神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī).doc

神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理【頭痛】(一) 概述頭痛(headache)為臨床常見的癥狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。顱內(nèi)的血管、神經(jīng)和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等均屬頭痛的敏感結(jié)構(gòu)。這些敏感結(jié)構(gòu)受擠壓、牽拉、移位、炎癥、血管的擴(kuò)張與痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。頭痛的主要分類如下：1偏頭痛偏頭痛主要是由顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙引起，多為一側(cè)顳部搏動性頭痛，亦可為雙側(cè)頭痛或由一側(cè)頭痛開始發(fā)展為雙側(cè)頭痛，伴惡心嘔吐，反復(fù)發(fā)作。典型偏頭痛在頭痛發(fā)作前先有視覺癥狀，表現(xiàn)為視物模糊、眼前閃光、暗點，甚至有的病人可描述為眼前出現(xiàn)鋸齒狀視物缺損等視覺先兆，但多數(shù)偏頭痛并無先兆。在安靜休息、睡眠后或服用止痛藥物后頭痛可緩解，但常反復(fù)發(fā)作，病人多有偏頭痛家族史。2高顱壓性頭痛顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫等占位性病變可使顱內(nèi)壓力增高，刺激、擠壓顱內(nèi)血管、神經(jīng)及腦膜等疼痛敏感結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)頭痛，頭痛常為持續(xù)性的整個頭部脹痛，陣發(fā)性加劇，伴有噴射狀嘔吐及視力障礙。 3顱外局部因素所致頭痛此種頭痛可以是急性發(fā)作，也可為慢性持續(xù)性頭痛。常見的局部因素有：(1) 眼源性頭痛：由青光眼、虹膜炎、視神經(jīng)炎、眶內(nèi)腫瘤、屈光不正等眼部疾患引起頭痛。常位于眼眶周圍及前額，一旦眼部疾病治愈，頭痛也將會得到緩解。(2) 耳源性頭痛：急性中耳炎、外耳道的癤腫、乳突炎等耳源性疾病都會引起頭痛。多表現(xiàn)為單側(cè)顳部持續(xù)性或搏動性頭痛，常伴有乳突的壓痛。(3 )鼻源性頭痛：由鼻竇炎癥引起前額頭痛，多伴有發(fā)熱、鼻腔膿性分泌物等。4緊張性頭痛緊張性頭痛亦稱神經(jīng)性或精神性頭痛，無固定部位，多表現(xiàn)為持續(xù)性悶痛、脹痛，常伴有心悸、失眠、多夢、多慮、緊張等癥狀。(二) 護(hù)理1護(hù)理評估(1) 病史1) 了解頭痛的部位、性質(zhì)和程度：詢問是全頭痛還是局部頭痛；是搏動性頭痛還是脹痛、鉆痛、鈍痛、觸痛、撕裂痛或緊箍痛；是輕微痛、劇烈痛還是無法忍受的疼痛。如偏頭痛常描述為雙側(cè)顳部的搏動性疼痛，緊張性頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)枕部或全頭部的緊縮性或壓迫性疼痛，顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)為鈍痛。2) 頭痛的規(guī)律：詢問頭痛發(fā)病的急緩，是持續(xù)性還是發(fā)作性，起始與持續(xù)時間，發(fā)作頻率，激發(fā)、加重或緩解的因素，與季節(jié)、氣候、體位、飲食、情緒、睡眠、疲勞以及與腦脊液壓力暫時性升高(咳嗽、噴嚏、屏氣、用力、排便)等的關(guān)系。新近發(fā)生的與以往不同的頭痛很可能為嚴(yán)重疾病的信號，如突起的劇烈頭痛可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；持續(xù)性、進(jìn)行性加重的頭痛寸能為顱內(nèi)占位性疾病所致的顱內(nèi)高壓癥。低顱壓性頭痛常與體位有明顯關(guān)系，如立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失。 3) 有無先兆及伴發(fā)癥狀：如頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、潮紅、視物不清、閃光、畏光、復(fù)視、耳鳴、失語、癱瘓、倦睡、發(fā)熱、暈厥或昏迷等。典型偏頭痛發(fā)作常有視覺先兆和伴有惡心、嘔吐、畏光，顱內(nèi)感染所致頭痛常伴高熱。、4) 既往史與心理一社會狀況：詢問病人的情緒、睡眠、職業(yè)情況以及服藥史、頭部外傷史、中毒史和家族史，了解頭痛對日常生活、工作和社交的影響，病人是否因長期反復(fù)頭痛而出現(xiàn)恐懼、憂郁或焦慮心理。如大部分偏頭痛病人有家族史，緊張性頭痛病人因慢性每天頭痛常伴失眠、焦慮或抑郁癥狀。(2) 身體評估：檢查意識是否清楚，瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏；體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常；面部表情是否痛苦，精神狀態(tài)怎樣；注意頭部是否有外傷傷痕，眼瞼是否下垂、有無腦膜刺激征。(3) 實驗室及其他檢查：腦脊液檢查有無壓力增高，是否為無色透明腦脊液，有無炎性改變；CT或MRI檢查有無顱內(nèi)病灶。2常用護(hù)理診斷問題疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。3目標(biāo)(1) 病人能敘述激發(fā)或加重頭痛的因素，并能設(shè)法避免。(2) 能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕。4護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：頭痛(1) 避免誘因：告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、進(jìn)食某些食物、飲酒、月經(jīng)來潮、用力性動作等；保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。(2) 指導(dǎo)減輕頭痛的方法：如指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，聽輕音樂、練習(xí)氣功、生物反饋治療，引導(dǎo)式想像，冷、熱敷以及理療、按摩、指壓止痛法等。(3) 心理疏導(dǎo)：長期反復(fù)發(fā)作的頭痛，病人可能出現(xiàn)焦慮、緊張心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解釋、適當(dāng)誘導(dǎo)，解除其思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療。(4) 用藥護(hù)理：告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)，讓病人了解藥物依賴性或成癮性的特點，如大量使用止痛劑，濫用麥角胺咖啡因可致藥物依賴。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑、正確服藥。5評價(1) 病人能說出誘發(fā)或加重頭痛的因素。(2) 能有效運用減輕頭痛的方法，頭痛減輕或緩解?！疽庾R障礙】(一) 概述 意識是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識的內(nèi)容為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識障礙(disorders of consciousness)是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。