腎內(nèi)科診療常規(guī).doc

腎 內(nèi) 科 常 見 病 診 療 常 規(guī) 腎內(nèi)科 2015-07-01 目 錄1、 慢性腎衰竭診療常規(guī)二、急性腎功能衰竭診療常規(guī)三、急性腎小球腎炎診療常規(guī)四、繼發(fā)性腎小球腎病的診療常規(guī)五、尿路感染診療常規(guī)六、急進(jìn)性腎小球腎炎診療常規(guī)七、慢性腎小球腎炎診療常規(guī)八、腎病綜合癥診療常規(guī)九、血液透析診療常規(guī)1、 慢性腎衰竭診療常規(guī)：【概述】慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損而緩慢出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭的一組臨床綜合征。臨床上以腎功能減退，代謝產(chǎn)物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常等為主要表現(xiàn)。慢性腎臟病如果不能進(jìn)行有效治療，最終將進(jìn)入到腎臟病終末期而必須依賴腎臟替代治療。 【診斷要點(diǎn)】1、主要表現(xiàn)：在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮、稀釋功能減退。若病情發(fā)展至”健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀就會(huì)逐漸表現(xiàn)出來，且癥狀復(fù)雜，可累及全身各個(gè)臟器。1）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：部分兒童患者和大部分成年患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，可有腰酸困痛，排尿困難，尿潴溜，夜間尿量常多于日間尿量，尿量逐漸減少甚或尿閉等癥狀。2）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)食欲不振，惡心欲嘔，口有尿臭味，口舌糜爛，嚴(yán)重時(shí)可有惡心嘔吐，不能進(jìn)食，消化道出血等癥。3）精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛，可出現(xiàn)下肢癢痛或”不安腿”綜合征(下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適)，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語，甚至抽搐、昏迷。4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：常有高血壓，心力衰竭，心律紊亂。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。5）造血系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血常為首發(fā)癥狀，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齒衄甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿等出血傾向。6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。7）皮膚表現(xiàn)：皮膚干燥、脫屑，部分患者皮膚較黑，呈彌漫性黑色素沉著。也可有白色“尿素霜”沉著，并刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢。8）電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥和鈉潴留：表現(xiàn)疲乏無力，表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐，血壓下降；反之，鈉的攝入過多則會(huì)潴留體內(nèi)，引起水腫，高血壓，心力衰竭等。低鈣、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：幼年病人會(huì)產(chǎn)生佝僂病，成人則出現(xiàn)腎性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等。代謝性酸中毒：有輕重不等的代謝性酸中毒，表現(xiàn)疲乏軟弱，感覺遲鈍，呼吸深長，甚至昏迷。9）免疫系統(tǒng)功能低下，易繼發(fā)感染。10）可以出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、腰痛等體征。2、檢查1）尿蛋白：隨原發(fā)病不同而有較大差異。可有輕度至中度蛋白尿和少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，尤其是蠟樣管型。尿比重低或等張，多固定在1.0101.012。2）血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)常80g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)常30%，血小板偏低或正常。3）血清生化檢查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明顯升高。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)133mol/L。血漿蛋白正?；蚪档?。電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常，可有血鈣偏低而血磷升高，血鉀、血鈉可高、可低或正常。血pH或二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)降低，輕者在22.016.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。4）腎功能測定：腎小球?yàn)V過率(GFR)、內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。核素腎圖、腎掃描等亦有助于了解腎功能。6）其他檢查：泌尿系X線平片或造影、B超，有助于病因診斷。 【臨床分期】1、 腎功能不全代償期(又稱腎貯備能力下降期)：GFR/或Ccr8050ml/(min/1.73m2)，BUN正?