麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全套內(nèi)容.docx

成都市第七人民醫(yī)院麻醉科醫(yī)師培訓(xùn)隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我國的麻醉專業(yè)也有了長足的進(jìn)步。首先，麻醉的業(yè)務(wù)范圍由臨床麻醉已擴(kuò)展到危重病監(jiān)測(cè)、疼痛治療、急救和心、肺、腦復(fù)蘇等方面。其次，麻醉專業(yè)隊(duì)伍里已越來越多地吸收了大量的高學(xué)歷、具有研究技能的專業(yè)人才。此外，麻醉專業(yè)的研究領(lǐng)域從過去單純的臨床觀察逐漸伸展到麻醉藥理學(xué)、疼痛機(jī)制和腦保護(hù)等神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，麻醉學(xué)的學(xué)術(shù)水平也逐漸向高水平發(fā)展。然而，任何一名麻醉專業(yè)人才都要經(jīng)歷各項(xiàng)規(guī)范化的培訓(xùn)才能成為一名合格的麻醉專業(yè)醫(yī)生。 一、培訓(xùn)目標(biāo)通過全面、正規(guī)、嚴(yán)格的培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具有良好的責(zé)任心、誠信和團(tuán)隊(duì)精神，能獨(dú)立和基本正確地運(yùn)用常規(guī)麻醉方法，對(duì)接受常見手術(shù)和檢查的病人實(shí)施麻醉和基本生命功能的監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)，為圍手術(shù)期醫(yī)療工作提供麻醉專科會(huì)診。二、培訓(xùn)要求掌握：掌握診斷學(xué)中望觸叩聽診的訓(xùn)練、全身體格檢查訓(xùn)練；掌握臨床“三基”中CPR技術(shù)和常見無菌操作技術(shù)等訓(xùn)練；麻醉學(xué)科領(lǐng)域中包括臨床麻醉學(xué)、危重醫(yī)學(xué)、疼痛學(xué)、急救復(fù)蘇和藥物成癮與戒斷相關(guān)的基礎(chǔ)理論，并能與實(shí)際工作相結(jié)合；掌握臨床麻醉學(xué)、危重醫(yī)學(xué)和疼痛相關(guān)性疾病的基本知識(shí)；掌握麻醉前病史搜集和病情評(píng)估；掌握麻醉方案制定的原則和麻醉合并癥的預(yù)防原則；掌握麻醉與監(jiān)測(cè)相關(guān)技術(shù)的操作及流程；掌握術(shù)中生命功能的調(diào)控；掌握病情變化的迅速正確判斷與處理；掌握常見麻醉合并癥和術(shù)中危急癥的正確處理；掌握術(shù)后疼痛治療及其方案；掌握慢性疼痛的診斷治療原則和癌性疼痛的治療原則；掌握危重病人的生命功能的監(jiān)護(hù)、重要器官功能的判斷和維護(hù)；掌握急救復(fù)蘇的技術(shù)、流程和組織搶救。 熟悉：麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的基本工作原理；熟悉危重和疑難病人和手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防及術(shù)中管理；熟悉慢性疼痛的病因?qū)W和鑒別診斷；熟悉ICU病人的營養(yǎng)支持；熟悉腦死亡的判斷。了解：麻醉學(xué)、危重醫(yī)學(xué)和疼痛學(xué)領(lǐng)域國內(nèi)外理論新進(jìn)展、前沿監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)；了解藥物戒斷和全麻誘導(dǎo)阿片受體拮抗劑戒毒的方法。三、具體實(shí)施方法根據(jù)我院的實(shí)際情況，以及本科室醫(yī)師結(jié)構(gòu)情況，制定住院醫(yī)師培訓(xùn)與考核的方法。1、 住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。2、 住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容。3、 住院醫(yī)師定期考核。培訓(xùn)計(jì)劃1、 無菌技術(shù)（3個(gè)月）。2、 各種儀器使用方法（1個(gè)月）。3、 各種麻醉與監(jiān)測(cè)技術(shù)（1年）。4、 急診急救（3個(gè)月）。帶教小組組 長：饒利軍帶教老師：福吉祥吳萬華 無菌技術(shù)(掌握)1、無菌技術(shù)的概念無菌技術(shù)操作是在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作過程中，使已滅菌的物品保持無菌狀態(tài)不再受污染，防止任何微生物進(jìn)入機(jī)體的一種方法。2、手術(shù)人員一般準(zhǔn)備1)更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲。2)口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。3) 剪短指甲。4)手臂皮膚破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。二、手術(shù)室的無菌原則1. 進(jìn)行無菌操作時(shí)，環(huán)境要清潔，操作區(qū)要寬闊，關(guān)門；嚴(yán)禁在人員走動(dòng)頻繁或塵土飛揚(yáng)的環(huán)境中進(jìn)行操作。 理由：避免灰塵落入無菌區(qū)及無菌物品上和操作時(shí)碰觸污染物，盡量降低室內(nèi)氣流流動(dòng)，以減少空氣中微生物的含量2. 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無菌操作前，要戴好帽子口罩，認(rèn)真洗手、刷手，衣袖要卷至肘關(guān)節(jié)以上。理由：避免頭發(fā)上的灰塵及微生物落入無菌區(qū)，預(yù)防交叉感染。3無菌物品必須放在無菌容器、無菌包或無菌區(qū)中。平時(shí)應(yīng)遮蓋，保持干燥，無菌包等一經(jīng)潮濕后則不能再認(rèn)為是無菌.理由：避免空氣微生物污染用物，潮濕后微生物可滲入無菌包。4. 進(jìn)行操作時(shí)未經(jīng)消毒的手臂不可跨越無菌區(qū)。理由：手臂跨越無菌區(qū)時(shí)，由于地心引力作用，及手臂的甩動(dòng)，微生物可落入無菌區(qū)。5. 無菌物品要用無菌持物鉗取，無菌物品一經(jīng)取出后，即不得再放回?zé)o菌容器內(nèi)。理由：取出的物品應(yīng)認(rèn)為是相對(duì)無菌的，如果再放回?zé)o菌容器內(nèi)，可能污染其他無菌物品。6. 持取無菌物品時(shí)要面向無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部水平，或桌面以上，不可過低。 理由：在視線以外或以下的無菌物品碰臟時(shí)，不易被察覺。7. 不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，不能控制時(shí)，應(yīng)扭轉(zhuǎn)頭位。理由：防止強(qiáng)力噴出的飛沫，通過口罩落入無菌區(qū)。