繼發(fā)性腎臟病的病理特點PPT課件.ppt

繼發(fā)性腎臟疾病的病理 1 2020 2 3 狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及腎臟稱為狼瘡性腎炎 lupusnephritis LN LN是由于自身抗原和自身抗體相結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在腎臟 導(dǎo)致腎臟的損傷 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因之一 2 2020 2 3 一 臨床特征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率為5 50 10萬 青壯年多發(fā) 15 40歲 平均年齡29歲 女性多見 腎臟受累率幾乎達(dá)100 LN臨床表現(xiàn)為蛋白尿 血尿 晚期進(jìn)展為慢性腎衰竭 3 2020 2 3 二 光鏡特點 1 病變多樣性和不典型性LN的病程長 反復(fù)發(fā)作 不同病例中免疫復(fù)合物的分布有很大差異 因此其病變具有多樣性 從輕微病變 系膜增生 膜性 膜增殖 到局灶節(jié)段 球性硬化 各型病變均可發(fā)生 而且 多數(shù)情況下是各型病變交叉出現(xiàn) 但常以一種或兩種類型病變?yōu)橹?附加一些其他病變 因此病變具有 不典型性 4 2020 2 3 2 較特殊的形態(tài) 1 內(nèi)皮下大量沉積 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物呈條帶狀沉積 使血管壁嚴(yán)重增厚和僵硬 有如鐵絲環(huán)或白金耳 wireloop 樣改變 5 2020 2 3 白金耳 6 2020 2 3 2 易見微血栓 系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有血液凝固障礙 容易形成腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓 7 2020 2 3 8 2020 2 3 3 易見纖維素樣壞死 腎小球毛細(xì)血管和腎間質(zhì)小動脈壁易見纖維素樣壞死 與病變的活動性密切相關(guān) 9 2020 2 3 4 蘇木素小體 由于抗核抗體對細(xì)胞核的攻擊 造成細(xì)胞核固縮 染色體聚集 形成所謂 蘇木素小體 HE染色下長呈紫紅色 微小團(tuán)塊到有與細(xì)胞核大小相似的邊緣清晰的無結(jié)構(gòu)小體 蘇木素小體對LN具有特異性 但陽性率低 在常規(guī)診斷中不將其作為診斷必要依據(jù) 10 2020 2 3 三 免疫組化特點 1 免疫沉積物多樣性LN腎小球中IgG IGM IgA C3 C4 C1q和纖維蛋白均可高強度沉積 稱為 滿堂亮 現(xiàn)象尤其C1q常呈彌漫性強陽性表達(dá) 此現(xiàn)象在其他類型腎小球腎炎中十分少見 因此對LN具有較高的病理診斷意義 但需要注意的是 在臨床有效治療后LN腎小球中免疫復(fù)合物可明顯減少 因此需要結(jié)合臨床分析免疫組化染色結(jié)果 11 2020 2 3 2 免疫復(fù)合物沉積部位LN具有多種自身抗原 誘發(fā)多種自身抗體 可以形成分子量不同 性狀不同的免疫復(fù)合物 大分子量的免疫復(fù)合物多沉積在系膜區(qū)中分子量的免疫復(fù)合物多沉積在上皮下小分子量和原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下 從而導(dǎo)致不同類型的LN患者的皮膚紅斑處可見表皮和真皮交界處有IgG狀沉積 稱為 狼瘡帶 12 2020 2 3 IgG 13 2020 2 3 四 電鏡特點 1 電子致密沉積物不同類型LN的電子致密沉積物的數(shù)量和沉積部位有很大差別 型和 型LN以系膜區(qū)沉積為主 型和 型在系膜區(qū) 內(nèi)皮下 上皮下 基底膜內(nèi)部都有大塊高密度電子致密物沉積 以上皮下和系膜區(qū)沉積為主 型中沉積物的含量和部位不定 有的闕如 14 2020 2 3 各型LN病理圖譜 15 2020 2 3 16 2020 2 3 17 2020 2 3 18 2020 2 3 19 2020 2 3 20 2020 2 3 21 2020 2 3 22 2020 2 3 LN的活動性和慢性病變的半定量診斷 1 活動性病變腎小球活動性病變包括毛細(xì)血管內(nèi)增生 