病人的百分比 停藥后的周數(shù) 穩(wěn)定病人中斷治療后 78 在一年內(nèi)復(fù)發(fā) 96 在兩年內(nèi)復(fù)發(fā) 未復(fù)發(fā)者 N 53 17 復(fù)發(fā)的危害 患者的認(rèn)知功能進一步受損 工作 交際和生活能力進一步喪失 生活質(zhì)量下降 導(dǎo)致神經(jīng)退行性變和大腦的永久性損傷 增加治療的難度 預(yù)示著最終預(yù)后的不良 給家庭帶來更大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 降低患者和家屬對治療的信心 對醫(yī)院的信任 從而影響就診率 降低醫(yī)院的收益 18 未治率高是世界性問題 精神分裂癥 美 33 58 抑郁癥 澳 1998 50 80 社交焦慮癥 NCS 1995 96 19 未治率高的原因 1 病人 求助 不認(rèn)識有病恥于求診 stigma 求醫(yī)無門 20 未治率高的原因 2 病人 誤解 精神疾病治不好精神藥物有毒精神藥物就是安眠藥精神藥物會成癮精神藥物影響工作 生活 21 未治率高的原因 3 醫(yī)生 非?？漆t(yī)生不認(rèn)識精神疾病非?？漆t(yī)生不了解精神疾病治療?？漆t(yī)生知識和技能不足 22 未治率高的原因 4 藥物 傳統(tǒng)精神藥物的不足副反應(yīng)多應(yīng)用不方便 劑量調(diào)整一日多次 23 CATIE研究結(jié)果 1493例患者自然狀態(tài)下觀察18個月 24 治療中斷 包括各種原因 LiebermanJAetal NEnglJMed 2005 353 1209 1223 PercentageofSubjects 齊拉西酮 利培酮 喹硫平 奧氮平 奮乃靜 N 257 N 330 N 329 N 333 N 183 CATIESchizophreniaStudy ModalDoseZiprasidone112 8mgRisperidone3 9mgQuetiapine543 4mgOlanzapine20 1mgPerphenazine20 8mg 25 精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率 CumulativeRelapseRates Time year RobinsonDetal ArchGenPsychiatry 1999 56 241 247 104例首發(fā)患者5年的1次累計復(fù)發(fā)率為81 9 2次為78 0 26 精神分裂癥 復(fù)發(fā)性疾病 24個月后 超過50 的精神分裂癥患者復(fù)發(fā)80 的患者在4年內(nèi)復(fù)發(fā) 其中 85 經(jīng)歷了第二次復(fù)發(fā) Robinsonetal ArchGenPsychiatry1999 56 241 247 最有力的復(fù)發(fā)風(fēng)險提示 中斷抗精神病藥物治療 N 104 27 持續(xù)藥物治療是至關(guān)重要的 28 1年研究顯示 每減少20 的依從性等于增加患者PANSS總分3 1分 P 0 0001 藥物占有率 MPR Henry A Nasrallah ActaPsychiatrScand2007 1 8 依從性對患者癥狀的影響 29 復(fù)發(fā)給患者造成不可逆的腦損傷 復(fù)發(fā)使患者認(rèn)知功能進一步受損復(fù)發(fā)使患者工作 交際和生活能力進一步喪失復(fù)發(fā)使患者生活質(zhì)量下降 許多停止治療后復(fù)發(fā)的患者 其功能將不能再達到先前的水平 LiebermanJA etal JClinPsychiatry1996 57 suppl9 5 9 SheitmanBA etal PsychiatricRes 1998 32 143 150 30 發(fā)病 緩解的總病程 月 和側(cè)腦室體積 47 P 0001 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 發(fā)病和緩解 T0 T5 40 00 20 00 