三、無菌技術(shù)操作方法（熟悉）1、打無菌包的原則：1）先清潔手臂，再進(jìn)行無菌操作。2）準(zhǔn)備物品，選擇清潔、寬敞的無菌環(huán)境內(nèi)進(jìn)行無菌操作。3） 檢查敷料包的名稱、滅菌日期、滅菌效果及包布的干燥性、完整性。4）將包放在清潔、干燥的器械車上，撕掉膠帶。進(jìn)行操作時(shí)，用拇指和食指按順序揭開無菌包的外層包布：外側(cè)、左側(cè)、右側(cè)、內(nèi)側(cè)，注意手不可觸及包布的內(nèi)面。 5）已打開外層包布的無菌包移至器械車的右側(cè)，按外側(cè)、內(nèi)側(cè)的順序展開無菌包。由雙手拇指、食指及中指，持包布左下角的外面，伸展右臂，揭開無菌包的蓋布、扇形折疊在無菌包的右側(cè)，鋪成無菌區(qū)；注意未消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。6）打開小件無菌包時(shí)，可將檢查合格后的包托在手上打開：一手托包，另一手將外包布的四角抓住，穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入已鋪成的無菌區(qū)域內(nèi)；或?qū)旁诓僮髋_(tái)上:由外側(cè)、左側(cè)、右側(cè)、內(nèi)側(cè)打開外層包布，用無菌持物鉗夾持包內(nèi)的物品放入無菌區(qū)內(nèi)。 7）由雙手拇指、食指及中指持扇型折疊的蓋布的外面，伸展右臂及左側(cè)覆蓋無菌包，至無菌區(qū)備用。2、無菌手術(shù)衣的應(yīng)用 無菌手術(shù)衣的無菌范圍僅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位應(yīng)視為有菌區(qū)。手術(shù)人員在穿好手術(shù)衣后，前臂不應(yīng)下垂，應(yīng)保持在腰平面以上。雙手不應(yīng)接近面部或交叉及放于腋下，應(yīng)肘部內(nèi)收，靠近身體。由于手術(shù)衣在腰平面以下視為有菌的，因而不應(yīng)接觸無菌桌及鋪好的手術(shù)臺(tái)。手術(shù)人員倚墻而立或靠坐在未經(jīng)滅菌的地方，均是違反無菌原則的。也不應(yīng)來回走動(dòng)或走出手術(shù)間以外。如因手術(shù)需要移動(dòng)，應(yīng)面向無菌區(qū)。與另一手術(shù)人員換位時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置上。在經(jīng)過未穿手術(shù)衣人員面前時(shí)，應(yīng)互相讓開，以免碰撞污染。3、正確使用無菌包或無菌容器 任何無菌包及容器的邊緣均應(yīng)視為有菌，開包時(shí)應(yīng)將包布的四角翻轉(zhuǎn)并用手握住，防其滑脫污染內(nèi)容物。取用無菌物時(shí)注意不觸及邊緣。利用包布鋪無菌區(qū)時(shí)，包布的內(nèi)面是無菌的，包布的外面和邊緣是有菌的。若取無菌包內(nèi)某種無菌物，余下無菌物仍須保持無菌時(shí)，可按原包包好，但須在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用此包內(nèi)的無菌物，否則須重新滅菌。無菌容器為盛無菌敷料、器械或藥液之用。打開無菌容器時(shí)，蓋子應(yīng)朝上，取出無菌物后即蓋好。以容器浸泡消毒用物時(shí)，須寫上浸泡時(shí)間，中途投入其他器械，應(yīng)重新計(jì)算消毒時(shí)間。無菌溶液瓶一經(jīng)打開，液體應(yīng)一次用完，不應(yīng)保留。倒液時(shí)應(yīng)沖一下瓶口，沖洗瓶口的藥液應(yīng)棄去，以保證無菌及防瓶口雜質(zhì)和玻璃碎屑。4、無菌桌的無菌范圍 無菌桌僅桌緣平面以上是無菌，桌緣平面以下，不能長時(shí)間保持無菌完整，應(yīng)視為有菌。手術(shù)護(hù)士、巡回護(hù)士都不應(yīng)接觸無菌桌緣平面以下的桌布，以建立一個(gè)安全地帶。凡墜落于手術(shù)臺(tái)邊或無菌桌緣平面以下的物品應(yīng)視為有菌。已墜落下去的吸引管、電刀、縫線等不應(yīng)再向上提拉或再用。無菌布單被水或血浸濕時(shí)，應(yīng)加蓋或更換新的無菌單。5、皮膚雖經(jīng)消毒，只能達(dá)到相對(duì)無菌，病人的皮膚和工作人員手臂經(jīng)過消毒以后只能達(dá)到相對(duì)滅菌，殘存在毛孔內(nèi)的細(xì)菌對(duì)開放的切口有一定的威脅，故應(yīng)注意預(yù)防污染。在穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套時(shí)，手不應(yīng)接觸手術(shù)衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接觸病人皮膚。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用。手術(shù)進(jìn)行中，如手套被撕破或被縫針、銳利器械刺破，應(yīng)立即更換。針和器械也不可再用。在進(jìn)行皮膚切口前，應(yīng)用無菌紗布?jí)|遮住切口兩旁，或用無菌聚乙烯薄膜蓋于手術(shù)野皮膚上，經(jīng)薄膜切開皮膚，以保護(hù)切口不被污染。在延長切口或進(jìn)行縫合前應(yīng)再用酒精消毒。 6、污染手術(shù)的隔離技術(shù)，進(jìn)行胃腸道、呼吸道、宮頸污染手術(shù)時(shí)，在切開空腔前應(yīng)用紗墊保護(hù)周圍組織，并隨時(shí)吸除外流的內(nèi)容物。被污染的器械和其他物品應(yīng)放在污染盤內(nèi)，實(shí)行隔離。污染的縫針和針持應(yīng)在等滲鹽水中涮洗。全部污染步驟完成后，手術(shù)人員應(yīng)用無菌水沖洗或更換手套，以盡量減少細(xì)菌的污染。7、連臺(tái)手術(shù)時(shí)，前臺(tái)手術(shù)結(jié)束后手術(shù)人員應(yīng)更換無菌手術(shù)衣及消毒手臂戴無菌手套，手術(shù)間地面及用物應(yīng)用消毒液擦拭，并用紫外線照射20分鐘。麻醉科無菌操作流程（掌握）1. 非全麻病人使用一次性吸氧導(dǎo)管，濕化瓶使用后統(tǒng)一由醫(yī)院消毒，并予無菌包裝。濕化瓶消毒包裝后置于無菌物品室架上，病人入室后，打開包裝取用，使用過濾飲用水，不得超過相應(yīng)刻度，使用后擰下，將水倒凈，放到復(fù)蘇室內(nèi)以備集中消毒。2. 安剖的打開方法：先以安爾碘棉簽擦拭砂條切割處，以砂條切割后，再以安爾碘消毒后掰開取藥。3 所有乙肝、HIV、梅毒等陽性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（包括止血帶、喉鏡、面罩、回路、管芯等）。麻醉用具的消毒（掌握）【一般病員麻醉用具消毒】1通氣道、牙墊（橡膠類）、導(dǎo)管芯、呼吸囊為一次性使用。2咽喉鏡片、通氣道、氣管導(dǎo)管、噴霧頭、插管鉗、呼吸活瓣（塑料類）清洗后浸泡2戍二醛60min，取出后清水沖洗干凈。3螺紋管、呼吸囊用清水沖洗后掛在麻醉機(jī)上晾干，（每日紫外線消毒房間時(shí)一起消毒），每個(gè)月浸入1新潔爾滅或2%戍二醛溶液內(nèi)60min，取出后清水沖洗干凈。