臨床上通過病人的言語反應(yīng)、對針刺的痛覺反應(yīng)、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。1以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，包括嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。2以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，包括意識模糊和譫妄狀態(tài)。急性譫妄狀態(tài)常見于高熱或中毒；慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性乙醇中毒。3特殊類型的意識障礙(1) 去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，能無意識地睜眼閉眼或吞咽動作，瞳孔光反射和角膜反射存在。見于缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)損害較廣泛的腦卒中和腦外傷。去皮層強(qiáng)直時呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢，去大腦強(qiáng)直則為四肢均伸直。(2) 無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致，而大腦半球及其傳導(dǎo)通路無損害。病人可以注視檢查者和周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。對任何刺激無意識反應(yīng)，睡眠覺醒周期存在。4腦死亡 指全腦(包括大腦、小腦和腦干)功能的不可逆喪失。表現(xiàn)為意識喪失、呼吸停止、腦干和腦神經(jīng)反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二) 護(hù)理1護(hù)理評估(1) 病史：詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式及過程；既往健康狀況如有無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有無受涼、感染、外傷或急性中毒，有無癲癇病史；評估病人的家庭背景、家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對病人的關(guān)心程度及對預(yù)后的期望。(2) 身體評估 1) 了解有無意識障礙及其類型：觀察病人的自發(fā)活動和身體姿勢，是否有牽扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有對外界的注視或視覺追隨，是否自發(fā)改變姿勢。2) 判斷意識障礙的程度：通過言語、針刺及壓迫眶上神經(jīng)等刺激，檢查病人能否回答問題，有無睜眼動作和肢體反應(yīng)情況。為了較準(zhǔn)確地評價意識障礙的程度，國際通用Glgow昏迷評定量表(表10一2)。最高得分為15分，最低得分為3分，分?jǐn)?shù)越低病情。常在8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，35分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的危險。 3)全身情況評估：檢查瞳孑L是否等大等圓，光反射是否靈敏；觀察生命體征變化，尤其注意有無呼吸節(jié)律與頻率的改變；評估有無肢體癱瘓、頭顱外傷；耳、鼻、結(jié)膜有無出血或滲液；皮膚有無破損、發(fā)紺、出血、水腫、多汗；腦膜刺激征是否陽性。 (3)實驗室及其他檢查：EEG是否提示腦功能受損，血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)是否正常，頭部CT、磁共振檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。2常用護(hù)理診斷問題 急性意識障礙 與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。3目標(biāo)(1) 病人意識障礙無加重或意識清楚。 (2) 不發(fā)生長期臥床引起的各種并發(fā)癥。 4護(hù)理措施及依據(jù)急性意識障礙(1) 日常生活護(hù)理：臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡；做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生，不能自口進(jìn)食者應(yīng)每天口腔護(hù)理23次，防止口腔感染；譫妄躁動者加床欄，必要時作適當(dāng)?shù)募s束，防止墜床和自傷、傷人；慎用熱水袋；防止?fàn)C傷。(2) 飲食護(hù)理：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分；遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給；喂食前后抬高床頭防止食物反流。(3) 保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動性義齒，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。(4) 病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入水量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。5評價 (1) 病人意識障礙程度減輕或意識清楚。(2) 生活需要得到滿足，未出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)?！狙哉Z障礙】(一) 概述 言語障礙(1anguage disorders)可分為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是由于腦損害所致的語言交流能力障礙，構(gòu)音障礙則是因為神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致。1失語癥 失語癥是由于大腦皮質(zhì)與語言功能有關(guān)的區(qū)域受損害所致，是優(yōu)勢大腦半球損害的重要癥狀之一。根據(jù)對病人自發(fā)語言、聽語理解、口語復(fù)述、匹配命名、閱讀及書寫能力的觀察和檢查可將失語癥分為以下幾種類型，其臨床特點、伴隨癥狀及病變部位歸納于表10一3。(1) Broca失語：以往稱運動性失語或表達(dá)性失語，口語表達(dá)障礙為其突出的臨床特點。系優(yōu)勢半球額下回后部受損所致。病人不能說話，或者只能講一、二個簡單的字，且不流暢，常用錯詞，自己也知道，對別人的語言能理解；對書寫的詞語、句子也能理解，但讀出來有困難，也不能流利地誦詩、唱歌；多伴有右上肢的輕癱。(2) Wemicke失語：以往稱感覺性失語或聽覺性失語?？谡Z理解嚴(yán)重障礙為其突出特點。系優(yōu)勢半球顳上回后部病變引起。病人發(fā)音清晰，語言流暢，但內(nèi)容不正常，如將“帽子”說成“襪子”；無聽力障礙，卻不能理解別人和自己所說的話。在用詞方面有錯誤，嚴(yán)重時說出的話，別人完全聽不懂。多同時存在視野缺損。(3) 傳導(dǎo)性失語：復(fù)述不成比例受損為其最大特點。病變位于優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。病人口語清晰，能自發(fā)講出語意完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述出在自發(fā)談話時較易說出的詞、句子或以錯語復(fù)述，多為語音錯語，如將“鉛筆說成“先北”，自發(fā)談話常因找詞困難并有較多的語音錯語出現(xiàn)猶豫、中斷。