；?mmol/L，Scr：133177mol/L。臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無其他癥狀。2、 腎功能不全失代償期(又稱氮質(zhì)血癥期)：GFR/或Ccr5020ml/(min/1.73m2)，BUN：920mmol/L，Scr：178442mol/L。有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥。3、 腎功能衰竭期(又稱腎衰竭期)：GFR/或Ccr2010ml/(min/1.73m2)，BUN：2028mmol/L，Scr：443707mol/L。已有明顯尿毒癥癥狀。4、 腎功能衰竭終末期(尿毒癥期)：GFR/或Ccr28mmol/L，Scr707mol/L。有嚴(yán)重尿毒癥癥狀。 【治療方案及原則】1、飲食治療：疾病早期即開始應(yīng)用，以延緩腎功能進(jìn)一步惡化。主要包括低蛋白飲食加必需氨基酸，根據(jù)GFR/Ccr值適當(dāng)調(diào)整，以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。由于慢性腎衰患者普遍存在氨基酸代謝紊亂，此法可以糾正氨基酸的代謝紊亂，還可以改善蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況。2、 一般治療1） 治療原發(fā)病，控制蛋白尿：蛋白尿不僅是腎小球損傷的后果，還是病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2） 控制感染：根據(jù)GFR/Ccr值適量使用抗生素，忌用腎毒性藥物。3） 降低血壓，靶值BP130/80mmHg：常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的貝那普利10mg口服，每日1次(ACEI類藥物在Ccr354mol/L時(shí)慎用)，血管緊張素受體阻斷劑(ARB)的科素亞50mg口服，每日1次，鈣離子通道拮抗劑(CCB)的代文5mg口服，每日1次，可單用或聯(lián)合應(yīng)用。4） 糾正貧血：靶值HGB90g/L當(dāng)Hct30Vol%時(shí)，即用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，每次30006000U，23次/周，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等。225、降脂治療：高脂血癥導(dǎo)致腎功能減退，與腎病惡化形成惡性循環(huán)。降低血脂可降低周圍血管阻力，增加心排出量，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而提高GFR。5） 對(duì)癥處理：如積極糾正心衰、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，降低血脂，控制血糖，解除梗阻等。適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C、D、E和Zn等微量元素。a、糾正代謝性酸中毒：輕癥CO2CP在2015.7mmol/L(4535vol/d1)可予碳酸氫鈉片，12g口服，每日3次；若血鈣低者，可用碳酸鈣，510g/d，既可減輕酸中毒，又可提高血鈣水平。重癥CO2CP降至13.5mmol/L(4535Vol/d1)者，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，可選用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。b、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)：有明顯脫水，又無嚴(yán)重高血壓，心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，可補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水10002000ml，靜脈滴注；有嚴(yán)重高血壓、心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，補(bǔ)充5%葡萄糖液10002000ml，靜脈滴注。有明顯水腫、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭以及晚期尿少、無尿者，應(yīng)限制液體入量(每日入量可按患者前24小時(shí)的尿量加500ml計(jì)算。發(fā)熱患者體溫每升高1另加100ml)。c、多尿伴有失鉀者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充口服鉀制劑，盡量不使用靜脈補(bǔ)鉀。少尿或無尿等因素引起高血鉀時(shí)，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰島素15U和(或)5%碳酸氫鈉溶液200ml，靜脈滴注；若出現(xiàn)心律失常，采用10%葡萄糖酸鈣1020ml，靜脈緩慢注入。 d、利尿療法：常用袢利尿劑如呋塞米，從一般劑量開始，可達(dá)160320mg/d，使每日尿量達(dá)1500ml以上，710天后血中尿素氮有時(shí)可明顯下降。但當(dāng)GFR10ml/(min/1.73m2)時(shí)，對(duì)利尿劑反應(yīng)差，利尿療法往往無效，可擴(kuò)容后利尿。3、腎臟替代治療：腎臟替代治療是目前治療終末期腎功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和腎移植等。二、急性腎衰竭診療常規(guī)：【概述】急性腎衰竭(acuterenalfailureARF)是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下降可以發(fā)生在原來無腎損害的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病者。急性腎衰竭主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。50患者有少尿(400mld)表現(xiàn)。急性腎衰竭根據(jù)病理生理可分為腎前性、腎性、腎后性三類。急性腎小管壞死(ATN)是腎性急性腎衰竭最常見的類型。 