4借出呼吸機(jī)收回用:1000新潔爾滅擦洗、紫外線照射30min后方可進(jìn)入手術(shù)室，螺紋管用1:1000新潔爾滅溶液或2%戍二醛溶液浸泡60min，取出后清水沖洗?！窘Y(jié)核、肝炎病員麻醉用具消毒】1痰：20漂白粉浸泡2h。2咽喉鏡片、氣管導(dǎo)管、牙墊、插管通芯用后先浸泡2戍二醛30min，用清水沖洗干凈，放入熏箱。3麻醉機(jī)活瓣打開，螺紋管、呼吸囊、塑料鈉石灰罐放在手術(shù)室內(nèi)，用福爾馬林熏1小時(shí)后洗凈晾干。4工作人員穿隔離衣。麻醉藥品的管理1取藥前，必須核對(duì)藥名、劑量和用法，用藥前再核對(duì)一次，用藥后開處方。2由專人負(fù)責(zé)，每周補(bǔ)充，手術(shù)室內(nèi)、急救車藥物、特殊及搶救藥隨用隨加。3麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶、芬太尼、嗎啡上鎖專人保管。麻醉藥物開麻醉專用處方。哌替啶和嗎啡用安瓿換領(lǐng)。4藥庫專人管理，領(lǐng)用、記帳和清點(diǎn)。麻醉科各種儀器使用方法（掌握）麻醉機(jī)一、使用前準(zhǔn)備1開機(jī)前首先應(yīng)檢查麻醉機(jī)各管路的連接是否正確、可靠，包括麻醉機(jī)與鋼瓶或中央供氣口連接的進(jìn)氣管以及病人回路等。2打開氧氣鋼瓶或中央供氣閥門，將供氣壓力調(diào)至0.4MP左右3接好電源，打開麻醉機(jī)電源、氣源總開關(guān)，仔細(xì)檢查整機(jī)各部分是否有漏氣；確認(rèn)麻醉機(jī)能正常工作后再使用。二、開機(jī)操作程序1按病人的實(shí)際情況，麻醉師應(yīng)調(diào)整好各項(xiàng)參數(shù)，如流量、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比以及上下限報(bào)警值等，然后氣體控制器上的手動(dòng)/機(jī)控開關(guān)切換到機(jī)控位置。用快速充氧將有機(jī)玻璃罩內(nèi)的呼吸皮囊升到頂部，接上模擬肺，開啟呼吸機(jī)試運(yùn)行。觀察呼吸機(jī)工作是否正常，檢測(cè)出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，若無誤則可關(guān)閉呼吸機(jī)，使麻醉機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)。2使用時(shí)將管路接到病人身上，開啟呼吸機(jī)，析開蒸發(fā)罐開關(guān)，實(shí)施手術(shù)病人麻醉。3在麻醉過程中，注意觀察麻醉監(jiān)護(hù)儀中所得到的各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)，必要時(shí)作相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整。4麻醉結(jié)束后關(guān)閉呼吸機(jī)和蒸發(fā)罐開關(guān)，如有接臺(tái)手術(shù)，應(yīng)更換經(jīng)過消毒的病人呼吸管路，并使麻醉機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)；如無接臺(tái)手術(shù)，則關(guān)閉總電源開關(guān)和氣源開關(guān)。三、操作要求：1麻醉機(jī)應(yīng)由有資格的麻醉師負(fù)責(zé)使用，無資格人員不得操作使用。2出現(xiàn)各類報(bào)警時(shí)，應(yīng)分析報(bào)警原因。如因麻醉機(jī)本身故障引起的報(bào)警，而無法排除的應(yīng)馬上更換備用機(jī)，并通知工程師維修；如屬病人生理參數(shù)變化引起的報(bào)警，應(yīng)馬上采取必要措施或關(guān)機(jī)處理。3麻醉機(jī)使用中，未經(jīng)麻醉師同意，其他人員不能任意改變?cè)O(shè)置參數(shù)與報(bào)警上下限。四、維護(hù)保養(yǎng)要求：1每日手術(shù)結(jié)束后，需卸下流量傳感器模塊及病人呼吸管路做維護(hù)保養(yǎng)。建議使用高溫高壓方式對(duì)硅膠吸管路進(jìn)行消毒。2使用中性洗滌劑擦拭主機(jī)各表面的污垢。3盡可能用多個(gè)流量傳感器，輪流在不同的病人之間或長時(shí)間手術(shù)中更換使用，以延長傳感器的壽命。流量傳感器，需使用低壓流量的純氧氧將其吹干，以保持干燥。如果去除積水后仍不能正常工作，而更更換了流量傳感器即工作正常，說明原流量傳感受器需報(bào)廢。4定期檢查麻醉機(jī)的各項(xiàng)檢測(cè)與報(bào)警功能是否能有效工作。5室內(nèi)消毒時(shí)務(wù)必使麻醉機(jī)遠(yuǎn)離紫外線的直射，防止加速管路等附件的老化。6每月對(duì)主機(jī)呼吸機(jī)內(nèi)置的蓄電池進(jìn)行完全的充放電一次，并再充電，以保持蓄電池的良好性能。麻醉科監(jiān)護(hù)儀使用操作（熟悉）一、適應(yīng)癥：用于各種危重病的生命體征監(jiān)護(hù)，或單一使用于心電、血壓的監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)了解病情。二、用物準(zhǔn)備：電插板一個(gè)，監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)，心電、血壓、血氧輸出電纜線各一，電極片五個(gè)，酒精、棉簽，護(hù)理記錄。三、操作方法及步驟：1、準(zhǔn)備用物，將監(jiān)護(hù)儀推至病人床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，并向病人解釋，以取得合作。2、插上電源，儀器指示燈亮，根據(jù)病情擺好病人體位，清潔病人皮膚，貼好電極，將心電、BP、SPO2電纜線分別連接于病人身上，按下儀器左方最下角的開機(jī)鍵，待儀器屏幕上顯示監(jiān)護(hù)畫面后，按下血壓周期設(shè)置鍵，根據(jù)醫(yī)囑及病情通過旋轉(zhuǎn)選擇鍵來設(shè)置所需的時(shí)間周期，再按下血壓啟動(dòng)鍵，儀器默認(rèn)所設(shè)置的血壓周期測(cè)定，血壓測(cè)量完畢，顯示屏上出現(xiàn)相應(yīng)的HR、SPO2、R、BP數(shù)值，根據(jù)廣場(chǎng)數(shù)記錄于護(hù)理啟示單上交待患者注意事項(xiàng)。3、監(jiān)護(hù)儀使用完畢后，按下關(guān)機(jī)鍵，把各輸出電纜從病人身上取下，整理好病人體位，保持床單整齊，并向病人致謝。同時(shí)記錄，整理用物，推回原位放置，用75%酒精擦拭儀器及各輸出電纜線。及時(shí)補(bǔ)充電極片、心電圖紙，以便備用。四、注意事項(xiàng)：1、儀器須放在平臺(tái)上，四周通風(fēng)，保持干燥，避免潮濕。2、使用前需檢查儀器及各輸出電纜線是滯有斷裂、破損，如儀器表面潮濕，先用干布擦干后再用。3、心電電極貼放部位要準(zhǔn)確。4、當(dāng)儀器監(jiān)護(hù)于病人身上時(shí)交待患教師不要把東西放在儀器上面及其周圍，不能自行隨意取下心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)電纜線，以免發(fā)生意外。