命名及朗讀中出現(xiàn)明顯的語音錯語，伴不同程度的書寫障礙。(4) 命名性失語：命名性失語又稱遺忘性失語。系優(yōu)勢半球顳中回及顳下回后部病變所致。病人不能說出物件的名稱及人名，但可說該物件的用途及如何使用，當(dāng)別人提示物件的名稱時，他能辨別是否正確。(5) 完全性失語：又稱混合性失語，其特點為所有語言功能均有明顯障礙。多見于優(yōu)勢側(cè)大腦半球較大范圍病變，如大腦中動脈分布區(qū)的大片病灶?？谡Z表達(dá)障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言(只能發(fā)出無意義的“嗎、吧、嗒”等聲音)；聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書均嚴(yán)重障礙，預(yù)后差。常伴有偏癱、偏身感覺障礙。(6) 失寫：失寫系書寫不能，為優(yōu)勢半球額中回后部病變引起。病人無手部肌肉癱瘓，但不能書寫或者寫出的句子常有遺漏錯誤，卻仍保存抄寫能力。單純的失寫較少見，多伴有運動性或感覺性失語。 (7) 失讀：失讀由優(yōu)勢半球頂葉角回病變引起。病人盡管無失明，但由于對視覺性符號喪失認(rèn)識能力，故不識文字、詞句、圖畫。失讀和失寫常有同時存在，因此病人不能閱讀，不能自發(fā)書寫，也不能抄寫。 2構(gòu)音障礙 構(gòu)音障礙為發(fā)音含糊不清而用詞正確，與發(fā)音清楚用詞不正確的失語不同，是一種純言語障礙，表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音、音調(diào)及語速異常。構(gòu)音障礙由以下病變引起：下運動神經(jīng)元病變?nèi)缑姘c可產(chǎn)生唇音障礙；迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的周圍性或核性麻痹時發(fā)音不清楚、無力，帶有鼻音；上運動神經(jīng)元疾病如急性腦卒中所致一側(cè)皮質(zhì)腦干束病變只引起暫時的構(gòu)音障礙；腦性癱瘓、兩側(cè)大腦半球病變，如腦卒中、多發(fā)性硬化、各種原因所致的假性球麻痹等引起雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時均產(chǎn)生構(gòu)音不清；肌肉本身病變?nèi)缂I養(yǎng)不良中的面肌麻痹影響發(fā)音；，重癥肌無力侵犯咽喉部肌肉時可引起構(gòu)音障礙；錐體外系疾病和小腦病變由于肌張力增高亦出現(xiàn)構(gòu)音障礙。(二) 護(hù)理1護(hù)理評估(1) 病史：評估病人的職業(yè)、文化水平與語言背景，如出生地、生長地及方言等；以往和目前的語言能力；病人的意識水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)，是否意識清楚、檢查配合，有無定向力、注意力、記憶力和計算力等智能障礙；病人的心理狀態(tài)，觀察有無孤獨、抑郁、煩躁及自卑情緒。(2) 身體評估：評估言語障礙的程度和殘存能力，障礙的類型和可以接受的方法；有無聽覺和視覺缺損；j病人是右利手還是左利手，能否自動書寫或聽寫、抄寫；病人能否按照檢查者指令執(zhí)行有目的的動作；能否對話、看圖說話、跟讀、物體命名、唱歌、解釋單詞或成語的意義等。評估口、咽、喉等發(fā)音器官有無肌肉癱瘓及共濟(jì)運動障礙，。有無面部表情改變、流涎或口腔滯留食物等；(3) 實驗室及其他檢查：頭部CT、MRI檢查有無異常，新斯的明試驗是否為陽性反應(yīng)等。2常用護(hù)理診斷問題語言溝通障礙 與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。3目標(biāo)(1) 病人及家屬對溝通障礙表示理解。(2) 病人能最大限度地保持溝通能力，采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要。(3) 能配合語言訓(xùn)練，語言功能逐漸恢復(fù)正常。4護(hù)理措施及依據(jù) 語言溝通障礙 (1) 心理護(hù)理：病人常因無法表達(dá)自己的需要和感情而煩躁、自卑，護(hù)士應(yīng)耐心解釋不能說話或說話吐詞不清的原因，關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其自尊心的言行；鼓勵克服羞怯心理，大聲說話，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時給予肯定和表揚；鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直至病人理解、滿意；營造一種和諧。的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環(huán)境。(2) 溝通方法指導(dǎo)：鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式。與感覺性失語病人溝通時，應(yīng)減少外來干擾，除去病人視野中不必要的物品(如關(guān)掉收音機(jī)或電視)，避免病人精神分散，和病人一對一談話等；對于運動性失語的病人應(yīng)盡量提出一些簡單的問題，讓病人回答“是”、“否”或點頭、搖頭示意；與病人溝通時說話速度要慢，應(yīng)給予足夠的時間做出反應(yīng)；聽力障礙的病人可利用實物圖片法進(jìn)行簡單的交流，文字書寫法適應(yīng)于有一定文化素質(zhì)、無書寫障礙的病人。 (3) 語言康復(fù)訓(xùn)練：腦卒中所致失語癥的病人，由卒中單元制定個體化的全面語言康復(fù)計劃，并組織實施；構(gòu)音障礙的康復(fù)以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。護(hù)士每天深入病房、接觸病人的時間最多，可以在專業(yè)語言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。具體方法有：1) 肌群運動訓(xùn)練：指進(jìn)行唇、舌、齒、軟腭、咽、喉與頜部肌群運動。包括縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮二吹氣、咳嗽等活動。2) 發(fā)音訓(xùn)練i由訓(xùn)練張口誘發(fā)唇音(a、o、u)、唇齒音(b、p、m)、舌音，到反復(fù)發(fā)單音節(jié)音(pa、da、ka)，當(dāng)能夠完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復(fù)誦簡單句，如“早一早上一早上好”。3) 復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，可出示與需要復(fù)誦內(nèi)容相一致的圖片，讓病人每次復(fù)述35遍，輪回訓(xùn)練，鞏固效果。4) 命名訓(xùn)練：讓病人指出常用物品的名稱及說出家人的姓名等。5) 刺激法訓(xùn)練：采用病人所熟悉的、常用的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，要求語速、語調(diào)和詞匯長短調(diào)整合適；刺激后應(yīng)誘導(dǎo)而不是強(qiáng)迫病人應(yīng)答；多次反復(fù)給予刺激，且不宜過早糾正錯誤；可利用相關(guān)刺激和環(huán)境刺激法等，如聽語指圖、指物、指字。語言康復(fù)訓(xùn)練是一個由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜的過程，訓(xùn)練效果很大程度上取決于病人的配合和參與。因此，訓(xùn)練過程中應(yīng)根據(jù)病情輕重及病人情緒狀態(tài)，循序漸進(jìn)地惠安訓(xùn)練，切忌復(fù)雜化、多樣化，避免產(chǎn)生疲勞感、注意力不集中、厭煩或失望情緒，使其能體會到成功的樂趣，循序漸進(jìn)堅持訓(xùn)練。