邊緣人格障礙的心理動力學療法.doc

精品文檔邊緣人格障礙的心理動力學療法（綜述） 李孟潮 武漢中德心理醫(yī)院 2006年10月11日邊緣人格障礙的心理動力學療法（綜述）Psychodynamic therapy for Borderline Personality Disorder【摘要】本文總結了邊緣人格障礙的心理動力學療法的方法及其循證醫(yī)學證據，并總結評價了各種療法的共有特點以及未來面臨的問題?！娟P鍵詞】邊緣人格障礙 心理動力學療法【Abstract】 The techniques of psychodynamic therapies for borderline personality disorders and their evidence-based medicine outcomes are reviewed ,their common traits are evaluated and the future problems which might be encountered are discussed .【Key words】 Borderline personality disorder ,psychodynamic therapy 1導言邊緣人格障礙的心理治療模式主要有三大取向，分別是心理動力學取向，認知-行為取向和支持性心理治療取向。心理動力學取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，M Balint，Searles，Kohut，Fonagy等；認知-行為取向的代表人物有Linehan，LS Benjamin，A Ryle，Jeff Young，Klerman/Weissman，A Beck & A Freeman等；而支持性心理治療的代表人物是Arnold Winston，Larry Rockland，R Wallerstein，Henry Pinsker等。目前循證醫(yī)學證據比較充足的療效研究證據集中于心理動力學取向和認知-行為取向的治療方法。雖然目前很多精神科醫(yī)師遵循習慣使用藥物治療人格障礙，但是這種操作實際上是缺乏足夠循證醫(yī)學證據的，Soloff等提出，藥物治療可以控制患者的焦慮、沖動、精神病性等癥狀，但是目前尚無藥物治療可以改善人格整體功能的證據。（Soloff,2005）另外，邊緣人格障礙對于藥物治療的依從性差和脫落率高是精神科醫(yī)師面臨的重要問題，一個持續(xù)六年的前瞻性研究發(fā)現，對人格障礙患者的不合理用藥廣泛存在，40%的患者使用三種以上的精神科主要用藥，20%使用四種以上主要用藥，而10%的患者甚至使用到五種以上的精神科藥物，研究者認為，精神科醫(yī)生為了防止患者脫落而不合理用藥，并且由于害怕復發(fā)勸說患者長期服藥是主要原因。這個問題Bateman認為在于醫(yī)生陷入了反移情中，通過開藥把拯救患者的反移情付諸行動。這個問題也許也可以通過動力學治療幫助患者解決不安全感，提高服藥依從性，而且解決醫(yī)生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004）同時，已經有薈萃分析的結果支持心理治療對人格障礙的療效。Perry等回顧了15項對人格障礙的療效研究，發(fā)現根據自我報告測量的平均效應量(mean effect sizes)為1.11,觀察測量的平均效應量為1.29. (Perry,1999)Leichsenring等對14項心理動力學和11項認知行為治療的療效研究進行了薈萃分析，這些研究設計質量較高，使用了標準的診斷工具，有可靠信效度療效測量工具，他們發(fā)現動力學治療的總體效應量（overall effect size）是 1.46, 自我報告測量的平均效應量(mean effect sizes)為1.08,觀察測量的平均效應量為1.79. 認知行為療法治療的總體效應量（overall effect size）是 1.00, 自我報告測量的平均效應量(mean effect sizes)為1.20,觀察測量的平均效應量為0.87。但是這兩種療法的效度無法直接比較，因為樣本、患者來源以及研究方法的不一致性。而且，在所有研究中，只有兩項動力學研究和三項認知行為治療研究是隨機對照試驗，也影響了做出結論。