中 重度系膜增生 膜增殖 纖維素壞死 細(xì)胞性和細(xì)胞纖維性新月體形成 白細(xì)胞浸潤 核碎裂 微血栓形成 內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物沉積以及白金耳樣結(jié)構(gòu)形成等 腎間質(zhì)活動病變包括單核細(xì)胞浸潤 血管壁纖維素樣壞死 腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重變性和壞死等 23 2020 2 3 2 非活動性和慢性病變包括腎小球基底膜彌漫性增厚 節(jié)段性和球性硬化及纖維素性新月體形成 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化及血管硬化等 24 2020 2 3 鑒別診斷 1 病理診斷與血清學(xué)檢查指標(biāo)的關(guān)系LNLN的病理診斷需要結(jié)合臨床血清學(xué)指標(biāo)方能確診 不能單憑病理形態(tài)改變下診斷 當(dāng)血清學(xué)結(jié)果不支持狼瘡性腎炎 而病理形態(tài)指標(biāo)支持狼瘡性腎炎的診斷時 需要在病理診斷中加以說明 要求臨床通過隨訪排除LN 25 2020 2 3 鑒別診斷 2 與乙肝病毒相關(guān)性腎炎的鑒別與乙肝病毒相關(guān)性腎炎在病理形態(tài)上與LN有許多相似之處 需要結(jié)合血清學(xué)檢查的證據(jù) 此外 乙肝病毒相關(guān)性腎炎中C1q的沉積往往較弱 如果出現(xiàn)C1q強陽性沉積 更支持LN的診斷 26 2020 2 3 過敏性紫癜性腎炎 過敏性紫癜性腎炎 hypersensitivepurpuranephritisHSPN 過敏性紫癜是以變態(tài)反應(yīng)所致的過敏性血管炎和白細(xì)胞破碎性血管炎為基礎(chǔ)的臨床綜合征 包括皮膚紫癜 關(guān)節(jié)疼痛 胃腸道病變及腎臟損害等 HSPN好發(fā)于兒童 青年 男多于女 約1 8 1 常在呼吸道感染后出現(xiàn) 部分病人起病前有過敏原接觸史 27 2020 2 3 一 臨床表現(xiàn)1 腎外表現(xiàn)皮膚紫癜是診斷過敏性紫癜的先決條件 皮疹出現(xiàn)前可有皮膚瘙癢或感覺異常 隨后出現(xiàn)和噢年紅色斑疹及紫色丘疹 常分批出現(xiàn) 對稱分布 最常見部位為雙下肢 典型者見于踝部及臀部 伴或不伴多發(fā)性非游走性關(guān)節(jié)痛 出血性胃腸炎或高血壓等 2 腎臟表現(xiàn)主要為肉眼血尿或鏡下血尿及蛋白尿 甚至腎病綜合征或腎功能損害 腎臟癥狀多發(fā)生在紫癜出現(xiàn)后2 3周 受累程度常與皮膚 胃腸道及關(guān)節(jié)受累程度無關(guān) 28 2020 2 3 光鏡特點 病理表現(xiàn)多樣化HSPN病變輕重不一 呈現(xiàn)多樣性改變 甚至同一患者的同一次活檢標(biāo)本中可以見到從基本正常的腎小球至嚴(yán)重的增生性病變 最常見的病變類型為腎小球系膜增生 此外可見到毛細(xì)血管內(nèi)增生 輕微病變 局灶增生 節(jié)段膜增生和彌漫性增生硬化等類型 血管襻節(jié)段纖維素樣壞死及小型新月體形成為常見表現(xiàn) 29 2020 2 3 30 2020 2 3 31 2020 2 3 32 2020 2 3 免疫組化特點 以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主 通常呈細(xì)顆粒狀 但亦可見團(tuán)塊狀 C3也可陽性 部分病例IgG IgM陽性 有時可延伸至血管襻 伴有血管襻沉積的病例通常表明組織學(xué)類型已不是單純的系膜增生型 33 2020 2 3 電鏡特點 電鏡超微結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)系膜區(qū)不同程度擴大 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生 系膜區(qū)及系膜旁區(qū)可見多少不等 形態(tài)不同的塊狀高電子致密物沉積 疾病處于活動期時 常出現(xiàn)局灶或節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生 包括內(nèi)皮細(xì)胞 足細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等 