【臨床表現(xiàn)】1 起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。2 維持期又稱少尿期。典型的為714天，但也可短至幾天，長至46周。腎小球?yàn)V過率保持在低水平，許多患者可出現(xiàn)少尿。但也可短至幾天，長至46周。 (1)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。 2)呼吸系統(tǒng)癥狀：除感染并發(fā)癥外，因過度容量負(fù)荷，尚可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。 3)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過多，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；因毒素滯留，電解質(zhì)紊亂，貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。 4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。 5)血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。 (2)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1)代謝性酸中毒 2)高鉀血癥 3)低鈉血癥3 恢復(fù)期少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)30005000ml，或更多。通常持續(xù)13周，繼而恢復(fù)正常。 【診斷要點(diǎn)】1病因的存在。2臨床表現(xiàn)除上述原發(fā)病因的臨床表現(xiàn)外，常在原發(fā)病出現(xiàn)數(shù)小時(shí)或數(shù)日后突然發(fā)生少尿，24小時(shí)尿量在400ml以下，此為少尿型，ARF，最常見?；颊叱Ｓ心蚨景Y癥狀，習(xí)慣上將其臨床過程分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。3實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升。尿液檢查：尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+)，尿比重降低、尿鈉含量增高。 【治療方案及原則】1糾正可逆的病因、早期干預(yù)治療。如抗感染、擴(kuò)容等。2維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量減去內(nèi)生水量。每日大致的進(jìn)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。3飲食和營養(yǎng)急性腎衰竭患者每日所需能量應(yīng)為每公斤體重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝人量應(yīng)限制為08g(kgd)。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝入量。4高鉀血癥血鉀超過6.5mmolL，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理。5代謝性酸中毒應(yīng)及時(shí)治療，如HCO3-低于15mmolL，可選用5碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注。對(duì)嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析。6感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無毒性或毒性低的藥物。7心力衰竭ARF對(duì)利尿劑和洋地黃藥物療效差，藥物治療以擴(kuò)血管為主。8透析療法有條件的重癥患者應(yīng)建議早期進(jìn)行血透。多臟器功能衰竭的患者選擇連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)。三、急進(jìn)性腎小球腎炎診療常規(guī)：【概述】急性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征，病理呈新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。多為急驟起病，主要表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿（常為肉眼血尿且反復(fù)發(fā)作）、大量蛋白尿、紅細(xì)胞管型伴或不伴水腫和高血壓，病程迅速進(jìn)展，病情持續(xù)發(fā)作，致使腎功能進(jìn)行性損害，可在數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至腎功能衰竭終末期。它可有三種轉(zhuǎn)歸：在數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為尿毒癥，呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)；腎功能損害的進(jìn)行速度較慢，在幾個(gè)月或1年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥；少數(shù)病人治療后病情穩(wěn)定，甚至痊愈或殘留不同程度腎功能損害。 【病因】（1） 原發(fā)性腎小球疾病 1.原發(fā)性彌漫性新月體腎炎（1）型：IgG線性沉積（抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)）。（2）型：IgG顆粒樣沉積（免疫復(fù)合物介導(dǎo)）。（3）型：少或無Ig的沉積（缺乏免疫反應(yīng)）。（4）抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）誘發(fā)（血管炎）。2.繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎（尤其型），膜性腎小球腎炎伴有附加抗基底膜型腎炎，IgA腎炎（少見）。（二）伴發(fā)于感染性疾病急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)臟化膿性病灶引起的慢性敗血癥及腎小球腎炎。