但是，Leichsenring等人認為，根據目前（2003年）的結果來看，可以確定動力學療法和認知行為治療對人格障礙治療的有效性（Leichsenring, Leibing 2003)。故心理治療的方法對人格障礙的治療效果已經是比較確定的?？偨Y這些心理治療的方法及其循證醫(yī)學證據，對于臨床預防疾病造成傷殘結果有實踐的意義。對于邊緣人格障礙有效的心理治療方法種類繁多，本文限于篇幅，僅僅總結心理動力學流派中有較多證據支持的治療方法。2心理動力學取向的治療方法心理動力學領域中，目前有較強循證醫(yī)學證據（隨機對照實驗）支持的療法有兩個，心理化基礎療法（mentalization-based treatment ，MBT） 和移情焦點治療（transference-focused psychotherapy,TFP)，它們都進行了療法的手冊化工作和隨機對照試驗。MBT已經完成了隨機對照實驗并且研究結果已經發(fā)表，TFP發(fā)表的研究報告只有病例對照研究，隨機對照實驗的結果正在審稿中，但是根據私人通訊得到的訊息是其結果支持TFP對邊緣人格障礙的有效性。（Bateman et al ,1999,2001, Clarkin et al,2001）2.1移情焦點治療移情焦點治療（transference focused therapy）是主要用Kernberg在發(fā)明的治療人格障礙的動力學療法，一開始的名字叫做表達性心理治療。后來在1990年代Clarkin等人把這種療法系統(tǒng)化，手冊化，便于臨床操作，并且改名為移情焦點治療，并作了療效研究。從臨床應用的角度上來看它分為四個部分：基礎理論，治療總策略，治療戰(zhàn)術和治療技術?；A理論主要是Kernberg等人有關邊緣人格結構（Borderline personality organization,BPO）的精神分析理論以及相關的精神病學的理論。治療策略（strategies of treatment）是有關整個治療療程構架的策略。治療戰(zhàn)術（tactics of treatment）是有關每一次會面時間的治療策略，治療技術（techniques of treatment）是在治療師和患者對話過程中使用的技術。2.1.1基礎理論人格結構分為根據身份認同彌散，現實檢驗能力，以及原始防御機制存在的程度分為三種類型：1）神經癥性人格結構（NPO）：身份認同穩(wěn)定，現實檢驗能力好，原始防御機制不占主要地位，主要是防御機制以壓抑（repression）為核心。多見于癔癥型人格障礙，強迫性人格障礙，和抑郁（受虐）型人格障礙。2）邊緣性人格結構（BPO）：身份認同彌散，能夠保持一定現實檢驗能力，但是在應激條件下可出現現實檢驗能力喪失，原始防御機制為主。包括了邊緣人格障礙，自戀人格障礙，分裂樣和分裂型人格障礙，偏執(zhí)人格障礙，表演型人格障礙，反社會人格障礙和依賴型人格障礙。3）精神病性人格結構（PPO）：除現實檢驗能力喪失外，其他特點和BPO相同，包括精神分裂癥等重型精神病患者。TFP有關BPO患者的心理病理學原理簡單總結起來有以下幾點：1）早年的創(chuàng)傷體驗造成患者們神經生化的改變，主要是神經遞質系統(tǒng)的失調。從而使患者們容易激活攻擊性和抑郁情緒，以及對某些刺激過度敏感。這些生物學改變鑄造了患者們的氣質基礎，同時在此基礎上，患者們與重要養(yǎng)育者的攻擊性客體關系被內化，形成了BPO患者的自體和客體表象。2）內化的攻擊性灌注的客體關系決定了患者們前俄狄浦斯期的固著，并且主要使用分裂和投射認同等原始防御機制來保護好自體-客體不受到攻擊性的損害，這樣在心理發(fā)育過程中，逐漸形成了身份認同彌散的癥狀。3）在此時此地的情景中，患者重復內化的病理性客體關系，從而造成了人際關系的困難。特別是在和治療師的移情關系中表現出來，通過治療師對移情的處理，患者能夠整合那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲得康復。2.1.2治療策略TFP治療的總目標是聚焦于身份認同彌散和原始性防御機制的解決和整合。這主要是通過識別和修通移情情景中原始成分，讓患者逐漸整合，形成正常的身份認同。這個目標在整個治療流程中通過4個策略來保證實現：1）策略1：定義主要的客體關系此策略又包括4個步驟：第一步，體驗并且忍耐移情中呈現出來的患者內心世界的混亂；第二步，識別主要的客體關系。