疼痛科臨床技術(shù)操作規(guī)范.doc

疼痛科臨床技術(shù)操作規(guī)范目錄第1章疼痛的測(cè)量與評(píng)估一、視覺(jué)模擬評(píng)分法 二、口述描繪評(píng)分法三、數(shù)字評(píng)分法 四、小兒疼痛的評(píng)估第2章診斷檢查第一節(jié) 病史的采集一、外傷史二、對(duì)疼痛的描述第二節(jié) 軟組織壓痛點(diǎn)的檢查一、頸背肩臂部二、腰骶尾部三、臀髖膝部第三節(jié) 脊柱和骨關(guān)節(jié)疼痛檢查一、脊柱疼痛檢查二、骨關(guān)節(jié)疼痛檢查第四節(jié) 與疼痛有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、感覺(jué)檢查二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查三、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查四、反射功能檢查五、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查第3章神經(jīng)阻滯療法第一節(jié) 頭面部神經(jīng)阻滯一、眶上神經(jīng)阻滯術(shù)二、眶下神經(jīng)阻滯術(shù)三、面神經(jīng)阻滯術(shù)第二節(jié) 頸部肩上肢神經(jīng)阻滯一、膈神經(jīng)阻滯術(shù)二、頸椎椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)三、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)四、頸深叢神經(jīng)阻滯術(shù)五、頸淺叢神經(jīng)阻滯術(shù)六、肩胛上神經(jīng)阻滯術(shù)七、腋神經(jīng)阻滯術(shù)八、斜角肌肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)九、鎖骨下血管旁入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)十、腋下入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)十一、鎖骨下前入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)十二、尺神經(jīng)阻滯術(shù)十三、橈神經(jīng)阻滯術(shù)十四、正中神經(jīng)阻滯術(shù)十五、指根神經(jīng)阻滯術(shù)第三節(jié) 胸背腰骶神經(jīng)阻滯一、肋間神經(jīng)阻滯術(shù)二、胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)三、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)四、腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯術(shù)（腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)）五、腰椎椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)六、腰椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)七、腰椎硬膜外前側(cè)間隙神經(jīng)阻滯術(shù)八、骶骨后孔神經(jīng)阻滯術(shù)九、骶5和尾神經(jīng)阻滯術(shù)十、臀上皮神經(jīng)阻滯術(shù)十一、髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)十二、陰部神經(jīng)阻滯術(shù)十三、直腸和肛門神經(jīng)叢阻滯術(shù)十四、生殖股神經(jīng)阻滯術(shù)第四節(jié) 下肢神經(jīng)阻滯一、股神經(jīng)阻滯術(shù)二、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯術(shù)三、閉孔神經(jīng)阻滯術(shù)四、臀部坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)五、腓總神經(jīng)阻滯術(shù)六、隱神經(jīng)阻滯術(shù)七、踝部腓淺神經(jīng)阻滯術(shù)八、足背腓深神經(jīng)阻滯術(shù)九、膝部脛神經(jīng)阻滯術(shù)十、腓腸神經(jīng)阻滯術(shù)十一、踝部脛神經(jīng)阻滯術(shù)第五節(jié) 交感神經(jīng)阻滯一、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)二、胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)三、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)四、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)第六節(jié) 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯一、頸部硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)二、胸部硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)三、腰部硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)四、骶管硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)五、經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙神經(jīng)阻滯術(shù)六、頸部蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯術(shù)七、胸部蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯術(shù)八、腰部蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯術(shù)第4章局部注射療法第一節(jié) 頸肩上肢關(guān)節(jié)注射一、寰枕關(guān)節(jié)注射二、寰樞關(guān)節(jié)注射三、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射四、肩關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)周圍注射五、肘關(guān)節(jié)注射六、腕關(guān)節(jié)注射七、掌指關(guān)節(jié)注射八、指間關(guān)節(jié)注射第二節(jié) 胸背腰骶關(guān)節(jié)注射一、胸鎖關(guān)節(jié)注射二、胸肋關(guān)節(jié)注射三、肋橫突關(guān)節(jié)注射四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射五、骶髂關(guān)節(jié)注射第三節(jié) 下肢關(guān)節(jié)注射一、髖關(guān)節(jié)注射二、膝關(guān)節(jié)注射三、下脛腓關(guān)節(jié)注射四、踝關(guān)節(jié)注射五、跖趾關(guān)節(jié)注射六、趾間關(guān)節(jié)注射第四節(jié) 頸肩上肢病灶注射一、第25頸椎橫突注射二、第6頸椎橫突注射三、項(xiàng)韌帶注射四、頸椎旁軟組織注射五、前斜角肌注射六、頸椎間盤病灶區(qū)注射七、屈指肌腱鞘注射八、伸指肌腱鞘注射九、腕管肌腱鞘注射十、腕背側(cè)注射十一、尺骨莖突遠(yuǎn)端注射十二、尺管周圍注射十三、橈骨莖突注射十四、肱骨外上髁注射十五、肱骨內(nèi)上髁注射十六、肱二頭肌腱鞘注射十七、尺骨鷹嘴滑囊注射第五節(jié) 胸背腰骶病灶注射一、胸椎間盤病灶區(qū)注射二、棘突上滑囊注射三、胸上端肋軟骨注射四、胸下端肋骨末端注射五、棘突間韌帶注射六、橫突間注射七、第3腰椎橫突注射八、腰大肌肌間隙注射九、下腰三角區(qū)注射十、腰椎旁肌注射十一、坐骨結(jié)節(jié)注射十二、梨狀肌注射十三、長(zhǎng)短收肌恥骨部注射第六節(jié) 