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 d lat T0 T5corr RSqLinear 0 309 CahnWetal Inprogress 31 復(fù)發(fā)使精神分裂癥治療變得愈加困難 達到緩解的天數(shù) 隨著連續(xù)復(fù)發(fā)次數(shù)的增加 平均需要更多的時間達到緩解 N 10 精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率 1年 derivedfromLiebermanJ etal JClinPsychiatry1996 57 Suppl 9 68 71 32 降低復(fù)發(fā)與藥物本身的療效 耐受性相關(guān)是否能有效管理患者的依從性相關(guān)患者及家屬的配合度相關(guān) 是否對疾病有正確的認(rèn)識 是否有堅持治療的正確理念 LehmanAF etal AmJPsychiatry2004 161 suppl2 1 56 SwartzMS etal SchizophrBull2003 29 1 33 43 Kelly GR etal 1987 SocSciMed 25 11 1205 1211 如何降低復(fù)發(fā)與治療有效性 33 實踐的啟示 精神分裂癥的治療應(yīng)當(dāng)早期持續(xù)應(yīng)當(dāng)采取各種努力預(yù)防精神病復(fù)發(fā)長效注射劑型抗精神病藥是達到這一目標(biāo)最有效治療方式 34 長效抗精神病藥的優(yōu)勢 改善治療依從性預(yù)防復(fù)發(fā)提高抗精神病藥物療效 改善耐受性節(jié)約了家屬的時間成本 不需每天提醒服藥 35 Emsleyetal JClinPsychophatrm2008 長效針劑明顯降低復(fù)發(fā)率 36 口服和長效氟奮乃靜的比較 37 精神分裂癥的維持治療 如果患者對藥物治療具有療效 應(yīng)以治療量繼續(xù)治療至少6個月 以后應(yīng)堅持維持治療 改善預(yù)后 預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)給予心理治療干預(yù)和教育 中國精神障礙防治指南2003 38 精神分裂癥的維持治療 當(dāng)患者處于疾病穩(wěn)定期 應(yīng)定期進行以下評估 評估陽性 陰性 情感癥狀和認(rèn)知功能 以及藥物不良反應(yīng) 評估治療依從性水平 檢查藥物不良反應(yīng)的體征及實驗室指標(biāo) 如運動障礙 體重 血象和血生化指標(biāo) 中國精神障礙防治指南2003 39 精神分裂癥的維持治療 維持期的藥物治療 很多臨床研究支持藥物維持治療可進一步提高療效 改善預(yù)后 預(yù)防復(fù)發(fā) 患者如無陽性癥狀 劑量可酌減 長效藥物對大多數(shù)患者有利 中國精神障礙防治指南2003 40 精神分裂癥的維持治療 長效抗精神病藥物的優(yōu)點 用藥方便 每2 5周注射一次 便于治療管理 出差 外出活動不受影響 治療依從性提高 可避免漏服藥 誤服藥 41 精神分裂癥的維持治療 已有大量臨床經(jīng)驗和研究說明長效針劑的療效確切 不良反應(yīng)較輕 耐受性好 有益于社會功能的恢復(fù) 42 精神分裂癥的維持治療 常見長效抗精神病藥物 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 氟奮乃靜癸酸酯 滴加 哌泊噻嗪棕櫚酸酯 43 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 特點 有效控制精神分裂癥的多種癥狀氟哌啶醇為第二代經(jīng)典型抗精神病藥 在歐洲和中國仍然為一線用藥 有效 方便 不良反應(yīng)輕 患者依從性好 44 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 特點 本品為長效針劑 一次注射可維持4周的穩(wěn)定療效 用藥方便 次數(shù)少 患者依從性好 不良反應(yīng)發(fā)生率低 適用于緩解期精神分裂癥維持治療 不依從不合作的病人 