在TFP的操作手冊中總結了十個典型的患者-治療師移情配對，分別是破壞性的壞小孩懲罰性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩控制性的父母；沒人要的小孩不關心的、自我為中心的父母；有缺陷的、沒價值的小孩看不起人的父母；受虐待者施虐的攻擊者；被性侵害者攻擊者，強奸者；被剝奪的小孩自私的父母；失控的、憤怒的小孩無能的父母；調皮的、性興奮的小孩閹割性的父母；依賴的、滿足的小孩溺愛的、贊賞的父母。第三步，命名客體關系中角色的扮演者。第四步，注意患者的反應2）策略2：觀察和解釋患者角色的逆轉3）策略3：觀察和解釋那些相互對立的客體關系配對的聯系。如患者有時候和治療師的關系是“依賴的、滿足的小孩溺愛的、贊賞的父母”，有時候又是“受虐待者施虐的攻擊者”關系，這就需要解釋這兩種配對模式的關系。4）策略4：整合分裂出去的部分客體整個策略是通過不斷重復治療干預達到其目標。有六個指標說明患者出現了整合：（1）患者的陳述是對治療師的解釋工作的擴展或進一步的探索；（2）意識到憎恨的時候能夠包容或忍受；（3）能夠忍受幻想，并且開放過度性空間。這一點主要體現為自由聯想的流暢性；（4）能夠忍受和整合對原始防御機制尤其是投射認同的解釋；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的轉移。2.1.3單次會面中治療策略即治療戰(zhàn)術。包括7個策略。1）選擇優(yōu)先主題。每次談話都需要注意危機的優(yōu)先性?？梢愿鶕謨灾兄黝}優(yōu)先性列表來篩選。（見表1）對這些主題進行解釋的時候，堅持三條解釋的原則，分別是第一，經濟原則。治療的注意力和解釋要針對占主要地位的情緒。第二，動力原則?？紤]精神系統(tǒng)中沖突的力量和它們是如何表現在客體關系配對中的。決定解釋的次序，從淺入深，從防御解釋到動機解釋再到沖動的解釋。第三，結構原則。全面回顧患者精神系統(tǒng)中主要客體關系配對中的關系模式；聚焦于解釋卷入防御和沖動的結構。對于神經癥者來說，這些結構是自我、本我和超我；對于邊緣者來說，這些結構是形式沒有神經癥者那么清楚的客體關系配對。2）保護治療的框架：消除次級獲益及設定限制治療師要注意不要讓治療框架強化患者的次級獲益，這主要通過在治療初期的治療合約來完成?；颊叱霈F輔助行動時，治療師首先進行解釋，解釋無效則設定限制。3）技術性中立及其有限性治療師作為中立的觀察者存在，接近于患者的觀察性自我。但是在危機和輔助行動的情況下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技術性中立。4）在詳細闡述歪曲的觀點后，再開始對共享的現實事件的共同要素進行干預。5）分析正性移情和負性移情。6）分析原始性防御機制。7）利用反移情。在TFP的單次會面中，治療師還需要遵循兩條基本原則：1）由患者來決定談話的內容是什么，治療師自己不設定日程；2）治療師注意傾聽指涉到治療師本人的內容。表1：主題優(yōu)先性等級表1阻礙移情探索的主題a自殺或謀殺威脅b明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經濟困難，準備離開居住地，要求減少治療頻率）c不真誠或有意地說話有所保留。（如對治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時間沉默）d破壞治療合約。（如同意會見輔助治療師又不去，不服用藥物）e會面中的輔助行動。（如破壞治療室設備，拒絕在治療結束離開治療室，吼叫）f兩次會面間的輔助行動g非情感性的主題或微不足道的瑣事2明顯的移情表現a口頭討論涉及治療師b內心的輔助行動（如擺出明顯的誘惑性姿勢）c暗指治療師（如提到其他醫(yī)生3非移情性，無很多情緒的主題2.1.4會談過程中的治療技術治療過程中要注意患者主要三個渠道和治療師溝通：1）口頭交流；2）非口頭溝通；3）治療師反移情。BPO患者主要通過后兩個渠道溝通?；痉治黾夹g仍然是澄清、質對和解釋三個步驟。解釋要注意在澄清的背景下進行，并且遵循前述的經濟原則、動力原則和結構原則保證解釋的針對性。解釋的深度分為三個層次第一層，解釋付諸行動和原始防御如何被患者用來避免覺知到內在體驗；第二層，解釋當下的、激活的客體關系。描述配對中的自體和客體表象以及角色的反轉；第三層，解釋當下激活的客體關系用來防御對抗什么樣的客體關系。