下肢病灶注射一、股直肌注射二、轉(zhuǎn)子后股外旋肌群注射三、闊筋膜張肌注射四、髂脛束注射五、臀中肌注射六、髖臼緣注射七、髕股間隙注射八、膝內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶注射九、膝外側(cè)側(cè)副韌帶注射十、髕骨上緣注射十一、髕上股四頭肌外側(cè)頭注射十二、髕骨內(nèi)緣注射十三、腓骨小頭注射十四、脛骨內(nèi)髁注射十五、脛骨粗隆注射十六、內(nèi)踝后方注射十七、外踝后方注射十八、踝內(nèi)側(cè)三角韌帶注射十九、踝外側(cè)韌帶注射二十、踝前注射二十一、踝后注射二十二、跟腱止點(diǎn)前注射二十三、跟骨注射二十四、距下竇注射二十五、足舟骨結(jié)節(jié)下注射二十六、跖骨頭注射第5章 神經(jīng)破壞性阻滯術(shù)一、周圍神經(jīng)破壞性阻滯術(shù)二、腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯術(shù)三、腰交感神經(jīng)節(jié)破壞性阻滯術(shù)第6章 其他鎮(zhèn)痛、止痛技術(shù)第一節(jié)分娩鎮(zhèn)痛第二節(jié) 自控鎮(zhèn)痛(PCA)、鎮(zhèn)靜(PCS)技術(shù)一、概述二、經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛(PCEA)技術(shù)三、經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)技術(shù)四、自控鎮(zhèn)靜技術(shù)第三節(jié)膠原酶溶解療法第四節(jié) 吸入鎮(zhèn)痛 第1章 疼痛的測(cè)量與評(píng)估 疼痛的測(cè)量一般指用某些測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)(metric)對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定；疼痛的評(píng)估則包括對(duì)疼痛全過(guò)程中不同因素相互作用的測(cè)量。通過(guò)疼痛的測(cè)量與評(píng)估可以確定疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有助于對(duì)疼痛原因進(jìn)行鑒別診斷，幫助選擇治療方法和評(píng)價(jià)不同治療方法的相對(duì)有效性。目前國(guó)內(nèi)較常采用的定量測(cè)定方法分別介紹如下，在臨床工作中可酌情選用。 一、視覺(jué)模擬評(píng)分法 【方法】視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)是在白紙上畫一條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”（圖1-1）。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)使用前需要對(duì)病人作詳細(xì)的解釋工作，讓病人理解該方法的概念以及此法測(cè)痛與真正疼痛的關(guān)系，然后讓病人在直線上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置。(2)可使用正面有0和10之間游動(dòng)的標(biāo)尺，背面有0到10數(shù)字的視覺(jué)模擬評(píng)分尺，如果病人移動(dòng)標(biāo)尺，醫(yī)生能夠立即在尺的背面看到具體數(shù)字，可以精確到毫米。(3)不宜用于老年人，因?yàn)槔夏耆藴?zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足。二、口述描繪評(píng)分法 【方法】口述描繪評(píng)分法(verbal rating scales，VRS) 由醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)列舉諸如燒灼痛、銳利痛和痙攣痛等一些關(guān)鍵詞，讓病人從中選擇來(lái)形容自身疼痛。有許多不同的口述描繪評(píng)分法，通常按從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序排列（表1-1），最輕程度疼痛的描述常被評(píng)估為0分，以后每級(jí)增加1分，因此每個(gè)形容疼痛的詞都有相應(yīng)的評(píng)分，以便于定量分析疼痛?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)等級(jí)的劃分常常是取決于病人自身的經(jīng)驗(yàn)，而非自發(fā)的臨床疼痛。(2)在采用不同的口述描繪評(píng)分法時(shí)，它們的結(jié)果難以相互比較。(3)該方法的次序性度量?jī)H能為疼痛感覺(jué)程度提供級(jí)別次序，而非疼痛程度變化的數(shù)字表達(dá)。(4)對(duì)細(xì)微的感覺(jué)變化不敏感，并且易受情感變化的影響。(5)不同性質(zhì)疾病對(duì)評(píng)分結(jié)果有影響，如惡性腫瘤患者常傾向于降低疼痛強(qiáng)度的水平；慢性神經(jīng)性疼痛患者常常使用多個(gè)形容詞來(lái)描繪他們的疼痛感受，如燒灼痛、抽痛、刺痛、癢痛等。三、數(shù)字評(píng)分法【方法】數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)：11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法(the 11-point numeric rating scale，NRS-11)，用0到10這11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度，0表示無(wú)疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛；101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法(the 101point numeric rating scale，NRS-101)，其具體方法與11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法相似，0表示無(wú)疼痛，100表示最劇烈的疼痛。【注意事項(xiàng)】(1)最好以小時(shí)為單位進(jìn)行間歇評(píng)估。周期性動(dòng)態(tài)評(píng)分能為疼痛隨時(shí)間變化的規(guī)律提供詳細(xì)資料，但不宜過(guò)度頻繁使用，避免病人焦慮不合作。(2)病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺(jué)，影響評(píng)分結(jié)果。四、小兒疼痛的評(píng)估（一）視覺(jué)模擬評(píng)分法( VAS)在標(biāo)尺的兩端不用文字說(shuō)明，只是一端畫一顯露笑容的小兒面孔，表示無(wú)痛；另一端為痛苦面容的圖形，表示極端痛苦(圖1-3)。（二）面部情緒評(píng)分法將有編碼19的系列圖畫，表示不同程度疼痛的面部表情：眉收縮、擠眼、鼻唇溝加深、雙唇張開、嘴垂直拉開（唇角位緊、下巴明顯下位）、嘴水平拉大、噘嘴、舌拉緊（舌呈高聳的桿狀，舌邊緊銳）及下巴抖動(dòng)，讓兒童選擇，以代表他或她自己的疼痛程度。可用于5歲以上的兒童。也可采用有類似面部表情的6張照片(Oucher量表)，分別放置在有規(guī)律的間距標(biāo)記(0、20、40、60、80、100)的垂直直線上，數(shù)值表示痛的程度（圖1-4），適用于312歲的兒童。（三）行為評(píng)估方法【方法】把兒童的行為用數(shù)字表示，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括哭鬧、面部表情、疼痛主訴、軀體活動(dòng)、腿的活動(dòng)及其對(duì)觸摸的反應(yīng)等（表1-8）?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)在觀察術(shù)后疼痛對(duì)小兒行為的影響時(shí)，術(shù)前應(yīng)正確評(píng)價(jià)小兒的健康狀況，正確判斷患兒行為的改變。疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異在嬰兒期已出現(xiàn)，并能影響個(gè)體的疼痛行為，例如女嬰對(duì)于疼痛的反應(yīng)似乎比男嬰更強(qiáng)烈。(2)一些行為學(xué)反應(yīng)在不同患兒可有不同的主觀性內(nèi)容，如哭鬧既可反映疼痛，又可反映恐懼和焦慮。