其他感染：分流性腎炎、乙型肝炎病毒腎炎、人類免疫缺乏病毒感染。（三）伴多系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑性痕瘡，肺出血-腎炎綜合征、過敏性紫癜、彌散性血管炎如壞死性肉芽腫、過敏性血管炎及其他類型，混合性冷球蛋白血癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴血管炎、惡性腫瘤及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。（四）藥物青霉胺、肼苯噠嗪、別嘌呤醇及利福平等。 【診斷】多數(shù)病例根據(jù)急性起病、病程迅速進(jìn)展、少尿或無尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和進(jìn)行性腎功能損害等典型臨床表現(xiàn)，以及結(jié)合腎活檢顯示50以上腎小球有新月體形成病理形態(tài)改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。 【治療方案】1.使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以抑制炎癥反應(yīng)，減少抗體生成。用4801000mg甲基強(qiáng)的松龍或5001000mg琥珀氫化考的松靜脈注射，連續(xù)4日，或間日注射46次；如無靜脈注射劑，則服用大劑量強(qiáng)的松或地塞米松。我們采用琥珀氫化考的松100200mg加于5%葡萄糖液20ml，靜脈內(nèi)注射，隔12小時(shí)重復(fù)一次，每日總量為5001000mg，連續(xù)3天；以后改口服強(qiáng)的松40mg/d，早期病例伴有間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤者，短期大劑量使用激素效果可能較好。對(duì)新月體和間質(zhì)已纖維化以及后期病例，采用透析療法為宜。2.應(yīng)用抗凝劑低分子量肝素、尿激酶、華福林（warfarin）配合潘生丁等治療。肝素治療要早，持續(xù)用藥時(shí)間要長，劑量適中，并嚴(yán)密觀察出血傾向，每日5075mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次24萬單位，靜脈注射，維持優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間在90100分鐘。只要無出血等禁忌證發(fā)生，應(yīng)長期連續(xù)全使用肝素，并配合潘生丁靜脈滴注或口服，兩者可有協(xié)同作用。3.透析療法 由于本病病程為持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后甚差，非透析療法無肯定療效，出現(xiàn)終末期腎功能衰竭病例應(yīng)采用腹膜透析或血液透析，后兩者較長期使用激素或免疫抑制劑為安全；對(duì)年齡大、心血管功能差、有出血傾向者，以選用腹膜透析為宜；擬采用血漿置換者可先做血液透析。4.血漿置換法以降低血中抗體或免疫復(fù)合物濃度。每天置換掉血漿24L或每周3次，聯(lián)合應(yīng)用類固醇激素、細(xì)胞毒藥物治療RPGN，尤其腎小球內(nèi)Ig線性沉積者近期效果顯著。對(duì)非抗基底膜抗體介導(dǎo)的RPGN，血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療也可獲得療效。這類病人可能存在著“頓挫型”的系統(tǒng)性壞死性血管炎。由于缺乏糖皮質(zhì)激素沖擊加免疫抑制、和血漿置換加醣皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效的對(duì)比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定。目前由于血漿置換技術(shù)已有改進(jìn)，特制的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器，大部分血漿又可回輸入病人體內(nèi)，可節(jié)省大量的新鮮血漿，又可降低丙型肝炎的發(fā)生率。5.腎移植后RPGN病人有可能復(fù)發(fā)，但難以確定每一個(gè)病例究竟有多少復(fù)發(fā)的可能性。循環(huán)中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療后觀察36個(gè)月，然后再進(jìn)行腎移植。在腎移植前，先行雙腎切除術(shù)能否降低復(fù)發(fā)并無定論。6.抗ICAM-1和VCAM-1及它們的反受體LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細(xì)胞的浸潤。4、 繼發(fā)性腎小球腎病的診療常規(guī)： 高血壓性腎損害： 【病史采集】1高血壓發(fā)病年齡、時(shí)間、緩急程度、持續(xù)時(shí)間、夜尿增多時(shí)間、蛋白尿程度、器官并發(fā)癥（心、腦、腎、眼）。2有無惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。3有無服藥物史、家族遺傳史。 【輔助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿微球蛋白測定，血清總蛋白及白蛋白，血脂，肝腎功能等。2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖等。3特殊檢查：如臨床診斷困難，有條件者可作腎活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1 臨床診斷與鑒別診診斷 1）為原發(fā)性高血壓。 2）出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。 3）有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）。4）有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。5）除外各種原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。 【治療原則】將血壓滿意控制到正?