嚴(yán)重時甚至表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎和新月體形成 可有節(jié)段性纖維素滲出 壞死及血栓形成 隨著疾病進(jìn)展 出現(xiàn)間斷腎小球硬化 甚至球性硬化 腎小管及間質(zhì)出現(xiàn)于腎小球病變相應(yīng)的萎縮和纖維化 34 2020 2 3 鑒別診斷 1 與IgA腎病鑒別IgA腎病與紫癜性腎炎不論光鏡 電鏡或免疫組化均有很多相似之處 最主要的區(qū)別臨床表現(xiàn) 紫癜性腎炎中活動性病變?nèi)缧略麦w形成及血管襻壞死更易見到 沉積物大部分相對細(xì)小 沿血管襻沉積的概率要比IgA腎病高 2 與其他類型的繼發(fā)性腎病鑒別當(dāng)HSPN病變呈彌漫膜增殖改變時 須排除其他類型的繼發(fā)性腎病 35 2020 2 3 糖尿病腎病 糖尿病腎病 diabeticnephropathy DN 是糖尿病引起的腎臟損害 是糖尿病常見的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一 糖尿病腎病的發(fā)病機制有多方面因素 包括血流動力學(xué)改變引起的高灌注 高壓力和高濾過 氧化應(yīng)激與糖代謝紊亂 胰島素抵抗 細(xì)胞因子作用以及遺傳背景等因素有關(guān) 36 2020 2 3 臨床特征 我國1型糖尿病發(fā)病率為0 7 并發(fā)腎臟損害占22 5 2型糖尿病發(fā)病率為3 2 4 8 并發(fā)腎臟損害34 7 糖尿病病人一旦發(fā)生腎臟損害 往往進(jìn)行性發(fā)展直到腎功能衰竭 糖尿病臨床目前主要采用Mogenson分期法 依據(jù)蛋白尿的程度及病理特點進(jìn)行分期 37 2020 2 3 期 臨床無腎病表現(xiàn) 實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率增加20 40 腎臟體積增大 病理僅見腎小球肥大 無其他病變 糾正血糖 可以逆轉(zhuǎn)病變 期 臨床表現(xiàn)為間歇性蛋白尿 病人休息時無 應(yīng)激時白蛋白增加 腎小球濾過率較高 病理改變?yōu)榛啄ぽp度增厚 系膜基質(zhì)增多 須電鏡證實病變 期 臨床表現(xiàn)為微量持續(xù)白蛋白尿 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排泄率為20 200ug min 尿常規(guī)陰性 病理改變?yōu)榛啄ぴ龊?系膜基質(zhì)增生明顯 可見小動脈壁硬化 病變不可逆轉(zhuǎn) 38 2020 2 3 期 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白增多至3 5g d 腎小球濾過率降低 病理改變?yōu)槟I小球硬化 小管萎縮 基質(zhì)纖維化 期 臨床表現(xiàn)為慢性腎病 高血壓 氮質(zhì)血癥 病理改變?yōu)槟I小球廣泛硬化 出現(xiàn)大量荒廢小球 39 2020 2 3 病理特點 1型和2型糖尿病的腎臟病理改變非常相似 但相對而言1型糖尿病的病變更加典型 而2型糖尿病患者病變?yōu)槎鄻?1 腎小球病變早期病變?yōu)槟I小球肥大 進(jìn)展期出現(xiàn)彌漫系膜增生 晚期形成結(jié)節(jié)樣病變或K W結(jié)節(jié) Kimmelstiel Wilsonnodule 最后彌漫性硬化 1 彌漫性系膜增生性病變 系膜區(qū)擴張 為正常的2 3倍 系膜基質(zhì)增生 從腎小球門部開始放射狀分布 細(xì)胞增生較輕 腎小球基底膜彌漫均勻增厚 毛細(xì)血管腔受壓狹窄 40 2020 2 3 2 結(jié)節(jié)性病變 由于基質(zhì)合成增加 降解減少 在毛細(xì)血管襻中心區(qū)形成均質(zhì)紅染的少細(xì)胞或無細(xì)胞性結(jié)節(jié) 稱K W結(jié)節(jié) 這一結(jié)節(jié)PASM染色下為同心圓排列的層狀結(jié)構(gòu) 結(jié)節(jié)周邊可見一層或數(shù)層同心圓排列的層狀結(jié)構(gòu) 隨著病情的進(jìn)展 K W結(jié)節(jié)的體積增大 對外周襻毛細(xì)血管腔造成擠壓 基底膜與系膜分離 外周攀融合 形成 假血管瘤 樣改變 這種特異改變稱為結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥 具有診斷價值 41 2020 2 3 3 其他病變 