第2章 診斷檢查第一節(jié) 病史的采集詢問(wèn)病史首先要詢問(wèn)患者來(lái)就診的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持續(xù)時(shí)間，然后要患者較具體地談一談從發(fā)病到現(xiàn)在的疾病發(fā)展過(guò)程。著重應(yīng)了解如下幾個(gè)方面的情況。一、外傷史 多數(shù)頸、腰、背痛的患者沒(méi)有嚴(yán)重的外傷史，但有“扭腰”、腰部撞傷，扛抬重物時(shí)“傷”了腰等主訴，這些患者多數(shù)是腰背部軟組織如筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等處的損傷或勞損。對(duì)有嚴(yán)重外傷史的患者，則除軟組織損傷外，尚需考慮有無(wú)脊柱及其附件骨折的可能，老年人的頸、腰、背痛往往與脊柱的增生、退變有關(guān)，可以沒(méi)有任何外傷史。椎間盤的病變一般認(rèn)為與其本身的退變有關(guān)，但為何多發(fā)于青壯年及體力勞動(dòng)者，則可能仍與反復(fù)的累積性損傷有關(guān)。二、對(duì)疼痛的描述 疼痛是頸、腰、背痛患者的主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)。對(duì)疼痛的描述主要包括：（一）疼痛的部位和放射范圍應(yīng)使患者盡可能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位和范圍，用手指指出疼痛部位往往比單純的口述要準(zhǔn)確得多。如有放射痛，亦應(yīng)指出其部位。一般頸部病變引起的疼痛可放射至項(xiàng)背部、肩部，直至上肢手部；腰骶部病變則可放射至臀部、大腿，小腿及足部。放射痛的具體部位，則多與累及哪一神經(jīng)根有密切關(guān)系。以下肢為例，腰(2、3、4)神經(jīng)前支主要參與組成股神經(jīng)，故腰部病變影響到這些神經(jīng)時(shí)，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前內(nèi)側(cè)；腰5神經(jīng)主要參與坐骨神經(jīng)腓側(cè)部分的構(gòu)成，其放射痛主要位于大腿后外側(cè)、小腿及足的外側(cè)；骶1神經(jīng)根的放射痛則主要位于大腿和小腿的后外側(cè)，足背外側(cè)及足底外側(cè)。（二）疼痛的性質(zhì)和程度患者對(duì)疼痛性質(zhì)的描繪可能各不相同，除了一般的痛以外，還有酸痛、脹痛、麻痛、刺痛、牽拉痛、絞痛、灼痛、刀割樣痛等。酸痛、脹痛、麻痛一般見(jiàn)于軟組織的慢性勞損和陳舊性損傷，亦可見(jiàn)于某些風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變；刺痛、刀割樣痛較多見(jiàn)于關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等急性損傷；牽拉痛、灼痛多見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激所致；絞痛則需注意其他臟器的疾病，如腎臟、輸尿管結(jié)石等。疼痛的程度較難正確地描述，而且每個(gè)人對(duì)疼痛耐受性和痛閾的高低可有較大差異，因而同樣的疼痛刺激對(duì)某些人可能覺(jué)得十分嚴(yán)重、難以忍受，而對(duì)另一些人則覺(jué)得并不十分嚴(yán)重，可以忍受。因?yàn)槲覀冞€沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的方法來(lái)測(cè)定患者的疼痛程度，所以只能根據(jù)患者的主訴來(lái)描述。一般常用的描述有：難以忍受的劇烈疼痛，表達(dá)哪些引起患者坐臥不安，深大呼吸，甚至大汗淋漓、不思飲食的疼痛；劇痛，表達(dá)哪些引起患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的體位、不肯隨意活動(dòng)、甚至拒絕醫(yī)師檢查的疼痛；嚴(yán)重疼痛，指疼痛較重，但尚能堅(jiān)持者；中度疼痛，指疼痛明顯，但不甚重者；輕痛及微痛指較輕微的疼痛。（三）疼痛與活動(dòng)的關(guān)系絕大多數(shù)頸、腰、背痛患者減少活動(dòng)與臥床休息能使疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但也有少數(shù)患者臥床休息反使疼痛加重，這些多是嚴(yán)重的椎間盤突出、椎管內(nèi)占位性病變等，因病變對(duì)神經(jīng)根的擠壓較重，站立及活動(dòng)時(shí)患者可自行適當(dāng)調(diào)整體位、減輕病變對(duì)神經(jīng)根的擠壓而使疼痛減輕，臥床休息時(shí)體位不易調(diào)整合適，故疼痛更重。典型的脊椎退變和骨質(zhì)增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明顯，以致不得不很早就起床，起床后開始活動(dòng)時(shí)腰痛仍明顯，但稍活動(dòng)數(shù)分鐘至十余分鐘后，疼痛即明顯好轉(zhuǎn)。（四）疼痛與體位的關(guān)系腰痛患者常在某一體位疼痛加重，而在另一體位疼痛減輕。如腰椎間盤突出患者，彎腰時(shí)神經(jīng)根緊張，壓迫更甚而使疼痛加重；腰椎管狹窄的患者則與此相反，腰后伸時(shí)椎管容量進(jìn)一步變小而使狹窄更為嚴(yán)重，疼痛加重，彎腰及下蹲時(shí)則椎管容量加大而疼痛減輕。腰椎間盤突出的患者，還因突出物與神經(jīng)根的關(guān)系不同，有的腰向患側(cè)彎時(shí)疼痛加重，有的向健側(cè)彎時(shí)疼痛加重。向患側(cè)彎腰時(shí)腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神經(jīng)根的外上方，一般稱為肩上型突出；向健側(cè)彎腰而患側(cè)腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，一般稱為腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉勞損者，多在彎腰時(shí)疼痛加重，而腰椎后小關(guān)節(jié)囊損傷者常有腰過(guò)伸性疼痛，但同時(shí)也可有前彎腰疼痛，這是因?yàn)檠笊鞎r(shí)可使已受傷的后小關(guān)節(jié)囊受到擠壓，而腰前彎時(shí)又可牽拉后小關(guān)節(jié)囊之故。（五）疼痛與治療的關(guān)系應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者對(duì)其腰背痛是否進(jìn)行過(guò)治療，治療的方法和效果如何，這對(duì)推斷病變的性質(zhì)和部位也很有幫助。例如，某患者主訴2年前有腰扭傷史，后經(jīng)常有左側(cè)下腰痛，并向左臀部及大腿后外側(cè)放射，曾經(jīng)數(shù)個(gè)單位診斷為腰椎間盤突出。檢查腰(4、5)棘突間隙左側(cè)有明顯壓痛并向左臀部及大腿后外側(cè)放射，直腿抬高試驗(yàn)右85，左65，兩下肢肌力及皮膚感覺(jué)無(wú)明顯改變。追問(wèn)病史過(guò)去曾行普魯卡因痛點(diǎn)注射治療后局部及下肢放射痛可明顯減輕，但數(shù)天后又逐漸加重。乃用利多卡因加少量醋酸強(qiáng)的松龍作腰(4、5)左側(cè)后小關(guān)節(jié)囊注射，局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1周后再行局部注射1次，癥狀完全消失，隨訪2年未復(fù)發(fā)。此例臨床表現(xiàn)頻似腰椎間盤突出，但有用小關(guān)節(jié)囊注射而癥狀明顯好轉(zhuǎn)的治療史，因而考慮可能為后小關(guān)節(jié)囊的損傷或勞損性病變伴隨的臀部及大腿后外側(cè)放射性疼痛，過(guò)去的治療史對(duì)后來(lái)的正確診斷起了重要的作用。第二節(jié) 軟組織壓痛點(diǎn)的檢查 一、頸背肩臂部 發(fā)病因素分為兩種。因急性損傷后遺或慢性勞損引起項(xiàng)頸、背、肩、臂部軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，炎性粘連、炎性纖維組織增生，炎性組織變性和攣縮引起疼痛者，稱為原發(fā)性頸、背、肩、臂痛。因腰骶部軟組織勞損的放射痛持久不愈，在頸、背、肩、臂部形成繼發(fā)性無(wú)菌性炎癥病變引起疼痛者，稱為繼發(fā)性頸、背、肩、臂痛。兩者在治療上有所不同，檢查時(shí)應(yīng)該加以鑒別。