；蚪咏＃?0.0/13.3kPa或150/100mmHg），根據(jù)病人的不同情況將血壓降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并發(fā)癥降到最小。1非藥物治療：勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及體力活動(dòng)，適用于輕型高血壓（舒張壓90104mmHg），以上治療無效可選擇藥物治療。2藥物治療：一線藥物有五類（用其一、或聯(lián)合用其二）。 （1）利尿劑； （2）受體阻滯劑； （3）鈣離子拮抗劑； （4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制； （5）受體阻滯劑?？傊鶕?jù)病人的不同情況、病程緩急及是否有器官并發(fā)癥適當(dāng)安排治療方案。3還需要對(duì)高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病適當(dāng)治療。 藥物性腎損害：藥物引起腎損害的方式主要是腎毒性作用和過敏反應(yīng)，可引起急性腎衰（氨基糖甙類）、腎小管間質(zhì)疾?。ɡＦ健⑶嗝顾仡悾?、腎小球腎炎（青霉胺）、腎病綜合征（保泰松）、梗阻性腎?。ɑ前方Y(jié)晶）、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥（二性霉素）。 【氨基糖甙類腎損害】依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素。導(dǎo)致氨基糖甙類腎損害的因素：大劑量、長療程、合用其它腎毒性藥物、老年患者、原有腎功能不全者。一般應(yīng)用天以上極易產(chǎn)生腎毒性。早期臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能減退、輕度蛋白尿，可出現(xiàn)血尿、管型尿，晚期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率減低、氮質(zhì)血癥。停藥后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)，但恢復(fù)較慢。 【鎮(zhèn)痛藥腎臟病】長期濫服鎮(zhèn)痛藥物可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服用非那西汀1.0g/d(APC片)，連續(xù)一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿，腎小管酸化功能障礙，75%以上的病人有高血壓。半數(shù)病人有無痛性膿尿，伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。停用鎮(zhèn)痛藥后80%以上患者的病情可停止發(fā)展甚或好轉(zhuǎn)。 【影劑的腎損害】碘過敏的發(fā)生率約1.7%，造影劑可引起急性腎毒性反應(yīng)，重者可導(dǎo)致急性腎衰。高濃度大劑量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主動(dòng)脈造影者，約30%可發(fā)生腎損害，在有腎功能不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20%。大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功能不全的患者做腎盂造影，50%患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較低。防治：1有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血壓、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。2造影前多飲水，使尿量250ml/h。3造影后給以甘露醇、速尿。4堿化尿液，使PH7.5 【海洛因引起的腎損害】海洛因可引起慢性腎毒性反應(yīng)，一般吸毒12年以上即出現(xiàn)腎損害癥狀，可出現(xiàn)鏡下血尿及膿尿，2/3出現(xiàn)水腫伴腎病綜合征，64%高血壓伴腎功能不全，應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療均無效，最終發(fā)生尿毒癥。5、 尿路感染診療常規(guī)： 【病史采集】1尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無排尿困難、肉眼血尿等。2腰痛、腹痛或膀胱區(qū)疼痛。3畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。4有無結(jié)石、梗阻、尿路畸形等復(fù)雜因素?！倔w格檢查】1全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：腎臟觸診、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛點(diǎn)，膀胱大小、有無尿潴留、壓痛、腫塊。男性應(yīng)作前列腺檢查，必要時(shí)請?？谱魍馍称鳈z查?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，尿細(xì)胞排泄率，尿涂片鏡下找細(xì)菌，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)及藥敏，尿2微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)（ACB），必要時(shí)加做尿沉渣找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。2器械檢查：X線胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片等。必要時(shí)加作靜脈腎盂造影，排泄性尿路造影、同位素腎圖等。3特殊檢查：必要時(shí)作膀胱鏡檢查?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)臨床癥狀、體征和尿液檢查通?？梢宰鞒鲈\斷，但確診需要有細(xì)菌學(xué)的依據(jù)，即中段尿細(xì)菌培養(yǎng)105/ml。目前尚無較好的實(shí)驗(yàn)室定位方法，常根據(jù)臨床表現(xiàn)及對(duì)短程療法的療效而作出，必要時(shí)可作膀胱沖洗后尿培養(yǎng)、ACB等方法進(jìn)行定位診斷（即鑒別急性腎盂腎炎抑或是膀胱炎）。