5、評價(1) 病人能有效表達(dá)自己的基本需要和情感，情緒穩(wěn)定，自信心增強(qiáng)。(2) 能滿意地使用文字、表情或手勢等交流方式進(jìn)行有效溝通。(3) 能積極參與和配合語言訓(xùn)練，口語表達(dá)、理解、閱讀及書寫能力逐步增強(qiáng)?！靖杏X障礙】(一) 概述感覺是指各種形式的刺激作用于人體各種感覺器后在人腦中的直接反映。感覺障礙(sensation disorders)指機(jī)體對各種形式刺激(如痛、溫度、觸、壓、位置、振動等)無感知、感知減退或異常的一組綜合征。解剖學(xué)上將感覺分為內(nèi)臟感覺(由自主神經(jīng)支配)、特殊感覺(包括視、聽、嗅和味覺，由腦神經(jīng)支配)和一般感覺。一般感覺由淺感覺(痛、溫度及觸覺)、深感覺(運動覺、位置覺和振動覺)和復(fù)合感覺(實體覺、圖形覺及兩點辨別覺等)所組成。1感覺障礙的臨床表現(xiàn)臨床上將感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。(1) 抑制性癥狀：感覺傳導(dǎo)通路受到破壞或功能受到抑制時，出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退。在同一部位各種感覺都缺失，為完全性感覺缺失。若在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存者，稱分離性感覺障礙。(2) 刺激性癥狀：感覺傳導(dǎo)通路受刺激或興奮性增高時出現(xiàn)刺激性癥狀。常見的刺激性癥狀有以下幾種表現(xiàn)：1) 感覺過敏：感覺過敏指輕微刺激引起強(qiáng)烈的感覺，如用針輕刺皮膚引起強(qiáng)烈的疼痛感受，此為檢查時的刺激與傳導(dǎo)通路上的興奮性病灶產(chǎn)生的刺激總和所引起。2) 感覺過度：多發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上，感覺的刺激閾增高，反應(yīng)劇烈、時間延長。當(dāng)刺激達(dá)到閾值時，經(jīng)一潛伏期，可產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的、定位不明確的不適感，病人不能正確指出刺激的部位、刺激的性質(zhì)與強(qiáng)度，且可有刺激點向四周擴(kuò)散之感，持續(xù)一段時間后才消失。 3 ) 感覺異常：沒有外界任何刺激而出現(xiàn)的感覺，常見的感覺異常有：麻木感、癢感發(fā)重感、針刺感、蟻行感、電擊感、緊束感、冷熱感、腫脹感等。感覺異常出現(xiàn)的范圍也有定位的價值。 4) 感覺倒錯：指熱覺刺激引起冷覺感，非疼痛刺激而出現(xiàn)疼痛感覺。 5) 疼痛：疼痛為臨床上最常見的癥狀，可分為以下幾種：局部疼痛：指病變部位的局限性疼痛。放射性疼痛：系神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時，疼痛不僅發(fā)生于刺激局部，而且可擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)，如周圍神經(jīng)損害、脊髓后根受腫瘤或椎間盤脫出壓迫引起的痛性麻木。擴(kuò)散性疼痛：由一個神經(jīng)分支疼痛擴(kuò)散到另一個神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛。例如：當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時，疼痛會擴(kuò)散到其他分支。手指遠(yuǎn)端的攫傷，疼痛擴(kuò)散到整個上肢，甚至擴(kuò)散到枕頸部。灼性神經(jīng)痛：為一種燒灼樣劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，多見于正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)受損后。牽涉性疼痛：也可看成為一種擴(kuò)散性疼痛，內(nèi)臟有疾病時，在與罹病內(nèi)臟相當(dāng)?shù)募顾瓒嗡涞捏w表部分出現(xiàn)感覺過敏。區(qū)，有壓痛點或疼痛。這是由于內(nèi)臟和皮膚的傳人纖維都是匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，當(dāng)內(nèi)臟有病變時，內(nèi)臟的疼痛性沖動便擴(kuò)散到相應(yīng)節(jié)段的體表。臨床上多見于心絞痛時引起左胸及左上肢內(nèi)側(cè)疼痛；肝膽病變可引起右肩痛；腎臟疾病引起腰痛；小腸病變引起臍周痛；五官疾病可引起頭痛等。 2感覺障礙的定位診斷 不同部位的損害產(chǎn)生不同類型的感覺障礙，典型的感覺障礙；的類型具有特殊的定位診斷價值(圖106)。(1) 末梢型感覺障礙：表現(xiàn)為襪子或手套型痛覺、溫度覺、觸覺減退，見于多發(fā)生性周圍神經(jīng)病。(2) 節(jié)段型感覺障礙：脊髓某些節(jié)段的神經(jīng)根病變可產(chǎn)生受累節(jié)段的感覺缺失；脊髓空洞癥導(dǎo)致的節(jié)段性痛覺缺失、觸覺存在，稱為分離性感覺障礙。(3) 傳導(dǎo)束型感覺障礙：感覺傳導(dǎo)束損害時出現(xiàn)受損以下部位的感覺障礙，其性質(zhì)可為感覺缺失(內(nèi)囊病變的偏身感覺缺失或減退，脊髓橫貫性損害的截癱型或四癱型感覺缺失或減退)，感覺分離(脊髓半切綜合征)。(4) 交叉型感覺障礙：腦干病變?yōu)榻徊嫘透杏X障礙，如延髓外側(cè)或腦橋病變時，常出現(xiàn)病變同側(cè)的面部和對側(cè)肢體的感覺缺失或減退。(5) 皮質(zhì)型感覺障礙：中央后回及旁中央小葉附近為大腦皮質(zhì)的感覺中樞，支配軀體感覺與大腦皮質(zhì)部位的關(guān)系類似倒置的人體形狀，自上而下依次為足、小腿、大腿、軀干、手臂、面、口。病變損害某一部分，常產(chǎn)生對側(cè)上肢或下肢分布的感覺障礙，稱為單肢感覺缺失。皮質(zhì)型感覺障礙的特點為精細(xì)性感覺障礙(形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺)。(二) 護(hù)理1護(hù)理評估(1) 病史：評估病人的意識狀態(tài)與精神狀況，注意有無認(rèn)知、情感或意識行為方面的異常；有無智能障礙，是否疲勞或注意力不集中；了解感覺障礙出現(xiàn)的時間、發(fā)展的過程、傳播的方式、加重或緩解的因素，是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、重壓感、針刺感、震動感或自發(fā)疼痛；病人是否因感覺異常而煩悶、憂慮或失眠。(2) 身體評估 1) 淺感覺檢查： 痛覺：用大頭針輕刺皮膚，詢問是否疼痛；觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢問有無感覺；溫度覺用裝冷水(O10C)和熱水(4050C)的玻璃試管，分別輕觸皮膚，辨別冷熱感。2) 深感覺檢查： 運動覺：檢查時囑病人閉目，檢查者用手指輕輕夾住病人手指或腳趾兩側(cè)，上下移動5。左右，讓病人辨別是“向上還是“向下移動。位置覺：病人閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，讓病人描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿。振動覺：將C1 28 Hz音叉柄置于手指、足趾及骨隆突處，如橈尺骨莖突、鷹嘴、鎖骨、膝、內(nèi)外踝等處，詢問有無振動感和持續(xù)時間，并進(jìn)行兩側(cè)對比。3) 復(fù)合感覺檢查：檢查時囑病人閉目。定位覺：用手指或棉簽輕觸病人皮膚后，讓其指出受觸的部位口圖形覺：用竹簽在病人的皮膚上畫各種簡單圖形，如圓形、方形、三角形等請病人說出所畫圖形。