（一）頸椎棘突壓痛點(diǎn)該處主要是斜方肌中上部附著處（起自枕外隆凸，枕骨上項(xiàng)線沿項(xiàng)韌帶直至胸(12)的棘上韌帶附著）、還有小菱形肌（頸6胸2項(xiàng)韌帶）、上后鋸?。i6胸2）、頭夾肌（頸3胸6）、頭半棘肌（頸(37)）、頸半棘肌（頸3胸4）、棘間肌等附著其上。當(dāng)這些頸椎棘突軟組織附著處和頸部肌肉在頸椎椎板所在部位出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生項(xiàng)頸痛或不適感，有可能引起項(xiàng)活動(dòng)發(fā)聲、頸活動(dòng)受限、咽喉異物感，吞咽不適，舌麻木，舌增粗，說(shuō)話不清楚、口張不大等征象，枕骨痛、頭頂痛、頭皮腫、異樣感或麻木感等征象，以及眼花發(fā)脹、眼睜不大、視力減退以至完全失明、眼球后刺痛、眼眶痛、飛蚊癥等征象。檢查方法：患者端坐，以左側(cè)為例，檢查者站于患者左方，以左手按住患者前額或下頜，使頸脊柱保持適度前凸位置。再以右手拇指按住左頸椎棘突端側(cè)方軟組織附著處，逐一的順次滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（二）項(xiàng)部肌肉壓痛點(diǎn)除頸椎棘突壓痛點(diǎn)外，少數(shù)重癥的病例還會(huì)引起痙攣性斜頸，有的頭部固定不動(dòng)，有的不停地?fù)u動(dòng)。發(fā)病機(jī)制除與項(xiàng)部肌肉的變性攣縮有關(guān)外，還與背部、肩部以及鎖骨上窩部軟組織勞損有密切關(guān)系。特別是頭夾肌的變性攣縮常是痙攣性斜頸的主要發(fā)病原因之一。檢查方法：在上述檢查頸椎棘突壓痛點(diǎn)的位置上，檢查者的拇指稍向外移，位于頸椎棘突與頸椎橫突之間的部位，按住項(xiàng)部伸肌群的肌腹作滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（三）頸椎橫突壓痛點(diǎn)頸(14)橫突尖為肩胛提肌上端附著處，無(wú)菌性炎癥病變時(shí)可出現(xiàn)頸旁側(cè)痛。頸(36)橫突尖為前、中與后斜角肌上端附著處，無(wú)菌性炎癥病變時(shí)可引起頸旁下方痛。這兩種疼痛的不同發(fā)痛部位在臨床檢查中應(yīng)作鑒別。檢查方法：可用雙手示指分別按在頸旁兩側(cè)所屬的橫突尖上，逐一順次滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（四）肩胛提肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)此肌下端附著于肩胛骨內(nèi)角，位于肩胛岡上方的脊柱緣上。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，出現(xiàn)此處肩胛痛。向上多伴有枕骨旁與頭顳部的放射痛。單側(cè)病例的頭顳部痛俗稱“偏頭痛”。嚴(yán)重病例需用雙手托住下頜，支撐頭部重量，方能減輕疼痛。檢查方法：檢查者用雙手拇指分別按住肩胛骨內(nèi)角此肌附著處，由內(nèi)向外滑動(dòng)按壓。若該處有無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。（五）肩胛骨脊柱緣壓痛點(diǎn)小菱形肌與大菱形肌均附著于肩胛骨脊柱緣。前者在上中段（位于肩胛岡內(nèi)方的脊柱緣），后者在中下段。兩者附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，特別是小菱形肌會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的上背痛。檢查方法，以右側(cè)為例，檢查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩外方，左手放置在同側(cè)肩關(guān)節(jié)上，將肩胛骨固定制動(dòng)，右拇指按住脊柱緣部位與第25指按住腋緣部位，可查得脊柱緣壓痛點(diǎn)。（六）岡上肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)岡上肌附著于岡上窩。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可出現(xiàn)肩胛不適或酸痛。肩關(guān)節(jié)自主性外展時(shí)，也會(huì)加重征象，但臨床上比較少見(jiàn)。檢查方法：以右側(cè)為例，檢查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右岡上窩，垂直此肌附著處的骨面做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（七）斜方肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)此肌附著于肩胛岡上緣，由內(nèi)向外，直至肩峰內(nèi)緣與鎖骨外段上緣。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，發(fā)生肩胛不適與酸痛，頸后外上方痛。有時(shí)發(fā)生頸活動(dòng)受限，肩外方痛，上舉動(dòng)作受影響和攜物乏力等。單側(cè)斜方肌過(guò)度痙攣或攣縮時(shí)，會(huì)使頸脊柱屈向病肩與頭部向健側(cè)外旋。病人常需用同側(cè)手掌托住面頰，維持平衡，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頸脊柱向病肩極度屈曲與外旋，下頜與健側(cè)岡上肌部位相接觸。檢查方法：在上述壓痛點(diǎn)檢查位置上，檢查者拇指移向肩胛岡上緣，自內(nèi)向外做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。但其肩峰內(nèi)緣（包括鎖骨外段上緣）附著處往往壓痛為最敏感。（八）岡下肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)此肌附著于岡下窩的大部分骨面。上方附著于肩胛岡下緣，內(nèi)方附著于肩胛骨脊柱緣的外緣。外方緊靠小圓肌附著處，下外方鄰界于大圓肌附著處。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，出現(xiàn)肩胛不適與酸痛，常伴有肩胛骨活動(dòng)發(fā)響。岡下窩的疼痛常放射至肩后方，相當(dāng)多病例的肩后方痛還會(huì)向肩前方放射，引出肩胛骨喙突部或肱二頭肌長(zhǎng)頭處的疼痛，岡下窩的疼痛還可傳射至上臂，前臂麻木，有時(shí)出現(xiàn)類似臂叢神經(jīng)刺激征象。岡下窩痛與胸脊柱背伸肌痛一樣，均會(huì)向前胸放射，引起心悸、胸悶、胸痛，呼吸不暢、哮喘等征象。檢查方法：以右側(cè)為例，檢查者站于病人右方，右手按住肩上部制動(dòng)，左手的第25指按住肩胛骨脊柱緣和拇指按在岡下窩部，拇指對(duì)岡下肌附著處做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（九）小圓肌和大圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)小圓肌起于肩胛骨腋緣上段的背面，位于岡下肌附著處上段的外側(cè)。大圓肌起于肩胛骨腋緣下中段的背面，位于岡下肌附著處下段的外下方；大圓肌下段附著處占據(jù)肩胛骨下角背面的外側(cè)。兩者均會(huì)出現(xiàn)肩前方、上臂、手指及胸壁放射痛、麻木或麻痹，常誤診為“頸椎病”的“脊神經(jīng)根型”。對(duì)肩前方放射痛也常誤診為“肩胛骨喙突炎”或“肱二頭肌腱鞘炎”。小圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)的檢查方法：檢查者一手握住患側(cè)上臂近段，保持肩關(guān)節(jié)于直角位，另一手第25指按住肩胛骨脊柱緣與拇指按住腋緣，當(dāng)拇指沿腋緣背面滑動(dòng)按壓時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。大圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)的檢查方法：在岡下肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)檢查的位置上，檢查者拇指向下移至肩胛骨下1/3段的背面，位于大圓肌附著處滑動(dòng)按壓時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。（十）肩胛骨喙突壓痛點(diǎn)該處上方為喙肩韌帶與喙鎖韌帶附著處，下方為喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸小肌附著處。