尿感要與全身感染性疾?。ㄈ缟细?、傷寒、敗血癥等）、急腹癥（闌尾炎、女性附件炎等）、腎結(jié)核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征等鑒別?！局委熢瓌t】治療原則是控制癥狀、消滅病原體、去除誘發(fā)因素及防止再復(fù)發(fā)。1一般治療：癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水、勤排尿，適當(dāng)堿化尿液。2盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感的抗菌素，在此之前應(yīng)根居臨床選用喹諾酮類抗菌素、氨芐青霉素、頭孢第二或第三代抗菌素等，病情較急、較重者，應(yīng)采用聯(lián)合、靜脈給藥。3糾正引起尿路感染的復(fù)雜因素，如結(jié)石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。4中醫(yī)中藥治療。 六、急進(jìn)性腎小球腎炎診療常規(guī)：【概述】急性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征，病理呈新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。多為急驟起病，主要表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿（常為肉眼血尿且反復(fù)發(fā)作）、大量蛋白尿、紅細(xì)胞管型伴或不伴水腫和高血壓，病程迅速進(jìn)展，病情持續(xù)發(fā)作，致使腎功能進(jìn)行性損害，可在數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至腎功能衰竭終末期。它可有三種轉(zhuǎn)歸：在數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為尿毒癥，呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)；腎功能損害的進(jìn)行速度較慢，在幾個(gè)月或1年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥；少數(shù)病人治療后病情穩(wěn)定，甚至痊愈或殘留不同程度腎功能損害。 【病因】（2） 原發(fā)性腎小球疾病 1.原發(fā)性彌漫性新月體腎炎（1）型：IgG線性沉積（抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)）。（2）型：IgG顆粒樣沉積（免疫復(fù)合物介導(dǎo)）。（3）型：少或無Ig的沉積（缺乏免疫反應(yīng)）。（4）抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）誘發(fā)（血管炎）。2.繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎（尤其型），膜性腎小球腎炎伴有附加抗基底膜型腎炎，IgA腎炎（少見）。（二）伴發(fā)于感染性疾病急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)臟化膿性病灶引起的慢性敗血癥及腎小球腎炎。其他感染：分流性腎炎、乙型肝炎病毒腎炎、人類免疫缺乏病毒感染。（三）伴多系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑性痕瘡，肺出血-腎炎綜合征、過敏性紫癜、彌散性血管炎如壞死性肉芽腫、過敏性血管炎及其他類型，混合性冷球蛋白血癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴血管炎、惡性腫瘤及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。（四）藥物青霉胺、肼苯噠嗪、別嘌呤醇及利福平等。 【診斷】多數(shù)病例根據(jù)急性起病、病程迅速進(jìn)展、少尿或無尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和進(jìn)行性腎功能損害等典型臨床表現(xiàn)，以及結(jié)合腎活檢顯示50以上腎小球有新月體形成病理形態(tài)改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。 【治療方案】1.使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以抑制炎癥反應(yīng)，減少抗體生成。用4801000mg甲基強(qiáng)的松龍或5001000mg琥珀氫化考的松靜脈注射，連續(xù)4日，或間日注射46次；如無靜脈注射劑，則服用大劑量強(qiáng)的松或地塞米松。我們采用琥珀氫化考的松100200mg加于5%葡萄糖液20ml，靜脈內(nèi)注射，隔12小時(shí)重復(fù)一次，每日總量為5001000mg，連續(xù)3天；以后改口服強(qiáng)的松40mg/d，早期病例伴有間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤者，短期大劑量使用激素效果可能較好。對(duì)新月體和間質(zhì)已纖維化以及后期病例，采用透析療法為宜。2.應(yīng)用抗凝劑低分子量肝素、尿激酶、華福林（warfarin）配合潘生丁等治療。肝素治療要早，持續(xù)用藥時(shí)間要長，劑量適中，并嚴(yán)密觀察出血傾向，每日5075mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次24萬單位，靜脈注射，維持優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間在90100分鐘。只要無出血等禁忌證發(fā)生，應(yīng)長期連續(xù)全使用肝素，并配合潘生丁靜脈滴注或口服，兩者可有協(xié)同作用。3.透析療法 由于本病病程為持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后甚差，非透析療法無肯定療效，出現(xiàn)終末期腎功能衰竭病例應(yīng)采用腹膜透析或血液透析，后兩者較長期使用激素或免疫抑制劑為安全；對(duì)年齡大、心血管功能差、有出血傾向者，以選用腹膜透析為宜；擬采用血漿置換者可先做血液透析。