1 球囊滴 在包曼囊內(nèi)側(cè)形成的均質(zhì)淚滴狀蛋白質(zhì)沉積 是糖尿病的特異性改變 包曼囊內(nèi)壁還可見一些新月狀血漿蛋白沉積物 可與球囊滴同時出現(xiàn) 2 纖維蛋白帽 在腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間形成的半月形 均質(zhì)的血漿蛋白沉積物 無特異性 也可出現(xiàn)在其他腎小球疾病 如FSGS LN等 3 無腎小管的腎小球 部分患者的一些腎小球雖然存在開放的血管襻 但與近端腎小管無連接 此種腎小球已經(jīng)失去濾過功能 42 2020 2 3 2 腎小管間質(zhì)和血管病變早期腎小管上皮細(xì)胞肥大 近端小管吸收糖類和蛋白質(zhì)增多 使之空泡變性腎小管基底膜彌漫均勻增厚 往往與腎小球基底膜增厚同時出現(xiàn) 晚期腎小管萎縮 基底膜分層 間質(zhì)水腫 纖維化 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞浸潤 入球微動脈和出球微動脈透明變性 出現(xiàn)均質(zhì) 紅染的蛋白質(zhì)在血管壁全層沉積 間質(zhì)小動脈增厚 硬化 43 2020 2 3 糖尿病腎病的系膜結(jié)節(jié)狀硬化 K W結(jié)節(jié) 44 2020 2 3 糖尿病腎病的毛細(xì)血管攀呈血管瘤樣擴張 45 2020 2 3 腎小囊玻璃滴狀變性 46 2020 2 3 免疫組化特點 IgG沿著腎小球毛細(xì)血管外周襻線狀沉積 47 2020 2 3 FRA基底膜細(xì)線樣沉積 48 2020 2 3 49 2020 2 3 電鏡特點 早期就可出現(xiàn)腎小球基底膜及均勻增厚 晚期增厚更為明顯 可達(dá)正?；啄ず穸鹊?0倍 基底膜正常結(jié)構(gòu)消失 代之以均質(zhì) 高電子密度的基底膜樣物質(zhì) 足細(xì)胞腫脹 足突融合 胞漿空泡變 或足細(xì)胞脫落 基底膜裸露 系膜基質(zhì)顯著增多 并有膠質(zhì)纖維出現(xiàn) 系膜細(xì)胞減少 形成K W結(jié)節(jié) 基底膜與系膜分離 外周襻融合 形成高度擴張的 假血管瘤 樣改變 腎小球一般沒有免疫復(fù)合物沉積 此外 包曼囊內(nèi)側(cè)電子致密物沉積形成均質(zhì)的淚滴狀沉積 球囊滴 是糖尿病腎病的特異性改變 50 2020 2 3 51 2020 2 3 鑒別診斷 1 合并其他腎臟損害的糖尿病腎病據(jù)文獻(xiàn)報道 糖尿病腎病患者中27 合并其他類型的腎病 主要有膜性腎病 膜增殖性腎小球腎炎 IgA腎病 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等 13 屬于缺血性損傷 典型的糖尿病腎病占60 因此在診斷糖尿病腎病時 需要對其合并其他腎病的可能性進(jìn)行排除性診斷 52 2020 2 3 2 結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷除了糖尿病腎病有腎小球結(jié)節(jié)性損傷以外 還有5種腎臟疾病存在類似結(jié)節(jié)性病變 需要鑒別診斷 1 淀粉樣腎病 腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)無定型蛋白物質(zhì)沉積 偏光顯微鏡下剛果紅染色顯現(xiàn)淡黃綠色折光性 電鏡下為淀粉樣纖維 2 單克隆免疫球蛋白沉積癥 無糖尿病史 血清中有異常單克隆免疫球蛋白存在 部分病例呈結(jié)節(jié)性腎小球硬化改變 免疫組化染色顯示 或 輕鏈陽性 電鏡下見細(xì)顆粒的電子致密物 53 2020 2 3 3 膜增殖性腎小球腎炎 慢性腎炎 腎病綜合征病史 系膜細(xì)胞 基質(zhì)增生 血管襻雙軌樣改變 免疫組化染色見免疫復(fù)合物在毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)沉積 電鏡下見高密度電子致密物沉積 4 纖連蛋白腎病 腎病綜合征病史 系膜結(jié)節(jié)性硬化 免疫組化染色Fironectin強陽性 電鏡下為短纖維 5 型膠原腎病 腎病綜合征病史 系膜結(jié)節(jié)性硬化 免疫組化染色 型膠原陽性 電鏡下為膠原纖維 54 2020 2 3 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 HBV GN 是乙型肝炎病毒HBV感染人體后 病毒抗原HBsAg