原發(fā)性勞損引起疼痛者臨床上極為少見(jiàn)，絕大多數(shù)是岡下肌和大、小圓肌等勞損的肩前方放射痛，壓痛點(diǎn)可在喙突處查得。壓痛點(diǎn)檢查：先在肩胛部作岡下肌與大、小圓肌按壓，引出肩前方放射痛，若推拿后肩前方痛未減輕，才可診斷原發(fā)性肩胛骨喙突軟組織勞損。（十一）胸鎖乳突肌下端壓痛點(diǎn)此肌上端起于顳骨的乳突部，下端分兩頭，胸骨頭附著于胸骨柄上前方，鎖骨頭附著于鎖骨內(nèi)段上緣。它是鎖骨上窩部軟組織的組成部分之一。當(dāng)鎖骨上窩部軟組織勞損時(shí)，必伴有此肌附著處的勞損性病變。嚴(yán)重病變者，還可引出乳突部疼痛并發(fā)顳骨部疼痛。極其嚴(yán)重病例還會(huì)引出前胸征象，如胸痛、胸悶、呼吸不暢等，以及沿腹壁直至大腿前方，小腿內(nèi)方或趾的抽搐或發(fā)緊等。檢查方法：檢查者站在病人背后，雙手拇指分別按住兩側(cè)胸骨柄上前方，做滑動(dòng)按壓，以后再按住鎖骨內(nèi)段上緣，做滑動(dòng)按壓，均可查得壓痛點(diǎn)。（十二）前斜角肌壓痛點(diǎn)此肌也是鎖骨上窩部軟組織的組成部分之一，附著于第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)上。鎖骨下動(dòng)脈在附著處的后方，由前向后橫行通過(guò)。膈神經(jīng)在其前方，由后上方向前下方斜行通過(guò)。臂叢神經(jīng)在其后方，由前上方向后下方斜行通過(guò)。有病變時(shí)，除頸根外前方不適與疼痛外，還會(huì)引起上肢的血管和神經(jīng)等征象。向前放射，引起胸鎖關(guān)節(jié)痛、吞咽不適、咽喉異物感等征象；向上放射至耳根，出現(xiàn)耳鳴、重聽、耳根痛，放射至面頰出現(xiàn)面頰痛、面頰麻感、內(nèi)眼角痛、鼻翼痛、牙痛、枕骨旁痛與頭顳部痛；向下放射至胸大肌部位，引起前胸痛，還可沿同側(cè)腹壁直至大腿前方放射；向側(cè)方放射，沿上臂、前臂及手指，引起類似臂叢神經(jīng)刺激征象和上肢血運(yùn)障礙。檢查方法：檢查者用拇指在鎖骨上窩處第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)上，做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（十三）胸脊柱背伸肌群壓痛點(diǎn)胸脊柱棘突旁背伸肌群勞損，會(huì)出現(xiàn)背痛、背部沉重感、心悸、胸悶、胸痛、呼吸不暢、哮喘等類似“冠心病”征象。若此肌群變性攣縮時(shí)，還會(huì)引起項(xiàng)部不適、吊緊感或枕骨痛等征象。檢查方法：檢查者用拇指沿椎板逐一深壓，橫行滑動(dòng)按壓時(shí)可查得壓痛點(diǎn)。二、腰骶尾部 疼痛向上放射，引起背痛、肩痛、項(xiàng)頸痛、頸背痛、頸肩痛、頸背肩痛或頸背肩臂痛；向下放射，引起臀痛、髖痛、臀腿痛（包括傳統(tǒng)的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中典型的放射性坐骨神經(jīng)痛在內(nèi)），向前放射，引起腹痛。此外，還可并發(fā)一系列所謂自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)臟功能失調(diào)或泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂等征象。（一）腰椎橫突壓痛點(diǎn)腰背筋膜前葉附著于腰(14)橫突尖上。當(dāng)此處發(fā)生病變時(shí)，會(huì)引起腰痛、肋弓痛、上腹部緊束感、腹脹、腹痛、暖氣、泛酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習(xí)慣性便秘或慢性腹瀉。檢查方法：檢查者雙手拇指分別按壓兩側(cè)腰(13)橫突尖，引出疼痛時(shí)再按壓胸(11)或胸(12)棘突，則此棘突壓痛點(diǎn)就會(huì)完全消失，但當(dāng)停止兩側(cè)腰2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會(huì)重現(xiàn)，說(shuō)明兩者間也有因果關(guān)系。有些病例常因疼痛導(dǎo)致腸痙攣形成腹部包塊，易誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。檢查方法：雙側(cè)腰痛病人可采取俯臥位，單側(cè)腰痛者也可采取側(cè)臥位，并發(fā)腹痛病例可采取腰伸展站立位或側(cè)臥位，進(jìn)行檢查。檢查者雙手拇指分別按放在兩側(cè)腰際，緊靠第12肋骨下緣，位于腰2橫突部位，向內(nèi)上方按壓這一橫突尖做滑動(dòng)按壓，可以查得壓痛點(diǎn)，以后再在腰際兩旁雙手拇指分別按放在腰3與腰4橫突部位，向內(nèi)方向順次滑動(dòng)按壓這兩個(gè)橫突尖，可以查得壓痛點(diǎn)。（二）第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)此處為下后鋸肌、腰髂肋肌以及腰背筋膜前葉等附著處。發(fā)生病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腰痛。還可沿肋骨向上腹部放射，形成肋弓痛。與腰椎橫突壓痛點(diǎn)完全一樣，也有可能引起與前述相同的一系列腹部征象。檢查方法：病人俯臥，在檢查腰1橫突壓痛點(diǎn)的位置上，檢查者拇指稍向上移，針對(duì)第12肋下緣，做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（三）腰椎棘突與骶中嵴壓痛點(diǎn)主要是腰背筋膜（腰1骶4）附著處。此處發(fā)病者少見(jiàn)。檢查方法：病人俯臥，檢查者用拇指自胸(12)至骶骨沿每一棘突端與骶中嵴的旁側(cè)，向前、向內(nèi)方向滑動(dòng)按壓。有病變者，可查得壓痛點(diǎn)。一般以腰4棘突骶1骶中嵴的壓痛最多見(jiàn)。棘突端正中多無(wú)壓痛。棘間韌帶有時(shí)也有壓痛，多屬兩旁棘突或骶中嵴附著的腰背筋膜后葉勞損引起放射痛的影響，并非棘間韌帶病變。（四）骶棘肌下外端附著處壓痛點(diǎn)骶棘肌和腰背筋膜起自髂嵴的腰三角區(qū)內(nèi)方，沿髂后上棘內(nèi)緣與骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣，直至骶骨末端。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，就出現(xiàn)腰痛、腰骶痛或并發(fā)放射性坐骨神經(jīng)痛，下肢放射性麻木、麻刺感，麻痹等。檢查方法：病人俯臥，檢查者拇指沿髂嵴的腰三角區(qū)開始，向內(nèi)至髂后上棘內(nèi)緣，再向下至骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣，針對(duì)此肌附著處，做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（五）髂嵴壓痛點(diǎn)該處為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌、背闊肌與縫匠肌的附著處。其中腹內(nèi)斜肌附著處勞損是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之一。腹內(nèi)斜肌起于腹股溝韌帶外半部，髂嵴中間線前2/3處及腰背筋膜。檢查方法：病人俯臥，檢查者以拇指沿著整個(gè)髂嵴針對(duì)肌附著處做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。除在髂嵴部查得壓痛點(diǎn)外，還可在胸廓外下方的肋骨緣查得壓痛點(diǎn)，該處也是病變的腹內(nèi)斜肌上端附著處之一。(六）腰椎椎板與骶骨背面壓痛點(diǎn)為骶棘肌、多裂肌、回旋肌等在脊柱上的附著處。有病變時(shí)，就成為腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛的主要發(fā)痛點(diǎn)之一。腰4骶2的腰部深層肌勞損性疼痛有可能向前傳射，引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛、男女性功能減退或消失，月經(jīng)不調(diào)等征象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時(shí)，疼痛也可能向前放射，引起肛門或會(huì)陰不適、刺痛、麻木、麻刺感、痙攣等征象。腰(13)腰部深層肌勞損性疼痛有可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹脹、腹痛，一般腰4至骶2腰部深層肌所在部位與附著處屬軟組織勞損性病變的好發(fā)部位。