解釋過程中還需要注意以下幾個方面：1）早期解釋移情；2）解釋患者覺知的缺乏；3）描述沖突；4）質對和解釋各個溝通渠道間的矛盾性；5）檢查治療師給與解釋對于患者的意義；6）評價解釋的效果。在解釋過程中，治療師承擔起主動解釋的角色，主動澄清、質對和解釋，同時注意保持中立性避免角色偏移。TFP的治療師角色還有一個特點便是不對患者進行支持性治療技術。因為認為此類技術破壞了對移情-反移情工作的效果，而且導致反移情輔助行動。2.1.5治療階段及總結整個治療過程分為以下幾個階段：評估患者，簽訂治療合同，治療初期，治療中期，治療后期。評估患者從癥狀和人格結構兩個層面評估。要進行一個精神分析性的結構性訪談。簽訂治療合同有兩個成分，一個是普遍的對所有患者適用的成分，一個是針對某些特殊行為的成分。TFP的治療頻率是一周兩次會面。治療初期主要是治療師包容和處理患者的沖動性行為。治療中期往往集中于對愛和性的解釋和處理。治療后期修通分裂的部分客體。治療結束主要是對分離焦慮的處理。在這一點上，TFP的治療師在治療早期就開始診斷和處理分離焦慮。同時TFP的一個特色是并不通過降低治療頻率來讓患者對治療結束脫敏，而是在保持原有頻率的情況下直到治療結束。2.2心理化基礎療法心理化基礎療法（mentalization-based therapy）由Fonagy等人于1990年代后期發(fā)明，曾經以“精神分析式部分住院治療”，完成其治療手冊化和隨機對照實驗后，改名為心理化基礎療法。MBT的治療目標在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考慮自己和別人的心理狀態(tài)的能力，能夠意識到自己和別人的心理狀態(tài)是相互獨立而又互相影響的。治療包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的親近感，處理當前心理狀態(tài)等成分。2.2.1基礎理論MBT的基礎理論有三個基本概念：精神相等（psychic equivalence），偽裝模式（pretend mode），心理化（mentalization）.這三個概念分別代表了嬰兒心理發(fā)育過程中依次出現的三種心理模式。在精神相等模式中，人類會把外在事物和內在體驗對等起來，體驗不到它們的區(qū)別。在偽裝模式中，人們會把外在事物和心理狀態(tài)完全拆開，而體驗不到它們的連續(xù)性，某些心理狀態(tài)會和其他心理部分分離開。在精神相等模式中，體驗變得太具有真實性，把人淹沒。而在偽裝模式中，體驗又變得太不真實，是分離和孤立的。在前者，人被情緒淹沒，體驗太多，患者體驗到自身（self）的碎片感；而在后者，又體驗得太少，自身變的僵化，固著于幻覺性的穩(wěn)定性中，缺乏意義、聯系、對話和靈活性。對這兩種模式的整合產生了心理化模式，這種模式中思維和感受能夠被體驗為表象，內在和外在的現實能夠被看作是既相互聯系又相互有所分離的，而不是要么把它們兩者完全對等，要么把它們兩者完全分離。心理化功能要求人們能夠理解自己和他人的欲望、行為、情緒等各種心理狀態(tài)的意義，能夠區(qū)分心理事件，反思自己和他人的心理狀態(tài)。這種能力在嬰兒生活的頭幾年獲得，需要在安全的照養(yǎng)關系的背景下獲得。心理化模式的出現要求嬰兒的父母能夠提供完全的依附關系，以及交互性的過渡空間。（Fonagy, Target, Gergely, & jurist, 2002)心理化能力及其依附背景是自身結構的基礎，只有在和父母的鏡像化的、交互主體性的互動中，嬰兒才有機會“觀察”到自己，從而形成并認識到內在狀態(tài)，開始符號表象化過程。（Gergely & Watson, 1999)嬰兒會把照養(yǎng)者內化形成自身表象，如果照養(yǎng)者充滿了憤怒、仇恨和恐懼，嬰兒內化了照養(yǎng)者這些部分后形成的就是一個“異化自身”（alien self）。(Fonagy & Target, 2000)異化自身會遭到自身結構的排斥，因為它是迫害性的，在此排斥、外化異化自身的過程中，對嬰兒來說，會體驗到外在世界是迫害性的，因為異化自身是被體驗為在外的。異化自身的存在，讓自我結構不穩(wěn)定，加上童年創(chuàng)傷等因素的影響，造成了成年后的邊緣人格障礙。邊緣人格障礙的核心問題在于心理化功能的缺損，從而導致認知和情緒功能的缺乏。邊緣人格障礙者需要通過行動來修補心理化功能，創(chuàng)造幻覺性的自我凝聚感。