4.血漿置換法以降低血中抗體或免疫復(fù)合物濃度。每天置換掉血漿24L或每周3次，聯(lián)合應(yīng)用類固醇激素、細(xì)胞毒藥物治療RPGN，尤其腎小球內(nèi)Ig線性沉積者近期效果顯著。對(duì)非抗基底膜抗體介導(dǎo)的RPGN，血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療也可獲得療效。這類病人可能存在著“頓挫型”的系統(tǒng)性壞死性血管炎。由于缺乏糖皮質(zhì)激素沖擊加免疫抑制、和血漿置換加醣皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效的對(duì)比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定。目前由于血漿置換技術(shù)已有改進(jìn)，特制的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器，大部分血漿又可回輸入病人體內(nèi)，可節(jié)省大量的新鮮血漿，又可降低丙型肝炎的發(fā)生率。5.腎移植后RPGN病人有可能復(fù)發(fā)，但難以確定每一個(gè)病例究竟有多少復(fù)發(fā)的可能性。循環(huán)中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療后觀察36個(gè)月，然后再進(jìn)行腎移植。在腎移植前，先行雙腎切除術(shù)能否降低復(fù)發(fā)并無定論。6.抗ICAM-1和VCAM-1及它們的反受體LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細(xì)胞的浸潤。七、慢性腎小球腎炎診療常規(guī)：【概述】原發(fā)性慢性腎小球腎炎，簡稱“慢性腎炎”。多見于成人，其臨床表現(xiàn)主要是長期持續(xù)性尿檢異常，有蛋白尿、血尿，可有或無不同程度高血壓和浮腫，有的患者可呈緩慢進(jìn)行性腎功能損害，最終發(fā)生終末期腎衰竭。【診斷與鑒別診斷】1、 起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等情況。2、 有不向程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。3、 病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似的急性腎炎的表現(xiàn)，也有部分病例可有自動(dòng)緩解期。需要與繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎）、Alport綜合征（常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)）、其他原發(fā)性腎小球?。[匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展）、原發(fā)性高血壓腎損害（先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微僅少量蛋白、RBC管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥）鑒別 【治療原則】一般處理：監(jiān)測每日尿量、體重、血壓變化；每周查腎功能、血電解質(zhì)12次；每半個(gè)月查血常規(guī)、尿沉渣自動(dòng)分析全套12次；每月查血清白蛋白、血脂12次，血清鐵蛋白1次。高血壓、水腫者予低鹽（3g/d）飲食。利尿、止吐、降血脂、糾正酸中毒、改善腎循環(huán)、促進(jìn)骨髓造血、補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣等及其它對(duì)癥治療。積極控制高血壓：治療原則：力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。 選擇能延緩腎功能惡化、具有保護(hù)作用的降血壓藥物。具體用藥：水鈉潴留、容量依賴性高血壓Scr221umol/L者：氫氯噻嗪12.550mg/d，1次或分次口服（時(shí)無效）；Scr221umol/L者：速尿20120mg/d，口服或靜注。腎素依賴性高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（Scr442umol/L時(shí)禁用）鈣拮抗劑受體阻斷藥限制食物中蛋白及磷的入量應(yīng)用抗血小板藥：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：腎功能正?；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等），均可能損傷腎，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。8、 腎病綜合征診療常規(guī)（概述）腎病綜合征（nephroticsyndrome,簡稱腎綜）并非單一疾病，而是由很多病因引起的一種臨床癥候群，其共同表現(xiàn)為四大特點(diǎn)，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫?！静∈凡杉? 浮腫：部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)。2 大量蛋白尿。3有、無慢性腎小球腎炎病史。4有、無誘發(fā)因素：感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病?！倔w格檢查】1 全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：浮腫部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、腎功能。2器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。【診斷與鑒別診斷】具有腎綜表現(xiàn)四大特點(diǎn)：大量蛋白尿（3.5/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2條對(duì)診斷是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診斷時(shí)，需認(rèn)真除外繼發(fā)性腎綜的可能性，方可下原發(fā)