檢查方法：病人俯臥，檢查者以拇指自胸(11)椎板至骶4背面的每一節(jié)上，順次逐一深壓腰部深層肌，可查得壓痛點(diǎn)。與骶棘肌下外端附著處壓痛點(diǎn)一樣，常會(huì)引出放射性坐骨神經(jīng)痛征象增重。三、臀髖膝部（一）髂脛束壓痛點(diǎn)位于髂脛束、臀大肌與臀中肌的筋膜三者交界處，不在髂脛束的中間部位。有病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)臀痛或髖外側(cè)痛。在腰臀痛或腰腿痛病例中皮下脂肪組織少者，檢查時(shí)該處常可摸到一腱性索條。彈響髖就是因此索條的變性與攣縮，引起股骨大轉(zhuǎn)子在髂脛束深層面下滑動(dòng)時(shí)不合適發(fā)生的彈響。檢查方法：病人俯臥，檢查者先用兩手第23指分別按住兩髂前上棘處，將兩拇指分別按在髂前上棘后方臀部約一橫掌處加以淺壓，可查得壓痛點(diǎn)。（二）臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)第1、2、3腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支由上內(nèi)方向下外方穿過(guò)骶棘肌，位于髂嵴內(nèi)側(cè)段上方的腰背筋膜后葉處穿出，分布于臀部皮下脂肪組織內(nèi)。此三支皮神經(jīng)總稱為臀上皮神經(jīng)。當(dāng)神經(jīng)支受到周圍軟組織的無(wú)菌性炎癥病變的刺激，會(huì)發(fā)生臀痛、腰痛或放射性坐骨神經(jīng)痛。檢查方法：病人俯臥，在檢查髂脛束壓痛點(diǎn)的位置上，檢查者將拇指移向臀中肌部位，于髂嵴下23橫指處，即臀上皮神經(jīng)的外支、中支與內(nèi)支分布區(qū)域，由外向內(nèi)分別做表淺的滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。內(nèi)支分布區(qū)域靠近臀后線偏下部位，其壓痛點(diǎn)應(yīng)與髂后上棘附著的臀大肌壓痛點(diǎn)有所鑒別。（三）髂后上棘壓痛點(diǎn)臀大肌附著于髂后上棘外緣的臀后線處。連同髂后上棘附著的腱性組織，一并發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可出現(xiàn)腰臀痛。檢查方法：病人俯臥，檢查者以拇指在髂后上棘部位做表淺的滑動(dòng)按壓，可出現(xiàn)兩種不同的情況，若系臀大肌附著處病變，即在髂后上棘的臀后線處出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，若系臀上皮神經(jīng)內(nèi)支受周圍的炎性組織刺激，則壓痛點(diǎn)就在靠近臀后線偏外部位這一神經(jīng)支上。（四）闊筋膜張肌壓痛點(diǎn)闊筋膜張肌附著于髂前上棘外緣與外方。發(fā)生病變時(shí)，會(huì)引起髖外側(cè)痛，久坐站起時(shí)常使征象突出，與股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損一樣，不能坐位翹腿。檢查方法：病人俯臥于硬板床上，檢查者一手將患肢極度外展或病人側(cè)臥，患髖向上，一手將伸直的患肢抬起，保持髖關(guān)節(jié)處于極度外展位置，均應(yīng)放松所有肌肉；另一手的拇指在髂前上棘外緣與外方做表淺的滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（五）臀小肌壓痛點(diǎn)臀小肌附著于髖外側(cè)的髂翼外面，位于臀中肌附著處的下外方、闊筋膜張肌附著處的后方與股直肌髖臼上部附著處的上方。檢查方法：病人俯臥或側(cè)臥，在檢查闊筋膜張肌壓痛點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)外展體位上，檢查者用另一手的拇指在齊股骨大隆凸的上方，向內(nèi)下方向做深層的滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（六）臀中肌壓痛點(diǎn)臀中肌附著于髂翼外面的內(nèi)上方，位于髂嵴的下方、臀大肌附著處的外方及臀小肌的內(nèi)方與內(nèi)上方，下角齊坐骨大孔邊緣。檢查方法：也在檢查闊筋膜張肌壓痛點(diǎn)的側(cè)臥位上，檢查者用另一手的拇指在髖外側(cè)的髂嵴下方臀中肌附著處滑動(dòng)按壓，若有無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。至于臀中肌內(nèi)方與內(nèi)下方的壓痛點(diǎn)，應(yīng)在俯臥位上另作檢查，方能明確。上述三肌附著處的無(wú)菌性炎癥病變可引起臀痛、髖外側(cè)痛、大腿外方痛、放射性坐骨神經(jīng)痛或下肢麻木、麻痹等征象，是臀腿痛的主要發(fā)病因素之一。雙側(cè)坐骨大孔內(nèi)上方臀中肌附著處勞損時(shí)，其放射痛可匯集于骶尾部，引起骶尾痛。（七）臀下神經(jīng)壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)外緣，位于髂后下棘下方，為臀下神經(jīng)進(jìn)入臀大肌處。若此神經(jīng)支的周圍組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，會(huì)發(fā)生臀痛或并發(fā)不典型的坐骨神經(jīng)痛。雙側(cè)臀下神經(jīng)的放射痛也可匯集于骶尾部，引起骶尾痛。檢查方法：檢查者用拇指向內(nèi)，向前方向，橫過(guò)神經(jīng)支做表淺的滑動(dòng)按壓，可觸及疼痛的細(xì)索狀物，即為臀下神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。（八）坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)位于臀中部坐骨大孔部位，為坐骨神經(jīng)由梨狀肌下方出口處。當(dāng)神經(jīng)支的周圍組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生臀痛或并發(fā)不典型的坐骨神經(jīng)痛，這是由神經(jīng)支而來(lái)的放射痛。檢查方法：病人俯臥，檢查者以拇指深壓臀部坐骨神經(jīng)部位，橫過(guò)神經(jīng)支做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。一般在找到此壓痛點(diǎn)后，再找臀中肌坐骨大孔上緣、上方、內(nèi)上緣，內(nèi)上方等附著處的壓痛點(diǎn)，比較容易定位，滑動(dòng)按壓這些部位又均會(huì)分別引出劇痛。（九）臀上神經(jīng)壓痛點(diǎn)位于坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處的外上方，也就是約在髂脛束壓痛點(diǎn)與坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)的聯(lián)接線中點(diǎn)。若神經(jīng)支的周圍組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，則也會(huì)產(chǎn)生臀痛或并發(fā)不典型的坐骨神經(jīng)痛。檢查方法：病人俯臥，檢查者的拇指深壓臀上神經(jīng)部位，橫過(guò)神經(jīng)支滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（十）骶尾骨下緣與股骨臀粗隆壓痛點(diǎn)此兩處為臀大肌下部的起、止點(diǎn)。其上端骶尾骨下外緣附著處勞損和下端股骨臀粗隆附著處勞損常同時(shí)發(fā)生，除引起骶尾痛與大腿后上方痛外，還會(huì)引起臀痛或并發(fā)不典型的坐骨神經(jīng)痛。檢查方法：病人俯臥，檢查者以拇指分別針對(duì)骶尾骨下外緣與股骨臀粗隆的肌附著處骨面，做滑動(dòng)按壓，可查得個(gè)別的壓痛點(diǎn)。（十一）股內(nèi)收肌群恥骨附著處壓痛點(diǎn)恥骨肌附著于恥骨上支，股內(nèi)收長(zhǎng)肌附著于恥骨結(jié)節(jié)下方與恥骨聯(lián)合處，股薄肌、股內(nèi)收短肌與股內(nèi)收大肌附著于恥骨下支。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生：(1)大腿根部痛、腹股溝痛、下腹痛，痛經(jīng)等。(2)男女生殖器痛，性功能減退或消失（男性的陽(yáng)萎、早泄；女性的性欲冷淡等）、性交痛（女性），肛門痛，骶尾痛、會(huì)陰不適或麻木、麻刺感、尿意感、尿頻、尿急，尿潴留，大、小便失禁等。(3)上腹部不適、腹痛、胃納不佳、消化不良等。