行動是保護脆弱的自身免于遭受內在的持續(xù)攻擊和迫害的方法?；颊弑仨毎堰@種羞辱感和威脅外化，從而形成對外在客體的攻擊性，否則自殺就是他所能選擇的拯救自身的方式。異化自身被投射向外，認為是別人的一部分。對別人的攻擊表達了患者對重新組織自身結構的希望。當外在人際關系發(fā)生變動尤其是分離情境發(fā)生時，異化自身回轉到自身結構中，再次威脅到自身結構的穩(wěn)定性。（Bateman et al, 2004）2.2.2治療方法MBT的心理治療設置是每周兩次，一次50分鐘的個體治療，一次90分鐘的集體治療。在MBT的治療模式中，要求治療師保持更多的開放性和合作性。治療師必須變成患者需要他變成的樣子，即成為異化自身的運載工具，同時，治療師必須保持自身的清晰性和穩(wěn)定性，在此兩者之間保持平衡，Fonagy和Bateman稱之為治療師的心理化姿態(tài)。(Bateman & Fonagy, 2003)治療師通過自問心理化指向的問題保持治療的焦點在心理化功能，這些問題往往是，“為什么現在患者說這件事情？”，“為什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用來解釋患者現在的狀態(tài)？”，“為什么我現在會有這樣的感受？”，“最近治療關系中發(fā)生了什么事情可以來解釋現在的狀態(tài)？”等。這種技術貫穿整個治療過程。在集體治療中，治療師鼓勵患者們考慮自己和其他人的心理狀態(tài)及動機。治療師不是要和患者去追尋復雜的無意識動機，而是運用“百姓心理學”（folk psychology），幫助患者們來理解日常生活中的人際溝通。研究者們相信，即便對專業(yè)臨床心理學家來說，治療中也是主要在運用百姓心理學而不是科學心理學。(Allen & Fonagy, 2002)MBT注重的是當下的心理過程，而不是現在和過去的心理內容。當下的情緒在人際關系的情境中被標定、識別和探索。治療師需要及時對自己的反移情進行同樣的心理化過程，而不是把反移情付諸行動。治療師不能預先假設邊緣人格障礙的患者具有處理沖突，通過口頭語言表達情緒，使用比喻，克制行動以及反思的能力，但是治療師往往會被邊緣人格障礙者的智力迷惑，在沒有建立依附關系前對他們的能力作出錯誤的評估。一旦依附系統(tǒng)被激活，患者的心理化能力就表現出惡化的特質。所以在治療過程中治療師要注意留心患者的心理缺陷。和TFP把移情解釋作為治療焦點不同的是，MBT并不一開始就集中力量解釋移情，其理念是認為患者必須先和治療師建立起安全的依附關系，然后才會出現異化自身的投射, Fonagy等認為，對移情的解釋相當于讓患者能夠理解另外一個人的觀點，移情的解釋是根據患者的焦慮程度逐步進行的，過早的、直接的移情解釋會讓患者退回到偽裝模式中。這和TFP一開始就對正、負移情進行解釋的風格不同。MBT工作的焦點和主要工具不是移情關系，而是保持心理親近性（retaining mental closeness）。保持心理親近性通過準確的呈現患者的情緒和內在表象，而避免談論和患者的信念、期望、情感無關的事件來完成。MBT治療開始的主要任務是穩(wěn)定情緒的表達，通過識別和表達情緒達到控制情緒和沖動性的目的。治療師要能夠區(qū)分自己和他人的情緒，并且能夠把這種區(qū)別向患者說明。屬于治療師自己的情緒不能歸結給患者，并作如此解釋。這會重復患者的創(chuàng)傷過程，即把照養(yǎng)者的體驗內化為異己自身。MBT反對把治療聚焦于過去，認為這會讓患者進入精神相等或偽裝模式中，混淆過去和現在的區(qū)別，沒有帶來治療的益處相反有很大的風險，故治療的對話是強調當下此時此地的事件，而僅僅是關注過去對現在的影響。如果患者不斷的回憶過去，治療師要把患者從過去拉回現在。MBT認為解釋的過程才是治療的核心，而解釋的內容是什么或者支持的風格都不是治療的核心所在，對于邊緣人格障礙者來說，治療師過早的、賣弄聰明的解釋會誘發(fā)其偽裝模式，從而開始“假治療”。外在的解釋的內容只不過是工具而已，而內在的解釋的過程才是治療真正的價值所在。心理化，按照Fonagy的說法，綜合了其他術語如共情，領悟，觀察自我，內視（introspection）所描述的生理-心理過程。研究者們認為心理化是所有有效心理治療的基礎。2.3其他動力學方法精神分析學派內有豐富的治療邊緣人格障礙的臨床經驗的總結。這些臨床經驗可以追溯到弗洛伊德當年對當時所謂“癔癥”患者的研究。