腦卒中分期治療.doc

腦卒中分期治療臨床上可將腦卒中分為缺血性和出血性兩種。缺血性卒中又可分為血栓形成、栓塞、腔隙性梗死與一過性缺血性發(fā)作，由此所造成的腦部器質(zhì)性損傷統(tǒng)稱為腦梗死。腦出血有自發(fā)性實質(zhì)性腦出血和腦蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種，后者因造成的運動殘損(impairment)不多，且病中不宜多動，除非有偏癱并發(fā)癥，否則常不作為康復(fù)對象。輕度腦卒中因殘損不多或較輕，一般病人不愿康復(fù)或不需康復(fù)，經(jīng)治療后功能即可恢復(fù)。過重的病人如有意識障礙或存在其它嚴重影響康復(fù)的不利因素時也不適宜康復(fù)，故只是中等度到較重度的病人且有明顯運動障礙等時才是康復(fù)對象。臨床上將腦卒中分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。急性期持續(xù)約為二周(有人則主張為一周或一個月)，恢復(fù)期時間較長，按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定8個月后則為后遺癥期。黃如訓(xùn)、郭玉璞等建議六個月后為后遺癥期，我國現(xiàn)通用的以一年后為后遺癥期。一、缺血性腦卒中(1)急性期(1個月)：主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。第一階段(發(fā)病24小時或48小時內(nèi))在36小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖(克栓酶、降纖酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制劑等治療。未行或不溶栓者，應(yīng)依據(jù)臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右旋糖酐等。改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑(ATP、輔酶A)、維生素制劑(C、E)、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等?？鼓X水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早(24小時)應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象者，宜手術(shù)減壓。加強護理，防治合并癥，有條件者入住中風(fēng)病房或重癥監(jiān)護室。須輸入液體者，在最初12或24小時內(nèi)不宜用葡萄糖液，可用706代血漿、林格氏液等。 第二階段(314天)主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第三階段(1530天)以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二分階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。 (2)恢復(fù)期(26個月)：繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護劑的措施，注意適當(dāng)選用中藥、針灸等，進行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認知、語言及肢體等功能和康復(fù)。同時防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。 (3)后遺癥期(6個月以后)：基本上繼續(xù)恢復(fù)期的方案，重點在康復(fù)，針對病因及發(fā)病因素的措施，防止復(fù)發(fā)。二、腦出血 (1)急性期(11.5個月)：由于血腫的位置、大小及繼發(fā)腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高的，基本上是內(nèi)科的基礎(chǔ)治療。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的病人，則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，須及時手術(shù)。事實上，對于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區(qū)，主要在于減輕缺血水腫的損害，盡可能恢復(fù)腦功能。依據(jù)血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害，以及技術(shù)條件等，而選擇鉆顱引流術(shù)、錐顱顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、直切口小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)或大骨窗去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)等對病人最有利的手術(shù)方式。有時為了搶救重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。在發(fā)病6小時內(nèi)的早期手術(shù)，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。 (2)恢復(fù)期(1.5或26個月)：腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床征象消退，受損的腦功能恢復(fù)。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進營養(yǎng)代謝方面，前者應(yīng)注意選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物，開始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，且有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。 (3)后遺癥期(6個月后)：重癥患者多遺留有肢體運動、語言等嚴重的神經(jīng)功能缺損，主要是進行以功能鍛煉為主的康復(fù)治療。只要方法正確，持之以恒，大多可獲得相當(dāng)?shù)母纳啤４送?，必須注意針對病因及防止?fù)發(fā)的治療。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血 (1)急性期(1個月內(nèi))：在維持生命體征和對癥處理的同時，重要的是防止再出血和顱內(nèi)壓的管理。絕對臥床時間不少于34周。血壓較高者可緩慢降低血壓，維持在平時血壓的2/3，不可將血壓降得過快、過低。出血量較大或血液進入腦室引起急性阻塞性腦積水，用滲透性脫水劑或利尿劑進行顱壓管理，出現(xiàn)急性阻塞性腦積水應(yīng)緊急行腦室引流術(shù)。腦脊液引流可排出部分血液，降低顱內(nèi)壓，減輕腦積水。同時盡早預(yù)防性用藥，防治腦血管痙攣。在保持充分的鎮(zhèn)靜和血壓管理的情況下，應(yīng)爭取盡早行腦血管造影檢查以明確出血病因。若擇期手術(shù)，最好在3日內(nèi)給予纖維蛋白酶抑制劑，可以阻止血凝塊被溶解，可防止或減少再出血。同時治療并發(fā)的腦出血和腦梗死。手術(shù)方式，目前以顯微手術(shù)為最佳;隨著栓塞材料和栓塞技術(shù)的迅速更新，對于不少動脈瘤患者，血管內(nèi)栓塞術(shù)可以取代顯微手術(shù)方法。 (2)恢復(fù)期(23個月)：繼續(xù)血壓管理及對癥治療。某些早期不宜手術(shù)者可于此期手術(shù)。慢性腦積水者可行暫時性或永久性腦脊液分流。癱瘓肢體可行康復(fù)治療。 (3)后遺癥期(3個月后)：少數(shù)患者可能遺留偏癱、精神障礙等，除了注意病因防治外，主要是康復(fù)治療。從康復(fù)角度，腦卒中可分為三個階段：臥床期(急性期，早期)、離床期和步行期。這三個時期的康復(fù)內(nèi)容是不相同的。臥床期則以體位交換，保持良好肢位，進行被動運動、起坐訓(xùn)練、床上運動訓(xùn)練和開始日常生活活動訓(xùn)練等為主;離床期應(yīng)進行坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、認知功能訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練，作業(yè)療法(OT)亦應(yīng)于此時開始.步行期主要是進行步行訓(xùn)練，是運動能訓(xùn)練中最重要的一項?？上仍谄叫懈軆?nèi)訓(xùn)練，作跨步訓(xùn)練，二點步行與拐杖步行訓(xùn)練等;如