兩點辨別覺：用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，當(dāng)病人感覺為兩點時再縮小間距，直至感覺為一點止，正常身體各處能夠辨別的兩點問最小距離不同，指尖為24mm、手背23ram、軀干67ram。實體覺：將病人熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、紐扣、硬幣、手表等放在病人手中讓其觸摸或感受后說出物體的大小、形狀和名稱。 4) 全身評估：評估病人感覺障礙的部位、類型、范圍及性質(zhì)；檢查有無肢體運動障礙及類型，肌力情況如何；觀察病人的全身情況及伴隨癥狀，注意相應(yīng)區(qū)域的皮膚顏色、毛發(fā)分布，有無燙傷或外傷疤痕、皮疹、出汗等。如肢體末梢型感覺障礙為周圍性神經(jīng)病，部分肢體或軀干分布區(qū)域受累提示一個神經(jīng)或神經(jīng)根損害，半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。(3) 實驗室及其他檢查：EMG、誘發(fā)電位及MRI檢查有無異常，可以幫助診斷。2常用護(hù)理診斷問題 感知紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。3目標(biāo) (1) 病人能適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)。(2) 感覺障礙減輕或逐漸消失。(3) 生活需要得到滿足，不發(fā)生損傷等并發(fā)癥。4護(hù)理措施及依據(jù) 感知紊亂 (1) 日常生活護(hù)理：保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。肢體保暖需用熱水袋時，應(yīng)外包毛巾，水溫不宜超過50，且每30分鐘查看、更換1次部位，對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激。 (2) 心理護(hù)理：感覺障礙常常使病人缺乏正確的判斷而產(chǎn)生緊張、恐懼心理或煩躁情緒，嚴(yán)重影響病人的運動能力和興趣，應(yīng)關(guān)心、體貼病人，主動協(xié)助日常生活活動；多與病人溝通，取得病人信任，使其正確面對，積極配合治療和訓(xùn)練。 (3) 感覺訓(xùn)練：感覺訓(xùn)練包括在運動訓(xùn)練中，應(yīng)建立感覺一運動訓(xùn)練一體化的概念?？蛇M(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、。針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。如每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)；被動活動關(guān)節(jié)時反復(fù)適度地擠壓關(guān)節(jié)、牽拉肌肉、韌帶，讓病人注視患肢并認(rèn)真體會其位置、方向及運動感覺，讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復(fù)直至找準(zhǔn)，這些方法可促進(jìn)病人本體感覺的恢復(fù)。上肢運動感覺機(jī)能的訓(xùn)練可使用木釘盤，如使用砂紙、棉布、毛織物、鐵皮等纏繞在木釘外側(cè)，當(dāng)病人抓木釘時，通過各種材料對病人肢體末梢的感覺刺激，提高中樞神經(jīng)的感知能力。還可以提高患側(cè)上肢的負(fù)重訓(xùn)練改善上肢的感覺和運動功能。 5評價(1) 病人感覺障礙減輕，舒適感增強(qiáng)。 (2) 能配合感覺訓(xùn)練，感覺功能逐漸恢復(fù)正常(3) 日常生活活動能力增強(qiáng)，未發(fā)生燙傷、凍傷和其他損傷?！具\動障礙】 (一) 概述 運動障礙可分為癱瘓、僵硬、-不隨意運動及共濟(jì)失調(diào)等。1癱瘓肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。按病變部位可分為上運動神經(jīng)元性癱瘓及下運動神經(jīng)元性癱瘓；不伴肌張力增高者稱弛緩性癱瘓(又稱軟癱、周圍性癱瘓)，伴有肌張力增高者稱痙攣性癱瘓(又稱硬癱、中樞性癱瘓)；肌力完全喪失而不能運動者為完全性癱瘓，而保存部分運動者為不完全性癱瘓；按臨床表現(xiàn)可分為偏癱、交叉性癱瘓、四肢癱、截癱、單癱、局限性癱瘓等。 (1) 上運動神經(jīng)元性癱瘓和下運動神經(jīng)元性癱瘓：運動系統(tǒng)由兩級運動神經(jīng)元所組成。第一級運動神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)中央前回，第二級運動神經(jīng)元位于腦干腦神經(jīng)核和脊髓前角。第一級和第二級運動神經(jīng)元的聯(lián)系纖維被稱為錐體束(包括皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束)。凡是二級運動神經(jīng)元以上部位的傳導(dǎo)束或一級運動神經(jīng)元病變所引起的癱瘓稱為上運動神經(jīng)元性癱瘓；第二級運動神經(jīng)元和該神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所引起的癱瘓稱為下運動神經(jīng)元性癱瘓。上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的區(qū)別見表10一4。 (2 ) 癱瘓的類型 1) 局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力。如單神經(jīng)病變、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉無力。 2) 單癱：單個肢體的運動不能或運動無力，多為一個上肢或一個下肢。病變部位在大腦半球、脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)或肌肉等。 3) 偏癱：一側(cè)面部和肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性籌體征。多見于一側(cè)大腦半球病變，如內(nèi)囊出血、大腦半球腫瘤、腦梗死等。4) 交叉性癱瘓：指病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓。中腦病變時表現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓；腦橋病變時表現(xiàn)病灶側(cè)展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓；延腦病變時表現(xiàn)病灶側(cè)舌下神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓此種交叉性癱瘓常見于腦干腫瘤、炎癥和阻管性病變。5) 截癱：雙下肢癱瘓稱截癱，多見于脊髓胸腰段的炎癥、外傷、腫瘤等引起的脊髓橫貫性損害。6) 四肢癱瘓：四肢不能運動或肌力減退。見于高頸段脊髓病變（如外傷、腫瘤、炎癥等)和周圍神經(jīng)病變（如吉蘭一巴雷綜合征)。2僵硬 指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動受限或不能活動的一組綜合征。由中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、肌肉及神經(jīng)肌肉接頭的病變所引起，臨床上包括痙攣、僵直、強(qiáng)直等幾種不同的表現(xiàn)。(1) 痙攣：痙攣主要為肌張力增高的表現(xiàn)。上運動神經(jīng)元性肌張力增高是由腦和脊髓等病變引起肌肉的僵硬，。受損肢體以上肢的屈肌及下肢的伸肌張力增高更明顯。(2) 僵直：指某些神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭病變所引起的軀干、肢體等肌肉的僵直。見于破傷風(fēng)、僵人綜合征等。