其作品癔癥研究中某些患者可能是邊緣人格障礙者。從1960年代起，有關邊緣人格的治療經驗的作品就一直出現于精神分析文獻中。到1980-1990年代的時候關于邊緣人格障礙的動力學流派已經呈現出4種模型，分別是：1）Kernberg的模型。2）表象缺損/自身缺損模型， 主要是Buie and Adler, Kohut, Stolorow等人的模式;3）自我缺損模型，主要是 Blanck and Blanck的模式；4）經典精神分析技術的調整模型 ，主要是Abend, Porder, and Willick的模式。其中Kerngberg的模型如前所述，發(fā)展成后來的移情焦點治療，這種模型整合了弗洛伊德派和客體關系學派的觀點和技術。而表象缺損模型的幾位代表人物都是來自于自身心理學派，Stolorow后來又創(chuàng)建了主體間學派，他們的觀點對于Fonagy有一定的影響，在MBT中有一定的體現，同時MBT療法的主要影響者還有Winnicott為代表的英國的客體關系學派，而Bowlby為代表的依附理論是MBT的基礎理論的支柱，Fonagy本人便是當代依附理論的積極推動者。其他兩個模型目前已經不是邊緣人格障礙的動力學治療的主流。雖然這些作者的理論在精神分析其他領域仍然有較大的影響力。另外，一些獨立的學者也提出了自己的治療的方法。如Salman Akhtar提出了一種新的對邊緣人格障礙的動力學方法，他認為邊緣人格障礙者的心理結構有三個進化的步驟，首先是患者呈現或體驗到完全相反的精神狀態(tài)，但是患者自己沒有意識到其中的矛盾性；然后是觀察、識別、修補這些分裂的成分；最后是發(fā)展出感受和接受矛盾性的能力。治療師還治療中要完成6個任務：1）提供支持性環(huán)境；2）使用肯定性的干預；3）幫助患者不再掩飾自己的幻想并且解釋防御；4）對患者過分的希望不予關注；5）重構這些過分希望或需要的早期模式；6）謹慎注意反移情感受。這個方法其實整合了TFP和MBT的很多特質。但是臨床經驗沒有上升到為科研研究的結果（Akhtar,1998) Gabbard的治療取向也是整合式的,他提出了治療邊緣人格障礙的幾條原則：1）避免僵化。2）建立起治療的前提條件；3）容許變形為壞客體；4）促進反思功能；5）必要時設定限制；6）建立并維持治療同盟；7）避免心理治療和藥物治療之間的分裂；8）幫助患者重新擁有被投射的自我部分。（Gabbard,2001）A Ryle 的認知分析療法（cognition analysis therapy, CAT），以Jeff Young等人工作為基礎的圖式聚焦療法（schema focused therapy, SFT），Klerman/Weissman等發(fā)明的人際療法（interpersonal therapy, IPT）都是整合和認知-行為流派和精神分析的新型療法。也是臨床上使用來治療邊緣人格障礙的方法。雖然它們在理論基礎上很大程度依賴精神分析，但是其技術操作主體卻是認知-行為風格的。CAT目前仍然沒有見到對邊緣人格障礙的療效研究結果。IPT有充足的隨機對照實驗的證據證明其對抑郁障礙的有效性，但是同樣沒有完成對邊緣人格障礙的隨機對照實驗，（一個小樣本的預實驗中由于對照組脫落率高達75%，導致無法完成隨機對照實驗），但是預實驗顯示IPT很有可能是未來可供選擇的對邊緣人格障礙有效的療法。（Markowitz et al , 2006）值得一提的是SFT,于2006年發(fā)表了設計嚴密的隨機對照實驗，88名患者被分配到SFT組和TFP組，患者們都進行了SCID評定確診邊緣人格障礙，并且追蹤了三年的時間，研究結果表明，在脫落率、癥狀改善、生活質量等各方面SFT都優(yōu)于TFP，而且此研究設計和統(tǒng)計的嚴密性和復雜性都超過很多其他同類研究。這個研究提示著圖式聚焦療法將成為和辯證行為治療、心理化基礎療法并駕齊驅的，有較佳循證醫(yī)學證據的療法。（Josephine et al., 2006）國內目前有少數案例報道，和僅有的一項邊緣人格障礙的療效研究，是李江雪等人對進行的小樣本的病例對照實驗，實驗結果發(fā)現，在4個月的治療中，沙盤療法對于邊緣人格障礙患者在PDQ-4+和SCL-90各相關分量表上減分程度顯然優(yōu)于對照組。此研究是少數罕見的支持以榮格心理學為理論基礎的沙盤療法在邊緣人格障礙的臨床運用的證據。