5、當(dāng)儀器長期不用時(shí)，應(yīng)每月給儀器充電一次，以處長電池壽命。6、血壓測(cè)量禁止在輸液或插管肢體上測(cè)量血壓，局部皮膚破損者禁止綁袖帶。7、清潔儀器時(shí)，不要使用稀釋劑或苯等化學(xué)溶劑，以免損壞儀器表面深層。定期檢查儀器性能。監(jiān)護(hù)儀操作流程圖備用物1、核對(duì)并解釋2、插電源3、清潔皮膚4、連接各導(dǎo)連線推至病人床前1、設(shè)置血壓測(cè)定周期2、測(cè)血壓開機(jī)進(jìn)入監(jiān)護(hù)狀態(tài)1、交待注意事項(xiàng)，及時(shí)記錄各項(xiàng)記錄各項(xiàng)數(shù)值2、測(cè)血壓監(jiān) 護(hù)1、關(guān)機(jī)2、取下各導(dǎo)聯(lián)線3、致謝4、記錄使用完畢1、放回原位2、清潔消毒儀器3、補(bǔ)充使用終末處理吸引器操作規(guī)程目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。操作流程：1、檢查吸引器各管道連接是否正確，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好。2、調(diào)節(jié)負(fù)壓：根據(jù)病人情況及痰粘稠度旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)閥控制作用于病人的最大負(fù)壓。一般吸痰的負(fù)壓值：0.0270.053KPa（調(diào)節(jié)旋鈕順旋負(fù)壓大，逆轉(zhuǎn)負(fù)壓小）；急救吸痰的負(fù)壓值最大不超過0.08KPa。3、未吸痰前使橡膠管折成V形，開機(jī)使負(fù)壓達(dá)到所需范圍再插入患者痰阻部位，立即將橡膠管恢復(fù)原狀進(jìn)行吸痰。4、在吸痰過程中，隨時(shí)擦凈噴出的分泌物，觀察前后呼吸頻率的改變，同時(shí)注意吸出物的性狀、量及顏色等，按需要作好記錄。5、吸痰后吸痰畢，吸生理鹽水沖洗導(dǎo)管，取下吸痰管放進(jìn)消毒液內(nèi)浸泡，把貯液瓶及時(shí)清洗，吸一次清洗消毒一次，以備下次使用。6、使用結(jié)束后，要先關(guān)掉吸引器上的開關(guān)，再從電源插座上撥下電源插頭，以切斷電源。注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物每天應(yīng)更換12次，吸痰管每次更換，并做好口腔護(hù)理。2、定時(shí)吸痰，當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音或排痰不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽吸。3、操作中應(yīng)注意病情變化，為病人提供指導(dǎo)。4、貯液瓶的貯理，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml，超過時(shí)要立即停止吸痰，并倒去污液，處理后以備再用。5、若病人有舌后墜時(shí)應(yīng)將下頜托起，再用舌鉗將舌輕輕拉出后再插入導(dǎo)管吸痰。6、停止使用時(shí)，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。持續(xù)使用時(shí)每周更換2次。7、緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴(yán)禁當(dāng)作貯液瓶使用，避免液體進(jìn)入泵體，損壞機(jī)器。8、使用結(jié)束后，關(guān)機(jī)前一定要先讓負(fù)壓降低至0.02KPa以下。電動(dòng)吸引器吸痰法操作流程圖素質(zhì)要求備吸引器、接電源、檢查吸引器性能治療盤放入病人床旁備齊用物病人準(zhǔn)備核對(duì)、解釋（對(duì)清醒者）病人頭轉(zhuǎn)向操作者濕潤導(dǎo)管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉插管右手持鉗，將管插入（插管時(shí)，左手指折疊導(dǎo)管末端避免產(chǎn)生負(fù)壓），然后左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸痰觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情及痰量、性質(zhì)協(xié)助病人取舒適體位（告知注意事項(xiàng)），向病人致謝，整理床單位清理用物用物清洗流消毒，定時(shí)清洗貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）電除顫儀操作規(guī)程適用證：適用于心臟驟停、心室顫動(dòng)的搶救治療。操作步驟：1.患者平臥位。2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。3.在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)，給予持續(xù)胸外心臟按壓。4.將兩個(gè)電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫儀設(shè)置為非同步狀態(tài)。6.首次充電能量200瓦秒。7.充電完畢時(shí)，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。8.首次除顫后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，能量遞增（200、200300、360瓦秒），直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。9.如心電監(jiān)測(cè)顯示為心電靜止，立即給予腎上腺素靜脈注射。10.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄心律心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。除顫儀操作流程一、AED（自動(dòng)體外心臟除顫）操作如果病人“不響應(yīng)、不呼吸、無脈搏”；連接襯墊病人電纜；貼附襯墊；將Energy Select（能量選擇）轉(zhuǎn)向AED On如接到指示，按ANALYZE（分析）指示要電擊沒有指示要電擊按SHOCK（電極）檢查病人，檢查脈搏無脈搏脈搏按PAUSE進(jìn)行CPR通氣在一系列的電擊內(nèi)如節(jié)律監(jiān)護(hù)動(dòng)作的話在一系列的電擊后二、手動(dòng)模式除顫1. 使用外部槳形電極按SHOCK（除顫電擊）或按槳形電極上的除顫電擊按鈕轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）按CHARGE（充電）或按槳形電極上的充電按鈕轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動(dòng)通）位置將槳形電極貼附到病人的胸部上，放在“前尖”位置涂上導(dǎo)電膠確證槳形電極與除顫器連接按SHOCK除顫電擊按鈕按CHARGE充電按鈕轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）將病人電纜和除顫器上的病人電纜連接連接將電極襯墊連接到電極襯墊病人電纜上去貼附多功能電極襯墊轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動(dòng)通）位置2. 