(3) 強(qiáng)直：指骨骼肌隨意運動的起動困難、僵硬。臨床表現(xiàn)為握手時不易松開，起步時第一步邁不開，坐下后突然起立時站不起來。臨床上見于先天性肌強(qiáng)直、強(qiáng)直性肌病等。3不隨意運動 由錐體外系統(tǒng)病變引起的不隨意志控制的無規(guī)律、無目的的面舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自主活動。臨床上可分為震顫、舞蹈、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、投擲動作等。所有不隨意運動的癥狀隨睡眠而消失。(1) 震顫：指頭或手不自主的擺動或抖動。臨床上分為靜止性震顫和動作性震顫。前者在安靜時癥狀明顯，運動時減輕，多伴有肌張力增高，見于帕金森??；后者在安靜時癥狀輕微，動作時癥狀加重，如功能性震顫、小腦病變所致震顫等；老年人可出現(xiàn)搖頭、手抖等癥狀，若無肌張力增高和動作緩慢等多為老年性震顫。(2) 舞蹈樣運動：指面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自主活動。表現(xiàn)為弄眉、擠眼、吐舌、撅嘴、肢體舞動與扭曲、步行時跌撞等無規(guī)律的軀干扭曲等癥狀，多伴肌張力降低。見于風(fēng)濕性舞蹈病和遺傳性舞蹈病等。(3) 手足徐動：指肌張力忽高忽低的肢體、手指緩慢交替進(jìn)行的屈曲動作，如腕過屈時手指過伸，前臂傾向旋前，緩慢交替為手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特別是手指逐個相繼地屈曲，故亦稱為指劃動作。見于新生兒窒息、核黃疸、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?4) 扭轉(zhuǎn)痙攣：為變形性肌張力障礙，其特點同手足徐動癥，但系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運動；痙攣性斜頸為單純頭頸部的扭轉(zhuǎn)。本癥可為原發(fā)性的遺傳病，肝豆?fàn)詈俗冃砸嗫沙霈F(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣的癥狀。(5) 投擲運動：指一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主動作，肢體近端重，故運動幅度大，力量強(qiáng)，系丘腦底核損害所致，紋狀體至丘腦底核傳導(dǎo)徑路的病變也可發(fā)生，如腦梗死或小量出血。4共濟(jì)失調(diào) 指由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害所引起的機(jī)體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征。根據(jù)病變部位共濟(jì)失調(diào)可分為以下三種類型。(1) 小腦性共濟(jì)失調(diào)：由小腦病變引起，小腦蚓部病變出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)，小腦半球病變表現(xiàn)為肢體性共濟(jì)失調(diào)。多伴有眼球震顫、肌張力低下、言語不清等小腦癥狀，但閉目或黑暗環(huán)境中不加重共濟(jì)失調(diào)的癥狀。(2) 大腦性共濟(jì)失調(diào)：由大腦半球額葉病變引起，經(jīng)腦橋、小腦通路的影響而產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)的癥狀。臨床表現(xiàn)與小腦性共濟(jì)失調(diào)十分類似，但癥狀較輕；頂葉、顳葉病變亦可產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)，其癥狀更輕，其區(qū)別除共濟(jì)失調(diào)外，主要為分別伴有額葉、頂葉和顳葉損害的其他臨床癥狀。(3) 脊髓性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后索病變可引起共濟(jì)失調(diào)，主要臨床特點為雙下肢位置覺、壓覺、振動覺等消失，以致走路時呈“醉漢步態(tài)，閉目和在黑暗中站立不穩(wěn)。(二) 護(hù)理1護(hù)理評估(1) 病史：了解病人起病的緩急，運動障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴發(fā)癥狀；注意有無發(fā)熱、抽搐或疼痛，是否繼發(fā)損傷；飲食和食欲情況，是否飽餐或酗酒；過去有無類似發(fā)作病史；是否因肢體運動障礙而產(chǎn)生急躁、焦慮情緒或悲觀、抑郁心理。(2) 身體評估 1) 肌肉容積：檢查肌肉的外形、體積，有無萎縮、肥大及其部位、范圍和分布，確定是全身性、偏側(cè)性、對稱性還是局限性。2 ) 肌張力：肌張力是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時有無阻力。如有無關(guān)節(jié)僵硬、活動受限和不自主運動，被動活動時的阻力是否均勻一致等。3) 肌力：肌力是受試者主動運動時肌肉產(chǎn)生的收縮力。檢查肌力主要采用兩種方法：囑病人隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施以阻力與其對抗；讓病人維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。肌力的評估采用O5級6級肌力記錄法，具體分 級如表1 05。 0級 肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作(不能活動關(guān)節(jié))2級 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動j但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級 肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級 正常肌力4) 共濟(jì)運動和不自主運動：觀察病人穿衣、扣紐扣、取物、寫字和步態(tài)的準(zhǔn)確性以及言語是否流暢；注意病人有無不能隨意控制的痙攣發(fā)作、抽動、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動等，觀察不自主運動的形式、部位、程度、規(guī)律和過程，以及與休息、活動、情緒、睡眠和氣溫等的關(guān)系。 5) 姿勢和步態(tài)：觀察病人臥、坐、立和行走的姿勢，注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、節(jié)律、停步和協(xié)調(diào)動作的情況。腱反射是否亢進(jìn)、減退或消失，有無病理反射；病人臥床時是否被動或強(qiáng)迫體位，如能否在床上向兩側(cè)翻身或坐起，有無慌張步態(tài)、醉漢步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)，是否需要輔助或支持等。 6) 全身情況：評估營養(yǎng)和皮膚情況，注意皮膚有無發(fā)紅、皮疹、破損、水腫；觀察有無吞咽、構(gòu)音和呼吸的異常。 (3) 實驗室及其他檢查：CT、MRI可了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無病灶；肌電圖檢查可了解脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉有無異常；血液生化檢查可檢測血清銅藍(lán)蛋白、抗“O”、血沉、肌酶譜、血清鉀有無異常；神經(jīng)肌肉活檢可鑒別各種肌病和周圍神經(jīng)病。2常用護(hù)理診斷問題(1) 軀體活動障礙 與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。 (2) 有失用綜合征的危險與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)。3目標(biāo) (1) 病人能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài)。(2) 能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足。(3) 能配合運動訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)。 (4) 不發(fā)生受傷、壓瘡、肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。4護(hù)理措施及依據(jù) (1) 軀體活動障礙 1) 生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激。病人需在床上大、小便時，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境和充足的時間；指導(dǎo)病人學(xué)會和配合使用便器，便盆置人與取出要動作輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚。幫助臥床病人建立舒適臥位，向病人及家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水擦拭1-2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。鼓勵病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，便秘者可適當(dāng)運動和按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸脹氣，保持大便通暢。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。2) 安全護(hù)理：運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護(hù)性床欄；走廊、廁所要裝扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及處；運動場所要寬敞、明亮，沒有障礙物阻擋；病人最好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應(yīng)寬松；病人在行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。3) 心理護(hù)理：給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行，尤其在協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和如廁時不要流露出厭煩情緒；正確對待康復(fù)訓(xùn)練過程中病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動性、畏難情緒、悲觀情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；營造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。(2)有失用綜合征的危險1) 早期康復(fù)干預(yù)：告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開始的時間。早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。一般認(rèn)為，缺血性腦卒中病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48h即可進(jìn)行；多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后1014天開始；其他疾病所致運動障礙的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，只要不妨礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開展得越早，功能康復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就越好。早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容包括：重視患側(cè)刺激：通?；紓?cè)的體表感覺、視覺和聽覺減少，加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間，房間的布置應(yīng)盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)置于患側(cè)；所有護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食、測血壓、脈搏等都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家屬與病人交談時也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液；慎用熱水袋熱敷等。保持良好的肢體位置：正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感。病人臥床時床應(yīng)放平，床頭不宜過高，盡量避免半臥位和不舒適的體位。如患手應(yīng)張開，手中不應(yīng)放任何東西，以避免讓手處于抗重力的姿勢；不在足部放置堅硬的物體以試圖避免足跖屈畸形，因為硬物壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動。不同的體位均應(yīng)備數(shù)個不同大小和形狀的軟枕以支持。避免被褥過重或太緊等。體位變換(翻身)：翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn)，它能刺激全身的反應(yīng)與活動，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具治療意義的活動。患側(cè)臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。仰臥位：為過渡性體位，因為受頸牽張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動增強(qiáng)，應(yīng)盡可能少用。健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。偏癱、截癱病人每23小時翻身1次。床上運動訓(xùn)練：正確的運動訓(xùn)練有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運動模式。Bobath握手：教會病人如何放松上肢和肩胛的痙攣，并保持關(guān)節(jié)的被動上舉，可避免手的僵硬收縮，同時也使軀干活動受到刺激，對稱性運動和負(fù)重得到改善。應(yīng)鼓勵病人每天多次練習(xí)，即使靜脈輸液，也應(yīng)小心地繼續(xù)上舉其患肢，以充分保持肩關(guān)節(jié)無痛范圍的活動。橋式運動(選擇性伸髖)：訓(xùn)練用患腿負(fù)重，抬高和放下臀部，為病人行走作準(zhǔn)備，可以防止病人在行走中的膝關(guān)節(jié)鎖住(膝過伸位)。關(guān)節(jié)被動運動：進(jìn)行每個關(guān)節(jié)的各方位的被動運動，可維持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形，。起坐訓(xùn)練：鼓勵病人盡早從床上坐起來，由側(cè)臥位開始，健足推動患足，將小腿移至床緣外。