（李江雪，2006）3心理動力學療法的評價和討論較早的動力學療法的療效研究是1992年Stevenson and Meares作出的，當時對48名邊緣人格障礙患者進行了一周兩次的精神分析性的心理治療，一年后進行自身對照發(fā)現，完成治療的患者的其自殺行為，住院時間都有顯著改善，30%的患者不再符合邊緣人格障礙的診斷標準，脫落率為16%，這組患者后來和配對的30例未經心理治療的患者進行比較，發(fā)現未經心理治療的患者無癥狀改善。他們使用的治療技術整合了客體關系流派和自身心理學的一些技術，主要是強調自身的發(fā)展。五年后追蹤這些患者發(fā)現其治療獲益仍然存在，甚至有更高的改善，除了工作狀況，但是研究者認為患者的工作狀況和澳大利亞的經濟衰退有一定關系(Stevenson , Meares ，1992，1995； Meares et al., 1999)但是這個研究不是隨機對照實驗，而且治療技術沒有手冊標準化，證據質量不高。MBT設立研究了38個邊緣人格障礙的治療組，對照組為標準精神科處理組，18個月的研究表明，對照組的癥狀無明顯緩解，而MBT治療組在自殺行為，住院次數，焦慮、抑郁等癥狀自評，人際關系，社會適應，精神活性藥物的使用等各方面都比對照組有顯著改善。這種改善在18個月的隨訪研究中仍然維持。值得注意的是，2003年還對MBT進行了衛(wèi)生經濟學評價的研究，發(fā)現MBT不但和常規(guī)精神科手段相比沒有增加衛(wèi)生經濟的負擔，相反，由于減少了患者住院和急診搶救次數，治療結束后療效的維持等原因可觀地降低了經濟負擔（Bateman et al, 1999,2001,2003）雖然樣本量偏小，無多中心隨機抽樣的研究不足會對MBT的結果的廣推性有所影響，但是就目前的研究結果來看，MBT仍然是循證醫(yī)學證據最充足的動力學療法，應該是對邊緣人格障礙患者的進行動力學療法時的一線選擇。Chiesa等研究了以MBT的治療理論為基礎設計的社區(qū)為基礎的動力學療法對混雜的人格障礙患者的療效，發(fā)現短程住院治療社區(qū)治療合并門診社區(qū)為基礎的動力學治療的效果比其他方法療效好，隨訪36個月確認了此結論。（Chiesa & Fonagy , 2002, 2003）在以動力學為基礎的人際集體治療（Interpersonal Group psychotherapy, IGP）所做的一個比例對照研究中，發(fā)現IGP的療效和個別治療相當，作者認為，從衛(wèi)生經濟學成本效益分析的角度，IGP是一個可供的選擇。TFP一開始對21名女性邊緣人格障礙患者進行了為期一年自身對照研究，發(fā)現住院次數，自殺行為都顯著減少，脫落率為16.9%。(Clarkin et al., 2001，2002)在當前TFP進行的隨機對照試驗中，90個患者被分配到TFP組，DBT組（DBT， 辯證行為治療）或手冊化的支持性心理治療組中，所有組的患者在1年的研究后焦慮、抑郁、社會適應、總體功能都有改善，TFP組和DBT組的自殺行為顯著減少，而支持性心理治療組這方面無改善。TFP組的反思功能（Reflective functioning）顯著提高，而其他兩組無此變化。（J. F. Clarkin et al, unpublished data, 2006，K. N.Levy et al, unpublished data, 2006；Caligor, 2006）目前TFP的研究報告尚未發(fā)表，故具體的研究情況尚待觀察，而且TFP的治療目前仍然沒有隨訪研究。故根據循證醫(yī)學的觀點，TFP雖然是做為邊緣人格障礙的一線選擇的排序應該是在MBT之后。循證醫(yī)學的理念是尋找臨床上最優(yōu)的證據來選擇治療手段，自然認知-行為療法和心理動力學療法的比較是難免的。從研究證據的數量來說，認知-行為流派的研究數量多于心理動力學療法，代表者如辨證行為治療，2006年又出現了幾項病例對照研究。而且前面提到的圖式聚焦治療的最新的隨機對照實驗研究質量也很高。同時Leichsenring等的薈萃分析也提出了一個值得注意的問題，便是動力學的療效研究的隨訪期往往較長，多數是18個月左右，而認知-行為療法的隨訪期往往只有13周。但是正如作者所說，目前研究方法的不一致尚無法讓研究者就這兩種療法進行比較（Leichsenring, Leibing 2003)而且精神分析界某些學者向來認為，精神分析作用的領域是人類的無意識，這部分工作是無法進行語言描述的，而幾乎所有的心理治療的研究所使用的量表都需要借助語言，故這種研究方法本身就會造成偏倚。