使用多功能除顫電極襯墊三、同步復(fù)律及起搏1. 進(jìn)行同步心臟復(fù)律按下不放SHOCK（電擊），當(dāng)發(fā)現(xiàn)下一個(gè)R波時(shí)，系統(tǒng)就發(fā)送電擊應(yīng)用LEAD SELECT（導(dǎo)聯(lián)選擇）顯示大QRS綜合波的最佳導(dǎo)聯(lián)利用增益控制來調(diào)整ECG大小，選能量水平按CHARGE（充電）轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動(dòng)通）位置按Sync On/Off（同步通/斷）下方按鈕，屏幕出現(xiàn)SYNC字樣把槳形電極上涂上導(dǎo)電膠；貼附槳形電極到病人皮膚上轉(zhuǎn)動(dòng)Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動(dòng)通）位置按“start/stop”停止起搏；按“Pacer”退出起搏功能要開始起搏，按“start/stop”（啟動(dòng)/停止）；輸出可按“output”調(diào)整；調(diào)整起搏率（ppm），按rate（起搏率）增減按Pacer（起搏器）；選擇“按需/固定”模式，貼附監(jiān)護(hù)電極；應(yīng)用LEAD SELECT（導(dǎo)聯(lián)選擇）選最佳導(dǎo)聯(lián)貼附多功能電極襯墊；并將電極襯墊與病人電纜連接2. 起搏各種麻醉與監(jiān)測(cè)技術(shù)麻醉機(jī)安全操作常規(guī)【使用前檢查】1電源、電壓匹配，插頭、插座、導(dǎo)線完好無損。2氣源標(biāo)志明確，清楚區(qū)分氧氣、笑氣、二氧化碳、空氣等氣體。3麻醉機(jī)軟管連接正確無誤；呼吸囊大小合適、無破損；限壓閥靈活、一般設(shè)在2530cmH2O；配備適當(dāng)大小的緊閉面罩。4二氧化碳吸收罐安置穩(wěn)妥，堿石灰有效。5吸入麻藥揮發(fā)罐處于關(guān)閉位置，并且麻藥足夠。6麻醉機(jī)總開關(guān)在關(guān)閉狀態(tài)?！鹃_機(jī)】1接通電源和氣源（若配備空氣壓縮機(jī)的應(yīng)予打開）。2打開麻醉機(jī)總開關(guān)，指示燈顯示，氧流量表起動(dòng)，一般設(shè)在24L/min，（有自檢功能的麻醉機(jī)，應(yīng)按設(shè)置要求逐步自檢，自檢完成后顯示“Standby”方能使用）。3手動(dòng)檢查麻醉機(jī)是否漏氣，發(fā)現(xiàn)漏氣立即找出原因，及時(shí)排除。4安置模擬肺進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)病人情況，正確設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、吸呼比。5檢查吸入道和呼出道活瓣是否靈活，氣道壓是否在正常范圍。【人機(jī)連接】1氣管插管后充足氣囊，連接麻醉機(jī)，調(diào)整氧流量，一般設(shè)在0.52.0L/min。2連接氣體監(jiān)測(cè)儀，打開麻藥揮發(fā)罐，依據(jù)病人情況調(diào)整麻藥濃度。3根據(jù)呼出氣二氧化碳濃度（或分壓）調(diào)整通氣量；按不同手術(shù)要求調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和吸呼比，必要時(shí)加PEEP，保證SpO2和二氧化碳分壓在正常水平。4手術(shù)中隨時(shí)注意氣道壓的變化，如發(fā)生異常及時(shí)找出原因并予調(diào)整?！久摍C(jī)】1手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉麻藥，開大氧流量，讓麻藥盡快排出。2呼吸模式：由控制呼吸輔助呼吸自主呼吸，逐漸過渡。3自主呼吸情況下，通氣量、SpO2、二氧化碳濃度（或分壓）皆在正常范圍。4病人基本清醒，聽覺恢復(fù)，能睜眼、張口、舉手等和（或）咳嗽，吞咽反應(yīng)明顯。5試脫機(jī)，吸空氣情況下觀察35分鐘以上，若無缺氧、無二氧化碳儲(chǔ)留、SpO2在95以上，即可依據(jù)氣管拔管指征，拔除氣管導(dǎo)管。6拔除氣管導(dǎo)管后，再觀察35分鐘，無異常情況方可關(guān)機(jī)。【關(guān)機(jī)】1關(guān)閉氧流量表（有自檢裝置的麻醉機(jī)應(yīng)恢復(fù)到“Standby”）；2關(guān)閉麻醉機(jī)總開關(guān)；3斷開氣源和電源。【清洗與消毒】麻醉機(jī)使用后，應(yīng)將呼吸回路軟管和呼吸囊取下，進(jìn)行清洗、消毒備用。椎 管 內(nèi) 麻 醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 骶管阻滯一、禁忌證 絕對(duì)禁忌證： 患者拒絕或不合作者 穿刺部位感染 未糾正的低血容量 凝血功能異常 脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對(duì)禁忌證： 菌血癥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥） 應(yīng)用小劑量肝素二、術(shù)前訪視 術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。 查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。 追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。 追問異常出血史、用藥史、過敏史。 向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。 術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位： 穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位 側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。 坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙； 上肢：T34 下腹部： T12至L2 下肢： L34 會(huì)陰： L45五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。 旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5CM處做局部浸潤。