(4)臀痛或并發(fā)放射性坐骨神經(jīng)痛。(5)沿大腿內(nèi)方、膝內(nèi)方、小腿內(nèi)方、內(nèi)踝或前足內(nèi)方的放射痛或麻木感。膝內(nèi)方的放射痛常誤診內(nèi)側(cè)半月板破裂或其他病變。鑒別方法：滑動(dòng)按壓股骨內(nèi)上髁股內(nèi)收肌群附著處，引出敏感壓痛而使膝內(nèi)方疼痛或壓痛消失者，則此痛為股內(nèi)收肌群勞損所引起，對(duì)膝內(nèi)側(cè)痛無(wú)改變者，應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變等。急性恥骨上支肌附著處勞損者，患髖常呈輕度前屈位，致大腿不能伸直，但直腿抬高試驗(yàn)可為正常。恥骨下支肌附著處勞損者，多有直腿抬高試驗(yàn)受限，但髖膝完全伸直。屈膝屈髖分腿試驗(yàn)因肌痙攣或肌攣縮多呈陽(yáng)性。檢查方法：病人仰臥，兩下肢的髖膝關(guān)節(jié)屈曲，兩足底對(duì)緊，自動(dòng)將兩下肢相對(duì)地外展，也就是做屈膝屈髖分腿試驗(yàn)。檢查者兩拇指分別先在兩側(cè)恥骨上支與恥骨結(jié)節(jié)肌附著處做滑動(dòng)按壓以后再在兩側(cè)恥骨下支肌附著處做滑動(dòng)按壓，最后在股骨內(nèi)上髁肌附著處做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（十二）腹直肌與錐狀肌恥骨聯(lián)合附著處壓痛點(diǎn)此兩肌附著于恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)的上緣，與腹白線平行。錐狀肌為一小三角形的肌肉，位于腹直肌附著處的前方，且被腹直肌筋膜所包圍。腹直肌末端腱的纖維與腹白線纖維在恥骨聯(lián)合前方交叉，形成一細(xì)的懸吊韌帶，與陰莖根部或陰蒂相聯(lián)系，在解剖學(xué)上男性的韌帶命名為陰莖懸韌帶，女性暫稱為陰蒂懸韌帶。發(fā)生病變時(shí)，除引起恥骨聯(lián)合部疼痛外，還常會(huì)向上產(chǎn)生下腹痛、腹部或上腹部不適，胃納不佳、消化不良等征象，向下產(chǎn)生女性陰蒂和尿道口疼痛或不適感和男性陰莖根部疼痛或不適感。腹直肌與錐狀肌恥骨聯(lián)合附著處的無(wú)菌性炎癥病變，常與腹肌髂嵴附著處勞損或股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損同時(shí)并存。檢查方法：病人俯臥，檢查者用拇指針對(duì)兩側(cè)恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)上緣骨面滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（十三）髂前下棘壓痛點(diǎn)為股直肌上端附著處之一（另一端附著于髖臼上部）。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，發(fā)生髖前方痛，可放射至膝蓋上方。但其固有征象常被腰臀部軟組織勞損，股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損與臏下脂肪墊勞損掩蓋。檢查方法：檢查者用拇指在髂前上棘下方一橫指處做深層滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。銀質(zhì)針針刺治療時(shí)，可在髂前下棘附著處更明確地探得壓痛點(diǎn)。（十四）髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)髕下脂肪墊附著于髕骨下端的后方與髕骨的下1/2段邊緣。發(fā)生病變時(shí)，可引出膝蓋下方痛。當(dāng)檢查中向下推移髕骨時(shí)，常發(fā)現(xiàn)髕骨上方軟組織也會(huì)出現(xiàn)壓痛。但當(dāng)施行髕下脂肪墊切痕剝離手術(shù)后，此壓痛不再發(fā)生。這種膝蓋痛的發(fā)痛點(diǎn)不易察知，病人只知痛在膝前下方直至檢查中方明確發(fā)痛部位。少數(shù)病例的膝蓋痛并不突出，僅表現(xiàn)有腘窩痛或小腿肌腹、跟腱與跟骨底部的疼痛。過(guò)去常診斷半月板破裂、髕骨軟骨軟化癥、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎、肥大性膝關(guān)節(jié)炎，等等。實(shí)際上，這類病變的真正發(fā)痛原因?qū)袤x下脂肪墊勞損，已為臨床實(shí)踐所完全證實(shí)。此痛可向前下方傳射，引起沿脛骨前方直至足背與足趾的不適、疼痛或麻木、麻刺感，常出現(xiàn)于第24趾的背側(cè)。但多數(shù)病例的膝蓋痛向后放射，引起腘窩不適或酸痛、小腿腹酸痛、跟腱痛、跟骨痛（常診斷“跟骨滑囊炎”或“跟骨骨刺”）。疼痛原因分原發(fā)性與繼發(fā)性髕下脂肪墊勞損兩種。前者為脂肪墊本身因急性損傷后遺或慢性勞損引起原發(fā)性無(wú)菌性炎癥病變所致，后者為髖外方闊筋膜張肌與臀小肌的勞損以及大腿根部股內(nèi)收肌群勞損的疼痛向外下、內(nèi)下兩側(cè)方向放射，匯集于膝前下方的髕下脂肪墊上，引起繼發(fā)性無(wú)菌性炎癥病變之故。檢查方法：檢查者一手的拇示指按壓住髕骨上緣推向下方，使髕骨尖向前突出和另一手的拇指掌側(cè)向上；指尖針對(duì)髕骨下端的后方骨面與髕骨的下12段邊緣，由后向前與由下向上做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。（十五）內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)脛后肌腱連同腱鞘在內(nèi)踝溝中通過(guò)，其外側(cè)被分裂韌帶所包圍。若此韌帶與腱鞘因急性損傷后遺或慢性勞損引起無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可發(fā)生內(nèi)踝下方痛，稱為原發(fā)性內(nèi)踝下方軟組織勞損。若因股內(nèi)收肌群附著處勞損的傳射痛持久不愈，繼發(fā)內(nèi)踝下方軟組織勞損性病變者，稱為繼發(fā)性內(nèi)踝下方軟組織勞損。疼痛可向足跟內(nèi)側(cè)放射，引起跟骨內(nèi)側(cè)痛。再向前放射引起前足內(nèi)側(cè)麻木，麻刺感，影響行走。檢查方法：檢查者在內(nèi)踝下緣用拇指尖沿內(nèi)踝溝嵌壓，可發(fā)現(xiàn)疼痛，滑動(dòng)按壓時(shí)可引出劇痛。（十六）外踝下方壓痛點(diǎn)腓骨長(zhǎng)、短肌連同總腱鞘在腓骨外踝下方通過(guò)，其外側(cè)被腓骨肌上、下支持帶所包圍。若此支持帶與總腱鞘因急性損傷后遺或慢性勞損引起無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，可發(fā)生外踝下方痛，稱為原發(fā)性外踝下方軟組織勞損。若因軟組織勞損的放射痛持久不愈，繼發(fā)外踝下方軟組織勞損病變者，稱為繼發(fā)性外踝下方軟組織勞損。疼痛可向足跟外側(cè)放射，引起跟骨外側(cè)痛。此外，還可繼續(xù)向前足外側(cè)、足背、足底與第25趾引起疼痛、麻木、麻刺感，影響行走。檢查方法：檢查者在外踝下方用拇指尖在外踝下緣壓準(zhǔn)這些支持帶與總腱鞘，滑動(dòng)按壓時(shí)可查得壓痛點(diǎn)。（十七）跗骨竇壓痛點(diǎn)在踝關(guān)節(jié)外下前方的跗骨竇中有一脂肪墊，附著于竇四周的骨骼與韌帶上。無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)踝外下前方痛，影響行走。重癥病例常并發(fā)外踝下方軟組織勞損，逐漸發(fā)展成為痙攣性扁平足。檢查方法：檢查者拇指針對(duì)跗骨竇做滑動(dòng)按壓，可查得壓痛點(diǎn)。第三節(jié) 脊柱和骨關(guān)節(jié)疼痛檢查 一、脊柱疼痛檢查（一）胸腹墊枕試驗(yàn)【檢查方法】1腰椎超伸展位壓痛測(cè)定 用一個(gè)直徑為2030cm的長(zhǎng)圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點(diǎn)上用同樣壓力探壓，詢問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部及下肢放射痛或麻刺感。2腰椎過(guò)前屈位壓痛測(cè)定 將長(zhǎng)圓枕向下移至腹部，大致位于臍部，使腰椎呈過(guò)度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點(diǎn)，詢問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。