妊娠合并糖尿病診治規(guī)范.doc

妊娠合并糖尿病診治規(guī)范（草案）北京大學(xué)第一醫(yī)院 楊慧霞妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受損，妊娠后發(fā)展為糖尿?。ňQ為糖尿病何必妊娠），以及妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。診斷一、 糖尿病合并妊娠1 妊娠前已確診為糖尿病。2 妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查，孕期有以下表現(xiàn)者應(yīng)懷疑有孕前糖尿病的存在，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診。（1） 孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖在11.1mmol/L以上者。（2） 妊娠20周前空腹血糖（F BG）高達(dá)7.0mmol/L以上。二、 妊娠期糖尿?。℅DM）（一）50克葡萄糖負(fù)荷試驗（50gGCT）150gGCT的時間：所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在孕2428周，常規(guī)做50gGCT。具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時應(yīng)進(jìn)行50gGCT，血糖正常者，孕24周后重復(fù)50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者、早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)VVC、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。250gGCT的方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完），服糖1小時抽取靜脈血，查血糖。血糖7.8mmol/L為異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。血糖11.1mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查FBG，F(xiàn)BG5.8mmol/L不必做OGTT。FBG正常者應(yīng)盡早做OGTT。（二）75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）50gGCT血糖7.8mmol/L11.1mmol/L或者50gGCT血糖11.1mmol/L但FBG正常者，應(yīng)及時做OGTT。OGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150200克以上，禁食814小時后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200ml300水中，5分鐘內(nèi)服完，服糖后1、2、3小時分別抽靜脈血，查血漿葡萄糖值?？崭?、服糖后1、2、3小時四項血糖值分別為5.6、10.6、9.2、8.1mmol/L。（三）GDM的診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM。1 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L2 OGTT四項數(shù)值中有二項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)3 50gGCT血糖值11.1mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L妊娠期糖耐量受損或減低（GIGT）：OGTT四項數(shù)值中任何一項異常。（四）GDM的分級A1級：FBG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/L。A2級：FBG5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/L，需加用胰島素。治療一、妊娠前咨詢糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白小于1克，腎功能正常者；或增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。在懷孕前使用口服降糖藥者，應(yīng)在孕前改用胰島素控制血糖。二、妊娠期治療原則門診確診為GDM者，指導(dǎo)病人控制飲食，并收入院。GIGT者，可在門診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測FBG或餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。（一） 飲食控制妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量：18002200千卡，其中碳水化合物占5055%，蛋白質(zhì)2025%，脂肪2530%。應(yīng)實行少量多餐制，每日分56餐。飲食控制35天后測定24小時血糖（血糖輪廓試驗）：包括0點、三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。（二）胰島素治療：根據(jù)輪廓血糖試驗結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理使用胰島素。孕期血糖控制的要求如下：表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血葡萄糖（mmol/L）空腹3.35.6餐后2小時4.46.7夜間4.46.7三餐前3.35.8凡血糖高于上限時，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復(fù)查血糖，血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，在收入院，重新調(diào)整胰島素用量。（三）酮癥治療：尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴，如果血糖大于13.9mmol/L，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時46U的速度持續(xù)靜脈點滴，每12小時檢查一次血糖及酮體：血糖低于13.9 mmol/L時，應(yīng)用5%葡萄糖或糖鹽，加入胰島素（按23克葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜脈點滴，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補液和靜脈點滴胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，及時補充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒。（四）孕期化驗檢查及監(jiān)測1動態(tài)監(jiān)測孕婦末梢微量血糖，必要時查尿酮體。因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平，孕期監(jiān)測尿糖意義不大。2糖化血紅蛋白：糖尿病合并妊娠者，每12個月測定一次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。3糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDM A2者，孕期應(yīng)檢查眼底。4糖尿病合并妊娠者以及GDM A2者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT者，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行B超檢查，了解羊水指數(shù)，必要時做胎兒動脈血流測定。5B超檢查：妊娠2022周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)46周復(fù)查1次，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水情況以及胎兒血流等。6羊膜腔穿刺：GDM確診或血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。（五）分娩時機(jī)及方式：1無妊娠并發(fā)癥的GDM A1 以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。2應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠。3并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全；過去有死胎史、死產(chǎn)史，提前入院，胎兒肺成熟后及時終止妊娠。4糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式選擇：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者（產(chǎn)前估計胎兒體重在4500克以上）為避免產(chǎn)傷，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。（六）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：1停用引產(chǎn)當(dāng)天早餐前的中效胰島素，擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7 mmol/L。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的用量。表2小劑量短效胰島素在產(chǎn)程中的持續(xù)靜脈點滴血糖(mg/dl)血糖(mmol/L)胰島素(u/L)點滴液體（125ml/r）10022012.22.5生理鹽水2產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：GDM A2者，產(chǎn)后復(fù)查FBG，F(xiàn)BG異常者（7.0 mmol/L），檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病患者產(chǎn)后胰島素用量減少1/22/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM A2者或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34克葡萄糖加入1U胰島素比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。（七）新生兒處理：1新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30分鐘內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定。2所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。3提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)