HBeAg HBcAg與體內(nèi)相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物沉積在腎組織中 引起免疫復(fù)合物性腎小球腎炎 HBV感染人體后 在免疫防御功能正常的情況下 人體可將循環(huán)中HBV抗原通過抗原抗體復(fù)合物形式清除 一些患者由于體內(nèi)免疫功能缺陷 或由于基因易感性 體內(nèi)抗體水平低于HBV抗原水平 不能有效清除病毒抗原 另一些患者由于肝臟病變導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損 清除免疫復(fù)合物的功能下降 這兩種情況均會造成循環(huán)中HBV抗原抗體復(fù)合物持續(xù)產(chǎn)生 不斷沉積于腎組織中 進(jìn)一步激活補體系統(tǒng) 形成膜攻擊復(fù)合物C5b 9 刺激腎小球足細(xì)胞分泌多種蛋白酶 細(xì)胞因子 血管活性物質(zhì) 共同介導(dǎo)毛細(xì)血管基底膜損傷 造成腎損害 55 2020 2 3 臨床特征 我國是HBV感染高發(fā)地區(qū) 但只有少數(shù)HBV感染者會出現(xiàn)腎臟損害 HBV GN多見于青少年 兒童與成人臨床表現(xiàn)有所不同 兒童多表現(xiàn)為無癥狀大量蛋白尿 可有鏡下血尿 少數(shù)病情嚴(yán)重者才會出現(xiàn)高血壓或腎功能衰竭 腎臟病理多為膜性腎病 成人表現(xiàn)為大量蛋白尿 可伴有血尿 高血壓和腎功能減退發(fā)生率較高 腎臟病理以膜增殖性腎小球腎炎常見 肝功能多有明顯損害 并有肝病各種臨床表現(xiàn) 56 2020 2 3 病理 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎幾乎都表現(xiàn)為膜性腎病 常伴有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生 非典型膜性腎病 部分表現(xiàn)為 型和 型膜增生性腎小球腎炎 少數(shù)為系膜增生性腎小球腎炎 免疫熒光除IgG C3及FRA陽性外IgA IgM C1q也常陽性 滿堂亮 HBsAg HBcAg HBeAg 及HBV DNA能在病變腎小球中檢出 一般以HBsAg HBeAg陽性率較高 HBcAg陽性率較低 電鏡檢查在上皮下及腎小球內(nèi)其他部位 基底膜內(nèi) 內(nèi)皮下及系膜區(qū) 均見大塊電子致密物 57 2020 2 3 PASM染色 膜增殖型乙肝相關(guān)腎炎 58 2020 2 3 Masson染色 膜增殖型乙肝相關(guān)腎炎 59 2020 2 3 HBSAg 60 2020 2 3 C3 61 2020 2 3 62 2020 2 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) HBV GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一 多數(shù)學(xué)者采用的標(biāo)準(zhǔn)為 1 血清HBV標(biāo)志物陽性 2 患腎小球腎炎并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性病變 3 腎組織中檢測到HBV抗原或HBV DNA 后者提示HBV在腎組織中復(fù)制 其中第 3 點為最基本條件 缺此不能診斷 63 2020 2 3 鑒別診斷 1 狼瘡腎炎 狼瘡腎炎常伴有多系統(tǒng)損害 體內(nèi)存在多種自身抗體 抗核抗體 抗雙鏈DNA抗體 抗Smith抗體陽性 多克隆免疫蛋白升高 腎組織活檢顯示免疫蛋白多部位沉積 64 2020 2 3 2 特發(fā)性膜性腎病 特發(fā)性膜性腎病其膜性病變極少伴有系膜區(qū)沉積物 也無內(nèi)皮下沉積物 而HBV GN其膜性病變多伴有系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積 部分伴有內(nèi)皮下沉積 而且其系膜細(xì)胞有結(jié)節(jié)性增殖 電鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞中有小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 有時可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒 65 20