使用其它長效抗精神病藥出現(xiàn)副作用而不能耐受者 45 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 作用機制 抗精神分裂癥作用主要是阻斷邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體抗精神病作用強而持久 對幻覺 妄想和躁狂癥狀有良好的療效 是治療精神分裂癥的常用藥物 46 藥代動力學(xué) 長效制劑本品肌注后吸收緩慢 在體內(nèi)經(jīng)酯化酶分解 緩慢釋放出游離的氟哌啶醇而發(fā)揮作用一般于注射后1 3天開始發(fā)揮作用 6天左右作用明顯 在體內(nèi)可存留4周 47 藥代動力學(xué) 肌肉注射后藥物的吸收過程緩慢 藥時曲線無陡峰 副作用降低 研究報告顯示血藥濃度在4 2 20ng ml時療效滿意 在此基礎(chǔ)上增大劑量和增高血藥濃度與所產(chǎn)生的療效增長不成正比卻能增大產(chǎn)品的副作用 48 適應(yīng)癥 適用于急 慢性精神分裂癥緩解期的維持治療 預(yù)防復(fù)發(fā)有效治療長期飲酒造成的各種情緒障礙如 易激惹 對酒精中毒性幻覺等精神障礙的療效好 49 適應(yīng)癥 可使情緒低落患者恢復(fù)參加社交活動 鎮(zhèn)靜作用弱 1及M受體阻斷作用弱 不易產(chǎn)生低血壓 適用于老年或伴軀體疾病的興奮性精神患者 50 不良反應(yīng) 有輕度的錐體外系反應(yīng) 降低劑量可減輕或消失 也可加服安坦偶見抑郁 頭痛 口干 便秘等 惡性癥狀群罕見另外的反應(yīng)還有嗜睡 老年病人發(fā)生的神經(jīng)性呼吸抑制等 51 注意事項 與其它抗精神病藥合用 可導(dǎo)致呼吸抑制 劑量需降低與麻醉藥 鎮(zhèn)痛藥及巴比妥類安眠藥合用 會增強藥力 需小心用藥老年患者會顯示更多的精神癥狀 需小心監(jiān)護用量 52 禁忌癥 嚴(yán)重肝功能損害 心功能不全 帕金森癥患者 孕婦 哺乳期婦女禁用 抑郁病史患者禁用 53 用法用量 深部肌肉注射用每4周一次每次常用量為50 100mg必要時增量至150 200mg按病情及反應(yīng)調(diào)整劑量及給藥間隔 54 哈力多推薦換藥方案 55 氟哌啶醇片換用哈力多劑量換算 56 第一代抗精神病藥物換用哈力多 注 在加減藥物的過程中 需要患者每1 2周復(fù)查一次 根據(jù)病情酌情加減藥物 57 氯氮平片換用哈力多 注 氯氮平減少到一定劑量是如出現(xiàn)失眠 焦慮 可加用小劑量的羅拉 一般在1 2周加用 一個月后酌情減停 出現(xiàn)EPS 加服安坦2mgbid 58 特點 本品價格低廉 對患者及家屬的經(jīng)濟生活影響較小 適合患者的長期用藥以維持治療 59 氟奮乃靜癸酸酯 滴加 特點 為吩噻嗪類中最強者 抗精神病陽性癥狀明顯 對妄想 緊張 淡漠 退縮 孤獨 木僵等癥狀療效較好 能振奮情緒 改善人際接觸 60 氟奮乃靜癸酸酯 滴加 作用機制 藥理作用及機理類似于氯丙嗪 但作用顯著強于氯丙嗪 本品為一種中樞多巴胺D2受體阻滯劑 其治療作用主要是阻斷腦內(nèi)與精神情緒活動有關(guān)的多巴胺受體 作用包括抗精神病作用 鎮(zhèn)靜催眠作用 鎮(zhèn)吐 降溫 抗休克等 61 藥代動力學(xué) 長效制劑本品肌注后吸收緩慢 在體內(nèi)經(jīng)酯化酶分解 緩慢釋放出游離的氟奮乃靜而發(fā)揮作用肌肉注射后1 3天發(fā)生作用 2 4天作用可達高峰 一次注射后藥物在體內(nèi)可存留4周 62 藥代動力學(xué) 長效制劑 藥效持久 使用方便 效力可長達2 5周 改善患者的依從性避免口服藥的過量或濫用危險回避口服吸收的差異及腸壁代謝 肝臟首過效應(yīng)適用于鞏固療效 防止復(fù)發(fā)及拒絕服藥者 63 適應(yīng)癥 強效兼長效抗精神病藥 用于治療急性和慢性精神分裂癥 對幻覺 妄想型 緊張型精神病的作用快 強 效果好 適用于精神分裂癥口服藥物不合作的患者維持治療 64 不良反應(yīng) 主要為錐體外系反應(yīng) 如靜坐不能 震顫 流涎等 嗜睡 視力模糊 口干 低血壓 粒細(xì)胞減少及過敏性藥疹等少見 長期大量應(yīng)用