哮喘病人的麻醉管理.ppt

哮喘病人的麻醉管理 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科任洪智嚴(yán)梅 講課內(nèi)容 支氣管哮喘麻醉管理病例介紹 支氣管哮喘 哮喘的患病率 全世界 1 5億中國 1 兒童中 3 麻醉中哮喘病人中發(fā)生率 7 支氣管痙攣發(fā)生率 0 17 患病率和嚴(yán)重程度呈增長趨勢 激發(fā)因素 1 吸入物 特異性 塵螨 花粉 動(dòng)物毛屑等非特異性 硫酸 甲醛 甲酸等食物 魚 蝦 蛋 奶氣候改變精神因素 激發(fā)因素 2 感染 細(xì)菌 病毒 支原體運(yùn)動(dòng) 機(jī)制 過度通氣使氣管粘膜水份 熱量丟失 產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物 心得安 阿司匹林手術(shù)刺激 麻醉 手術(shù)操作引起迷走興奮 氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié) 迷走神經(jīng) 釋放乙酰膽堿 使M受體激動(dòng) 引起平滑肌收縮 交感神經(jīng) 2受體激動(dòng) 使平滑肌松弛 受體激動(dòng) 使平滑肌收縮 非腎上腺素非膽堿能抑制系統(tǒng) 抑制氣道平滑肌收縮遞質(zhì) 血管活性腸肽 VIP NO 發(fā)病機(jī)制 變態(tài)反應(yīng) I型變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥 多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子神經(jīng)因素 受體功能低下 迷走亢進(jìn) 受體反應(yīng)性增加 發(fā)病機(jī)制 氣道高反應(yīng)性 AHR 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制AHR還可出現(xiàn)于 慢性支氣管炎 肺氣腫 過敏性鼻炎 診斷 1 臨床表現(xiàn)癥狀 咳嗽 咳痰 胸悶 喘憋 端坐呼吸 紫紺 定期發(fā)作 可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解體征 散在或彌漫性哮鳴音 呼氣時(shí)加重 診斷 2 實(shí)驗(yàn)室檢查痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加 血清IgE增加胸片 過度通氣肺功能 阻塞性通氣障礙血?dú)夥治?低氧血癥 CO2正常或降低 鑒別診斷 心源性哮喘上呼吸道梗阻 氣管狹窄誤吸肺栓塞 治療 教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的 抑制氣道炎癥 降低氣道高反應(yīng)性途徑 吸入療法優(yōu)于全身用藥 治療藥物 2受體激動(dòng)劑 舒喘靈黃嘌呤類 氨茶堿糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉抗膽堿藥物 2受體激動(dòng)劑的雙重作用 2受體激動(dòng)劑 肥大細(xì)胞 副交感神經(jīng)節(jié) 抑制介質(zhì)釋放 抑制傳遞 平滑肌松弛 氣道平滑肌 直接作用 間接作用 黃嘌呤類 氨茶堿作用機(jī)制提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎 免疫調(diào)節(jié)作用 糖皮質(zhì)激素 機(jī)制抗炎抗過敏減少白三烯 PG合成4 8小時(shí)起效 色甘酸鈉和抗膽堿藥物 色甘酸鈉吸入型制劑抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物 異丙托溴銨降低迷走張力 麻醉管理 術(shù)前評估 發(fā)作史過敏原發(fā)作頻率 癥狀 體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥 品種 時(shí)間 是否用激素近期有無上感查體 雙肺聽診檢查 心肺功能 胸片 肺功能 血?dú)?術(shù)前準(zhǔn)備 1 消除焦慮 尤其是小兒 避免哭鬧抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣支氣管擴(kuò)張劑 入室前使用物理治療 利于排痰 氣管引流 術(shù)前準(zhǔn)備 2 戒煙2個(gè)月 提高粘膜纖毛排痰 減少痰量預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥 術(shù)前用藥 阿托品 有爭議降低氣道阻力 降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥 排出困難杜冷丁 可用嗎啡 慎用組胺釋放 麻醉選擇 硬膜外高位 并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥低位 可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢 利于氧供 安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣 全麻誘導(dǎo)原則 麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù) 藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù) 術(shù)中繼續(xù)藥物治療誘導(dǎo)原則阻斷氣道反射 全麻誘導(dǎo)用藥 硫噴妥鈉 組胺釋放異丙酚 較少引起支氣管痙攣 能更好地抑制氣道反射 具有支氣管擴(kuò)張作用氯胺酮 非心臟病人可用 2mg kg 抑制氣道反射 釋放兒茶酚胺 擴(kuò)張支氣管 全麻誘導(dǎo)用藥 2 利多卡因 靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制 直接作用于平滑肌 降低其對乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前 1 2mg kg iv氣管內(nèi)噴 可引起咳嗽硬膜外注射 可緩解支氣管痙攣 麻醉維持用藥 1 吸入藥具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng) 呈劑量依賴性阻斷氣道反射氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)肌松藥卡肌寧 組胺釋放潘可羅寧 萬可松 愛可松 極少組胺釋放 麻醉維持用藥 2 芬太尼 缺血性心臟病 誘導(dǎo)前 5ug kg肌強(qiáng)直作用 使呼吸阻力增加文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo) 支氣管收縮作用 術(shù)中哮喘發(fā)作 增加麻醉深度 提高FiO2觀察血壓 心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置 防止過深停止手術(shù)刺激 如牽拉系膜 腸 胃等 術(shù)中哮喘發(fā)作 藥物治療 2興奮劑 首選氨茶堿 負(fù)荷量 5 6mg kg 20min維持 0 3 0 9mg kg h激素 氫化可的松 4mg kg麻黃堿 糾正低血壓 術(shù)終 避免拮抗膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管 避免淺麻醉時(shí)拔管 尤其是小兒如不能拔管 維持機(jī)械通氣 術(shù)后鎮(zhèn)痛 警惕鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用嗎啡 非絕對禁忌NSAIDsCOX 1抑制劑與阿司匹林有交叉過敏 禁用氯氨酮持續(xù)輸注 氯氨酮 5 88 6 42ug kg min安定 0 97 1 02ug kg min咪唑安定 1 17 1 28ug kg min 病例1 姚如燕 女 49歲 85 5kg C403396因急性膽囊炎于急診全麻下行膽囊切除術(shù) 既往史 系統(tǒng)性紅斑狼瘡13年 一直服用激素治療 最近劑量為強(qiáng)的松5mg bid 但近日未服 原因不明 高血壓史 陳舊性心梗 麻醉 常規(guī)全麻誘導(dǎo) 插管不順 共行4次插管 每次均因氣道阻力太大而懷疑不在氣管內(nèi) 最后一次氣道壓力為60cmH2O 予以琥珀酸氫考200mg iv 氣道壓下降 40分鐘后降為30cmH2O 術(shù)中維持平穩(wěn) 術(shù)后帶管返ICU 術(shù)后 未使用激素 術(shù)后21小時(shí)停用呼吸機(jī) 23小時(shí)拔管 7月9日 術(shù)后第3日 返普通病房 當(dāng)日予以氫考200mg iv 待進(jìn)食后改服強(qiáng)的松10mg qd 病例2 程彩云 女 67歲 55kg 891119因乙狀結(jié)腸癌于全麻下行根治術(shù) 既往史 過敏性哮喘 心電圖 左前分支傳導(dǎo)阻滯麻醉 入室HR190bpm 予以咪唑安定1mg iv 心率下降 開始全麻誘導(dǎo)插管 插管后氣道壓力為40cmH2O 雙肺聽診有哮鳴音 予以Ventolin噴劑噴2