穿刺針與皮膚成75角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突 兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突 兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突 兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于L4棘突或L34棘突間隙七、麻醉前準(zhǔn)備1、按照手術(shù)間麻醉準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2、患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。 3、進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4、建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。八、硬膜外阻滯 穿刺步驟：1、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2、根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。3、穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4、選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5、抽取5ml 1的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。6、破皮針破皮。 7、用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。8、 確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔35厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9、拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。10、針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。椎管內(nèi)穿刺路徑：皮膚 皮下 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外腔 蛛網(wǎng)膜下腔 穿刺成功的指征： 突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失法） 負(fù)壓現(xiàn)象 其他輔助試驗(yàn) 1、氣泡外溢 2、抽吸試驗(yàn) 3、正壓氣囊試驗(yàn) 4、毛細(xì)血管波動(dòng) 5、插管試驗(yàn) 6、試驗(yàn)用藥注入試驗(yàn)量： 穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入34ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎上腺素作用，會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時(shí)應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全。測(cè)試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測(cè)試平面），以確定麻醉平面。注入局麻藥： 根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔34min注入35ml，也可一次性注入預(yù)定量。 注意事項(xiàng)：1、麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2、每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 1、穿刺點(diǎn)應(yīng)在L2以下，常選用L23、L34、或L45間隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進(jìn)針時(shí)，針芯一定要留在針內(nèi)，以避免穿刺時(shí)組織嵌入針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔順利流出，則證明穿刺針位置正確。將穿刺針旋轉(zhuǎn)90以證實(shí)腦脊液流出通暢。 3、若穿刺時(shí)出血、碰到骨頭、出現(xiàn)異感，或未見腦脊液流出，則應(yīng)將針退至皮下，調(diào)整方向，重新進(jìn)行穿刺。4、將裝有預(yù)定量局麻藥的注射器接于穿刺針上并回吸腦脊液，證實(shí)腦脊液回流通暢后，緩慢注入局麻藥。注藥完畢應(yīng)再次回抽，以證實(shí)針尖仍位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。拔出穿刺針，輕柔安置病人體位。 5、給藥后，1015min內(nèi)每6090s測(cè)量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。十、腰硬聯(lián)合阻滯1、穿刺準(zhǔn)備和穿刺步驟同硬膜外阻滯。2、穿刺點(diǎn)應(yīng)在L2以下，常選用L23、L34、或L45間隙。3、當(dāng)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，取脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，至出現(xiàn)穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針針芯，見有腦脊液順暢流出，即可證實(shí)。4、將脊麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后拔出脊麻針，按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)硬膜外穿刺針置入導(dǎo)管。5、給藥后，1015min內(nèi)每6090s測(cè)量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。6、隨手術(shù)時(shí)間延長可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)給藥。給藥注意事項(xiàng)同硬膜外阻滯。十一、骶管阻滯1、骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)。2、穿刺體位：側(cè)臥位：腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部 俯臥位：髖部需墊厚忱以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角是骶管穿刺點(diǎn)的重要解剖標(biāo)志，其定位方法:摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4cm處（成人），可觸及一個(gè)有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆的骨性隆起，為骶角。