一個可供選擇的解決途徑便是通過功能性腦成像技術來觀察治療造成的腦部變化，但是這樣的選擇仍然存在實際操作的困難，一是目前并沒有確鑿的人格障礙涉及腦區(qū)的理論假說得到證實，二是要以功能性腦成像技術為測量方法進行大樣本的隨機對照實驗極為昂貴，目前在此領域全球只有少數個案研究?？偨Y起來，以TFP和MBT為代表的治療邊緣人格障礙的心理治療的方法技術上的共同和區(qū)別在于：1）注重建立治療同盟，治療同盟對治療結果有決定性作用，而邊緣人格障礙者建立治療同盟存在困難。（Orlinsky et al , 2004; Bender et al ,2005）故TFP和MBT兩種療法都強調治療框架和治療目標。治療框架方面強調只有在醫(yī)患雙方確定治療框架的前提下才開始治療，治療框架包括了治療的頻率，治療可能的療程，對雙方角色的期望，治療收費、約診、取消，以及治療時間外的聯系和電話等各方面的限制。通過治療框架的確定，保證治療的結構性并且避免患者和治療師的付諸行動；治療目標方面強調在治療前都要就治療目標達成一致。治療目標包括長期目標和短期目標。治療發(fā)生問題時，要回到治療目標。在治療同盟中，TFP和MBT兩種療法的操作手冊都建議治療師向患者說明其診斷，并說明邊緣人格障礙的核心特質。而且治療師也要向患者解釋治療本身是如何進行的，以及對治療的現實的期望是什么樣的。MBT的治療師會有支持性治療的部分，而TFP模式中，治療師要避免支持，而是注意對負性投射性認同的及時處理。兩種治療模式中，都重視使用上述方法（TFP稱為限制性技術）來避免患者的脫落/，同時一旦發(fā)現有脫落的先兆（如遲到，違約等），兩種療法都要求治療師積極主動和患者討論。2）管理自傷，自殺行為。MBT中鼓勵患者在此類行為發(fā)生前打電話給治療師或治療小組其他成員。TFP鼓勵患者在這種時候打電話給社會工作者或者急診服務部門，而不是打電話給治療師，從而避免患者通過自毀行為得到次級獲益。同時兩種療法都強調預防為主，有專門處理此類危機行為的程序。3）處理治療師的反移情。MBT和TFP的理論中，都認為治療師對邊緣人格障礙患者出現強烈的情緒反應是不可避免的。兩種療法都提出此時治療師要保持治療的框架，分析解釋自己的情緒反應，同時接受同伴督導。并且提出最理想的督導模式是在整個治療過程中接受持續(xù)的督導。4)各種療法在實際運用中都注重在解釋和支持，情感和理性之間的平衡和靈活轉換，以及辨證施治。這方面，梅林格治療干預計劃（the Menninger Treatment Interventions Project ，TRIP)研究小組進行了一項精神分析式的研究，由兩組專業(yè)人員分別隨機抽取治療病案進行較長時間的觀察和討論。研究結果發(fā)現，移情解釋是高風險-高收益的技術，對某些案例來說，移情解釋讓患者的情況惡化，而對某些患者卻有很好的效果。而且發(fā)現在在共情理解的背景下進行移情解釋有較好的效果。研究者們提出，對自我功能較高的邊緣人格者使用解釋性技術效果較好，而有重大創(chuàng)傷史的邊緣人格障礙的患者們顯然需要更多的鼓勵和支持。（Gabbard et al., 1988, 1994; Horwitz et al., 1996)邊緣人格障礙的心理動力學治療未來的發(fā)展主要會集中于回答以下幾個方面的問題：1）各種療法究竟適用于什么樣的邊緣人格障礙者？這方面的一個解決辦法也許是通過對患者的依附關系模式，反思功能，原始防御機制的定量測評來達到辨證施治的可能性。2）每種療法的各種組成技術中究竟哪些成分是對治療有效的，哪些成分是把不必要的？3）雖然通過手冊化方式，TFP和MBT在某種程度上解決了困擾精神分析多年的可操作性的問題。但是，其可操作性仍然無法和DBT,SFT媲美。治療師需要較長時間才可掌握其技術，而患者基本上不可能像DBT或SFT那樣回家進行自助治療。如何進一步提高其技術的可操作性，降低此類技術的學習成本仍然是心理動力學流派要面對的問題。4）如何驗證其基礎理論也是心理動力學療法要面臨的問題。雖然從1999年興起的神經精神分析開辟了這方面的一條道路，但是目前這方面的研究成果仍然是十分有限，而且是否能夠成為精神分析界的話語范式也存在著很多爭議和阻力。參考文獻Allen, J., & Fonagy, P. 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