【臨床意義】(1)若在腰椎過(guò)度前屈位上測(cè)定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者，則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年?yáng)性體征。(2)若原有疼痛等征象僅有輕度減輕，則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。(3)原有疼痛等征象無(wú)改變或加劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。（二）腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)【檢查方法】患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方，一手按住患者健側(cè)肩外上部，另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動(dòng)，另一手把健肩推向病側(cè)方向，使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢放射痛及酸麻感。令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達(dá)到極度時(shí)，再詢問(wèn)患側(cè)腰部有無(wú)疼痛征象出現(xiàn)?！九R床意義】(1)脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗(yàn)陽(yáng)性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。(2)脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也判為本試驗(yàn)陽(yáng)性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。(3)若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。二、骨關(guān)節(jié)疼痛檢查 1脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)(1)檢查方法：患者取俯臥位，檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90，腘部軟組織因之完全松弛；另一手的中指尖在腘窩下中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，在其上做輕巧的橫向彈撥。詢問(wèn)患者有無(wú)局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感。再在健側(cè)腘窩部做相同的對(duì)比檢查。(2)臨床意義：凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮有腰骶神經(jīng)根炎性刺激。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽(yáng)性體征。2頸椎壓迫試驗(yàn) 患者端坐，頸部挺直，檢查者用單手或雙手置于患者頭頂部，逐漸加力下壓，可使局部疼痛或上肢放射征象增加或頭昏加重。因?yàn)轫?xiàng)頸之所以能夠挺直并保持頭顱穩(wěn)定不偏，全由頸背部肌肉群生理性肌緊張的相對(duì)的牽拉作用，維持了平衡。正常情況下頭頸下壓試驗(yàn)時(shí)促使這些肌肉進(jìn)一步收縮，不會(huì)引起任何征象，倘使肌肉出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥病變，當(dāng)它進(jìn)一步收縮惹起牽拉性刺激時(shí)，就會(huì)增加局部疼痛或上肢放射征象。3引頸試驗(yàn) 在上述試驗(yàn)中檢查者一手托住病人下頜部，另一手托其枕部，囑患者頸肌放松。檢查者雙手同時(shí)用力向上牽引，在慢性病例通過(guò)牽引改善了項(xiàng)頸部病變軟組織的痙攣程度，可使原有的頸痛或上肢放射征象減輕。但在征象嚴(yán)重的急性病例，這種牽引作用反會(huì)增加肌附著處無(wú)菌性炎癥病變的刺激，使征象反而增重。4血管試驗(yàn)（Addison試驗(yàn)） 患者端坐凳上，兩手置于膝部，先比較兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)力量，之后使患者盡力抬頭作深吸氣，并將頭轉(zhuǎn)向病側(cè)，再比較兩側(cè)脈搏（或血壓），倘使患側(cè)脈搏減弱（或血壓降低），則說(shuō)明頭部轉(zhuǎn)向病側(cè)時(shí)鎖骨上窩部變性攣縮的前斜角肌拉緊，壓迫血管所致。5臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 令病人盡量做頸部前屈，檢查者一手放于頭部病側(cè)，做旋向健側(cè)動(dòng)作，另一手握住患肢腕部，呈反方向牽拉，如有患肢放射痛或放射性麻刺感增重，說(shuō)明因過(guò)度牽拉加重了鎖骨上窩部病變軟組織的無(wú)菌性炎癥化學(xué)刺激與機(jī)械性壓迫，作用于臂叢神經(jīng)的結(jié)果。6前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz征） 先令患者頭頸部前屈，再左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，若頸椎處出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)性，提示頸椎骨關(guān)節(jié)病，表明頸椎小關(guān)節(jié)多有退行性變。7托馬斯征（Thomas征） 患者仰臥，大腿伸直，則腰部前凸；屈曲健側(cè)髖關(guān)節(jié)，迫使脊椎代償性前凸消失，則患側(cè)大腿被迫抬起，不能接觸床面。常見(jiàn)于：腰椎疾病，如結(jié)核、腰大肌流注膿腫、血源性化膿性髂腰肌炎等；髖關(guān)節(jié)疾病，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核、增生性關(guān)節(jié)炎和骨性強(qiáng)直等。8兒童脊柱超伸展試驗(yàn) 患兒俯臥，檢查者將其兩小腿提起，正常脊柱后伸自如且痛。脊柱僵直并隨臀部抬高者為陽(yáng)性，見(jiàn)于脊椎結(jié)核。9直腿抬高試驗(yàn) 患者仰臥、伸膝，檢查者一手壓患膝，另一手托足跟，抬高肢體至患者疼痛或不能繼續(xù)抬高為陽(yáng)性并記錄其角度，于3070出現(xiàn)陽(yáng)性者才有意義。常為腰椎間盤突出癥。10.健腿直腿抬高試驗(yàn) 方法同“直腿抬舉試驗(yàn)”，只是健側(cè)下肢抬高，患肢痛。多為較大或中央型腰椎間盤突出癥。11.直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 又稱足背伸試驗(yàn)、Bragard征。直腿抬高至痛時(shí)，降低5左右，再突然使足背伸，可引起大腿后側(cè)劇痛，常為腰椎間盤突出癥。12.屈頸試驗(yàn) 又稱Lindner試驗(yàn)?；颊哐雠P，檢查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其頸部，若出現(xiàn)腰部及患肢后側(cè)放射性疼痛則為陽(yáng)性，提示坐骨神經(jīng)受壓。13.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 患者俯臥、屈膝，檢查者將其小腿上提或盡力屈膝，出現(xiàn)大腿前側(cè)放射性疼痛者為陽(yáng)性，見(jiàn)于股神經(jīng)受壓，多為腰(3、4)椎間盤突出癥。14.骨盆回旋搖擺試驗(yàn)患者仰臥，雙手抱膝，極度屈髖屈膝。檢查者一手扶膝，一手托臀，使臀部離開床面，腰部極度屈曲，搖擺膝部，腰痛者則為陽(yáng)性，多見(jiàn)于腰部軟組織勞損或腰椎結(jié)核。15.骨盆擠壓及分離試驗(yàn) 患者仰臥位，檢查者雙手將兩側(cè)髂嵴用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗(yàn)。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對(duì)擠壓，稱為骨盆擠壓試驗(yàn)。能誘發(fā)疼痛者多為陽(yáng)性，見(jiàn)于骨盆環(huán)骨折。16.“4”字試驗(yàn) 又稱faberd征、Patrick試驗(yàn)?；颊哐雠P，患肢屈髖膝，并外展外旋，外踝置于對(duì)側(cè)大腿上，兩腿相交成“