兩骶角聯(lián)線的中線，即為穿刺點(diǎn)。4、準(zhǔn)備工作同硬膜外阻滯。5、穿刺方法：于骶裂孔中心作皮內(nèi)小丘，將穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，當(dāng)刺到骶尾韌帶時(shí)有彈韌感覺，稍作進(jìn)針有阻力消失感覺。此時(shí)將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈3045角順勢(shì)推進(jìn)2cm，即可到達(dá)骶管腔。接上注射器回吸無腦脊液，注射生理鹽水和空氣無阻力，注射試驗(yàn)劑量，觀察血壓、心率、血氧飽和度。待測(cè)量麻醉平面后分次或一次注入有效量。神經(jīng)阻滯一、頸叢神經(jīng)阻滯操作規(guī)范一般認(rèn)為，頸叢有頸淺叢和頸深叢之分。頸淺叢為皮支或感覺支，行走于頸深筋膜，約于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿至淺面；主要分支有：枕小神經(jīng)（C2）、耳大神經(jīng)（C2,C3）、頸皮神經(jīng)（C2,C3）和鎖骨上神經(jīng)（C3,C4）。頸深叢實(shí)際上為椎旁頸神經(jīng)（C2-C4），其鞘于臂叢鞘相連。1、 病人體位及穿刺點(diǎn)去枕平臥，頭稍偏向?qū)?cè)，暴露胸鎖乳突肌，其后緣中點(diǎn)即穿刺進(jìn)針點(diǎn)。2、 阻滯方法常規(guī)皮膚消毒，擬探摸穿刺點(diǎn)的手指亦應(yīng)消毒。由進(jìn)針點(diǎn)垂直頸側(cè)皮膚刺入，針尖透過胸鎖乳突肌肌膜時(shí)，由針尖刺破紙張樣落空感，停止進(jìn)針。在此處注入局麻藥2-3ml；維持穿刺針深度不變，再沿枕后、耳后、頸前、鎖骨上等方向各注藥2ml，退針。局部按摩片刻。此即頸淺叢阻滯。頸深叢阻滯體位同淺叢阻滯，方法有三針法和一針法。 三針法：2、3、4頸椎（C2、C3、C4）橫突處為穿刺點(diǎn)；C4正處于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，C2位于乳突尖后下1-1.5cm處，C3則處于C2、C4連線中點(diǎn)。在C2、C3、C4橫突處依次注射局麻藥2ml、3ml、4ml（注藥前一定要回抽，確無血液或腦脊液）局部稍加按摩即可。亦可在阻滯C4后稍微退針，改變針的方向，使其指向并抵達(dá)C3行阻滯，稱為兩針法。一針法：根據(jù)椎旁頸神經(jīng)鞘的解剖，在C4橫突部位注射局麻藥8-10ml，注藥同時(shí)，一手指壓迫遠(yuǎn)端，以封閉頸叢鞘防止藥液向C5方向流動(dòng)，達(dá)到充分阻滯效果。3、 選用局麻藥1）1%-1.3%利多卡因（如無禁忌，可加1:20萬腎上腺素）。2）0.2%-0.375%布比卡因3）0.2%-0.375%羅哌卡因4、注意事項(xiàng)不可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)頸深叢阻滯，以免阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸困難；確須雙側(cè)阻滯時(shí)，注藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人呼吸。為避免局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔和局麻藥中毒，進(jìn)針不宜過深，而且注藥前一定要回抽注射器；椎動(dòng)脈穿過頸椎橫突孔，穿刺針有可能刺入動(dòng)脈或?qū)⒕致樗幾⑷雱?dòng)脈內(nèi)；局麻藥濃度和劑量不宜過大（在上述濃度下，一側(cè)用量勿超過15ml）。呼吸困難、局麻藥中毒發(fā)生與否，均需給氧，以策安全。二、臂叢神經(jīng)阻滯操作規(guī)范1、 鎖骨上徑路1） 病人體位：仰臥，患肢自然平放在軀干旁，頭稍向后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（呈45）2） 穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中點(diǎn)上方1cm。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。持內(nèi)裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，經(jīng)穿刺點(diǎn)向后、內(nèi)、下緩慢進(jìn)針，尋找易感；出現(xiàn)異感后，即停止進(jìn)針固定針頭，回抽注射器無血或氣體，則注射局麻藥。倘若多次尋找，不見異感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同樣回抽注射器，無異常發(fā)現(xiàn)，即注局麻藥。退出針頭，輕輕按壓注射區(qū)。4） 局麻藥用量及濃度：15-20ml（如1.5%-2%利多卡因，0.25%-0.375%布比卡因或0.25%-0.5%羅哌卡因）。如無禁忌，利多卡因可加1:20萬腎上腺素。5） 注意事項(xiàng)：避免損傷血管，刺破肺尖；慎用雙側(cè)阻滯。2、 肌間溝徑路1） 病人體位：頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩貼床面，其他同上。2） 穿刺點(diǎn)定位：顯露胸鎖乳突肌，其后依次為前斜角肌和中斜角??；前中斜角肌之間有一上窄下寬的間隙，即斜角肌間隙（肌間溝）。該間隙與環(huán)狀軟骨水平線的交點(diǎn)，是為穿刺點(diǎn)。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。持內(nèi)裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，垂直皮膚進(jìn)針，針尖指向?qū)?cè)足尖推進(jìn)，刺破椎前筋膜時(shí)有突破感，再稍推進(jìn)則出現(xiàn)異感，回抽無血或腦脊液，固定針頭注射局麻藥。退針，輕輕按摩注射區(qū)。4） 局麻藥用量及濃度：25-40ml（如1.3%利多卡因25ml，1%利多卡因40ml；若無禁忌，可加1:20萬腎上腺素）。25ml可施行肩部手術(shù)；40ml使頸叢、臂叢支配區(qū)域大都被阻滯（肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)還須阻滯T2神經(jīng)）。5） 常見并發(fā)癥：霍納氏綜合征、膈神經(jīng)麻痹、聲音嘶啞及局麻藥中毒。除局麻藥中毒外，其他無需特殊處理。3、 腋徑路1） 病人體位：仰臥，患肢外展90-100，區(qū)肘，前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀。2） 穿刺點(diǎn)定位：胸大肌下緣與臂內(nèi)側(cè)緣相接除摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，為進(jìn)針點(diǎn)。