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壞死性筋膜炎 鄭州市中心醫(yī)院ICU 壞死性筋膜炎 Necrotizingfasciitis 是一種罕見的潛在威脅生命的進行性感染性疾病 表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散 在累及的血管內(nèi)形成血栓 引起相應(yīng)皮膚 皮下組織及筋膜組織壞死 多伴有膿毒癥 壞死性筋膜炎在美國的年發(fā)病率為4 3 10萬人 澳人利亞壞死性筋膜炎存活者平均住院36d 患者平均花費64517澳元 其中63 患者在監(jiān)護病房 ICU 目前發(fā)病率呈上升趨勢 死亡率很高 且易誤診并造成嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥 可發(fā)生在全身各個部位 以四肢為多見 尤其是下肢 其次是會陰 頸部 面部 腹壁和背臀部等 1 流行病學(xué) 2 致病因素及分型 壞死性筋膜炎分為兩型 型為多種細(xì)菌的混合感染 包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌 創(chuàng)傷弧菌 脆弱擬桿菌和厭氧菌等 型多由 溶血性鏈球菌所致 常伴有休克及多器官衰竭 死亡率極高 近年來發(fā)現(xiàn)由金黃色葡萄球菌的一株變種 對多種抗生素產(chǎn)生抗藥性的金黃色葡萄球菌引起的壞死性筋膜炎有增多的趨勢 viloglu等研究顯示 82 NF患者為多種細(xì)菌混合感染 3 臨床表現(xiàn) 早期 皮膚表現(xiàn)為紅 腫 熱 痛 硬 又稱為 痛性紅色腫脹 一與皮膚癥狀不成比例的異常疼痛足NF的特征性表現(xiàn) 即皮膚表現(xiàn)為光滑 發(fā)亮的彌漫性腫脹 腫脹范圍大于紅斑 邊界不清 患者可伴有流感癥候群 如發(fā)熱 寒戰(zhàn) 心動過速 肌肉酸痛 腹瀉及嘔葉 血壓和神智正常 這 時期持續(xù)時間為數(shù)小時至數(shù)天 中期 感染范圍更加廣泛 呈現(xiàn)鮮紅色 淡紫色腫脹 水泡增多 變大 并逐漸由淡紫色 藍(lán)灰色變成污灰色 疼痛和腫脹加劇 患者全身癥狀更加嚴(yán)重 晚期或終末期 患者往往表現(xiàn)為持續(xù)高熱 休克及多器官衰竭 4易患因素 糖尿病 腎病 肥胖 外周血管疾病 免疫低下 營養(yǎng)不良 年邁 靜脈吸毒等 此外 皮膚擦傷 燙傷 刺傷 動物或昆蟲咬傷 皮下注射胰島素 手術(shù)如剖宮產(chǎn) 子宮切除術(shù) 小切口輸卵管切除術(shù) 腹腔鏡 不全流產(chǎn)常常是腹壁壞死性筋膜炎的誘因 5發(fā)病機制 1 細(xì)菌內(nèi)外毒素作用鏈球菌 葡萄球菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶 破壞結(jié)締絹織主要成分透明質(zhì)酸 使得感染可存皮下組織迅速擴散 A組B一溶血性鏈球菌產(chǎn)生的纖溶酶和鏈激酶可致筋膜壞死 脂多糖內(nèi)毒素 捷氧菌合成的肝素酶 需氧菌產(chǎn)生的固定補體物質(zhì)均致血管內(nèi)血栓形成 引起組織缺血性壞死 2 炎癥反應(yīng)炎性腫脹壓迫局部血管 細(xì)菌及其毒素對管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使筋膜血管形成血栓 致使組織發(fā)牛凝固性壞死 結(jié)果又進一步促進細(xì)菌繁殖 形成惡性循環(huán) 6 診斷及鑒別診斷 1 傷口探查和清創(chuàng)時軟組織活槍是NF診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 同時行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng) 革蘭染色 以排除少見菌如梭狀桿菌 弧菌及真菌感染 2 手指試驗可幫助診斷 局麻下行2cm左右切口 手指探入皮膚與筋膜之間 如發(fā)現(xiàn)無出血 有惡臭味膿液 皮膚與筋膜易分離 則為手指試驗陽性 應(yīng)高度懷疑NF 3 實驗室化驗 下頁 4 影像學(xué) 攝X線平片 磁共振成像 MRI 及超聲檢查可探及組織結(jié)構(gòu)紊亂和氣體形成 并可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體 從而真正了解病變的進展情況 MRl檢查對NF最為敏感 但應(yīng)排除其他原因所致的軟組織水腫和積液 Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn) 有一定的參考價值 1 皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道 向周圍組織內(nèi)擴散 2 中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變 3 未累及肌肉 4 傷口 血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌 5 無重要血管阻塞情況 6 清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤 筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞 鑒別診斷1 蜂窩織炎 早期兩者I臨床簽別診斷相當(dāng)困難 蜂窩織炎只累及皮下組織 筋膜正常 2 氣性壞疽 侵及深部或污染傷口 其特點為肌肉迅速壞死 早期出現(xiàn) 咿扎 音 局部疼痛嚴(yán)重 全身中毒征象伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 7 治療 NF是外科危重急癥 治療原則是早期診斷 盡早清創(chuàng) 糾正休克及多器官損傷 應(yīng)用大量有效抗生素和營養(yǎng)支持治療 1 24h內(nèi)清創(chuàng)者死亡率為6 而延遲清創(chuàng)者死亡率達到50 皮膚 皮下及筋膜組織高度炎性腫脹 組織壓力異常升高 應(yīng)盡早切開減張弓l流 徹底清刨 絕不姑息 清創(chuàng)時切除范圍應(yīng)至邊緣正常組織 創(chuàng)面可行清潔換藥 并交替應(yīng)用酶制劑如膠原酶進行清創(chuàng) 膠原酶由溶組織棱狀芽胞桿菌產(chǎn)生 可以消化壞死組織 起到酶學(xué)清創(chuàng)的作用 縮矩了病程 2 抗生素的應(yīng)用 在病原菌確定之前 應(yīng)給予廣譜抗生素治療 包括對革蘭陽性及革蘭陰性細(xì)菌敏感的抗生素 同時兼顧厭氧菌 治療過程中要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時更換抗生素 如存在真菌感染 則應(yīng)及時應(yīng)用抗真菌藥物 阿疑梭狀芽孢桿菌感染時應(yīng)給予破傷風(fēng)抗毒索 由于血管損傷及血栓形成 藥物很難到達壞死組織 應(yīng)密切觀察局部反應(yīng) 3 生命體征的監(jiān)護及支持療法 患者應(yīng)置于監(jiān)護病房 并對呼吸 心率 血壓等生命體征以及水電解質(zhì)進行監(jiān)測 營養(yǎng)支持 4 其他治療包括 抗凝劑 由于細(xì)菌毒素直接損害皮膚和筋膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞 形成微小血栓 應(yīng)用低分子肝素50 100U kg皮下注射 免疫球蛋白 大量免疫球籃白靜脈給藥治療可以封閉抗體 對于急性期的治療具有重要的作用 高壓氧 高組織的氧分壓 提高白細(xì)胞的殺傷能力 殺死部分腱氧茼 減輕水腫 刺激成纖維細(xì)胞的增生 刺激膠原形成 促進早期傷口的愈合 8 預(yù)后 NF的