坐位時應(yīng)保持病人軀手的直立，可用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90。，雙上肢置于移動桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓。輪椅活動時，應(yīng)在輪椅上放一桌板，保證手不懸垂在一邊。2) 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：主要包括轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行和實用步行訓(xùn)練、平衡共濟(jì)訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等。上肢功能訓(xùn)練一般采用運動療法和作業(yè)療法相結(jié)合；下肢功能訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主。具體方法有踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動、患側(cè)下肢負(fù)重及平衡能力訓(xùn)練等。3) 綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運動功能的恢復(fù)。5評價(1) 病人能適應(yīng)運動障礙的狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。(2) 能接受護(hù)理人員的照顧，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足。(3) 能配合和堅持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)或恢復(fù)正常。(4)未發(fā)生壓瘡、感染、外傷、肢體失用萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥。第一節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī) l、休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對臥床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵下床做輕微活動，意識障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。 2、飲食營養(yǎng)：給予營養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。 輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆咳。意識障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵多飲水。 3、觀察病情：密切觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動變化以及有無抽搐等，如有變化隨時通知醫(yī)師。 4、危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。 5、安全護(hù)理：意識障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。對于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙。年老者等應(yīng)防止碰傷、燙傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨外出。 6、排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。 7、基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔、皮膚、會陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時洗澡剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等。 8、癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時進(jìn)行體位變換，鼓勵主動運動，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。 9、心理護(hù)理：鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。 10、藥物護(hù)理：正確、按時指導(dǎo)病人服藥。 11、健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項。第二節(jié) 缺血性腦血管病 按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 【病情觀察】 1觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。 2了解既往史，服藥史，危險因素，自理能力，生活習(xí)慣。 3有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。 【癥狀護(hù)理】 1急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。 2監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化指標(biāo)。 3保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。 4意識障礙的護(hù)理：按照意識障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 5準(zhǔn)確記錄出人量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 6高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 7病人抽搐時注意保證病人的安全。 8應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。 9靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。 10觀察下肢皮膚顏色。溫度及足背動脈搏動等情況。 11癱瘓病人注意保持肢體功能位置。 13康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。 【一般護(hù)理】 1臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。 2保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。 3保持病人大便通暢，做好會陰部護(hù)理。 4給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必要時鼻飼進(jìn)食。5了解病人心理，鼓勵家屬朋友關(guān)心病人，使病人愉快、平靜的面對生活。【健康指導(dǎo)】1介紹缺血性腦血管病的危險因素及預(yù)防方法。2告知病人改變姿勢時動作要緩慢，防止直立性低血壓。3適當(dāng)參加體育活動，促進(jìn)血液循環(huán)。4告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。 第三節(jié) 出血性腦血管病 按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 【病情觀察】 1生命體征、意識