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。一手指按壓腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手持針，由進(jìn)針點(diǎn)緩慢刺入，針向腋窩。當(dāng)針刺破腋鞘時(shí)，手有刺破紙張樣落空感，立即停藥。此時(shí)還可以看到針頭隨脈搏搏動(dòng)?；爻闊o血，即要注藥。注藥是針頭應(yīng)固定。用另一手指壓迫注射點(diǎn)遠(yuǎn)端，以封閉腋鞘，使藥液盡量向腋鞘頭端擴(kuò)散。注射完畢，拔去針頭，沿臂的長軸按摩注射部位。4） 局麻藥：以利多卡因?yàn)槔?.5%20ml或1.3%30ml即可。如用1%40ml，可望阻滯肌皮神經(jīng)（若無禁忌，可加1；20萬腎上腺素）注意事項(xiàng)：進(jìn)針宜緩慢，仔細(xì)體會(huì)落空感，以免刺破動(dòng)脈壁，致藥液進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)。同時(shí)，應(yīng)注意避免局麻藥中毒。全身麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 1、術(shù)前訪視，掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。 2、麻醉前禁食、禁飲68h，急癥飽胃者應(yīng)選擇清醒氣管插管。 3、介紹麻醉方案及安全措施，消除病人顧慮，取得合作。 4、麻醉前談話和簽字：為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，詳細(xì)解釋全麻經(jīng)過及其可能的意外和并發(fā)癥，取得病人理解和諒解后在麻醉同意書上簽字。談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字。 5、麻醉前用藥：咪唑安定0.1mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg或長托寧0.01-0.02mg，心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。 6、麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。 二、全麻監(jiān)測(cè) 1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。 2、特殊病人，應(yīng)有直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治龇治龅取Ｑ?3、全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。 三、全麻設(shè)備 必須具備性能良好的麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)的麻醉機(jī)。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。麻醉方法與選擇 一、全麻分類和全麻藥物 全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射麻醉等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短、協(xié)同作用。應(yīng)調(diào)節(jié)藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。 吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴，我省尚未廣泛應(yīng)用。N2O由于氣源問題，也未能普及。 靜脈全麻藥常用于吸入麻醉的誘導(dǎo)和全身靜脈、靜吸復(fù)合麻醉。目前常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、氯安酮、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等。 二、麻醉方法 原則上應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的條件和麻醉醫(yī)師所熟悉的方法，安全選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和發(fā)展趨勢(shì)選擇藥物和方案。 1、基礎(chǔ)麻醉 主要用于不合作的小兒，常用氯安酮46mgkg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定0.2mgkg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。 2、靜脈麻醉 本文特指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。 氯安酮麻醉：可分為單純氯安酮麻醉和氯安酮復(fù)合麻醉。這種麻醉方法由于有些缺點(diǎn)，有盡量少用的趨勢(shì)。單純氯安酮麻醉首次量為2mgkg靜注，然后以0.1氯安酮溶液靜滴維持，依照麻醉深度調(diào)節(jié)靜滴速度(4060滴分)，滴速應(yīng)逐漸減慢。也可采用間斷追加，用量要減少，為首次量的1312。 氯安酮復(fù)合麻醉，可克服其作用時(shí)間短暫的缺點(diǎn)，并使氯安酮用量減少。常用組合方式有：以氯安酮為基礎(chǔ)，輔以安定0.2mgkg或異丙酚23mgkg或羥丁酸鈉50mgkg靜注。 咪唑安定靜脈麻醉：咪唑安定0.1mgkg輔以芬太尼1-2ugkg靜注。異丙酚靜脈麻醉：異丙酚1.5-2.0mg/kg輔于芬太尼1-2ug/kg靜注。也可配制成0.1%異丙酚+0.05-0.1%氯安酮溶液靜滴。 以上靜脈麻醉，主要用于門診小手術(shù)或各種診治性操作。主要問題是呼吸抑制，常與劑量和注射速度相關(guān)，應(yīng)常規(guī)面罩給氧。 3、靜脈復(fù)合麻醉 (1)麻醉誘導(dǎo) 誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。 靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3-5mg/kg，異丙酚1-2mg/kg，氯安酮2mg/kg、咪唑安定0.1-0.2mg/kg,依托咪酯0.2-0.3mg/kg，羥丁酸鈉50-80mg/kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。 肌松劑：維庫溴銨0.1mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，哌庫溴胺0.1mg/kg，潘庫溴銨0.1mg/kg，琥珀膽堿1.5-2mg/kg。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2-4ug/kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8-10ug/kg) (2)麻醉維持 當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維