我的腸鏡操作心得.doc

我的腸鏡操作心得蘇州大學附二院 祝建紅一直想把自己對腸鏡的理解寫下來，但礙于文筆有限，一直沒有勇氣，最近在長海進修ERCP，空閑時去看符老師做腸鏡，和他一交流，發(fā)現(xiàn)很多觀點不謀而合，而我的內(nèi)鏡水平，從胃鏡受到天狼星胃鏡操作心得的影響很大，也想把自己的想法和大家共享，中間可能引用部分工藤的結(jié)腸鏡插入法的內(nèi)容（我差不多看了十遍），但決對不是抄襲。第一部分：腸鏡為什么難學很多人在學習腸鏡，但腸鏡確實很難學，能做了但要做到病人不痛而且很快到回盲部更是難上加難，為什么呢，這是很多人問我的問題，也是我剛學腸鏡時困惑的問題，其實主要是：腸鏡沒有固定的招式，不象胃鏡，路是固定的，到賁門口肯定是左轉(zhuǎn)后右轉(zhuǎn)，大鈕up，一招一式很清楚，但腸鏡則不是，腸子的走向千變?nèi)f化，不可能誰會告訴你到哪應該怎么走，怎么動紐，所以腸鏡只有原則，套用武俠的一句話：只有心法，沒有固定招式，修行在自身。第二部分：那些腸鏡的基礎1操作腸鏡時的姿勢，個人很強調(diào)操作腸鏡時的姿勢，因為那是練武時的馬步，我當初初學腸鏡時就是沒注意這一點，現(xiàn)在想改有點改不掉，基本姿勢如圖圖中的重點是：a右手不能離開鏡子，b：右手距離肛門口30cm左右（我當年就是沒注意這一點，現(xiàn)在在努力改正中），大家初學時一定要堅持這樣的姿勢，對于你以后的腸鏡高度有很主要的作用，相當于練武時的馬步。2關于腸鏡本身，我們一直在操作腸鏡，但你了解你使用的武器的基本結(jié)構(gòu)和原理嗎，當然，我不是指它的鈕什么的，我是指鏡身，下圖可幫助你們理解，腸鏡是竹節(jié)樣結(jié)構(gòu)的，這就解釋了為什么我們的鏡子不能推，要旋和拉的基礎。上圖工藤的書里用來解釋為什么要保持鏡身的直，也就是保守鏡身的自由度，但為說明如何保持，卻寫得很含糊，我自己總結(jié)出兩個字，旋和拉，其實鏡身的結(jié)構(gòu)和玩具蛇是一樣的，你拉，它會變直，你旋，它也是直的，而且，你把蛇扭出個圈，你轉(zhuǎn)它尾巴，它不但會變直，蛇頭還會往前走（你們能理解我這句話嗎，如果理解就往下看，如果不理解去買個玩具蛇玩玩。第三部分：腸鏡的精髓個人認為，腸鏡的精髓在于保持鏡身的直，也就是自由度，那么如何保持鏡身的直呢，拉和旋，而且旋比拉重要，因為旋不但能接袢，還能讓鏡身繼續(xù)前進，特別是過乙狀結(jié)腸，盡量旋，那么，往哪個方向旋呢，往正確的方向（等于沒說），怎么判斷方向正確：1鏡身變松（襻沒了）2鏡頭在向前，所以我一般前面（直乙及乙降）以旋為主，基本不拉，只是保持鏡身向后的張力，而且有時旋的幅度很大，甚至肯能超過270度，旋到鏡身的自由度出現(xiàn)為止。不管體外的鏡身鈕成什么樣（和工藤的觀點不同），而大幅度的拉鏡一般在橫結(jié)腸和過肝曲才大幅度拉鏡，右旋，拉，而且把鏡身的硬度調(diào)到2,有助于拉鏡的效率，很多初學者抱怨拉鏡沒效果，其實是旋的不夠，為拉而拉（特別是前面）。第四部分：一些過彎的技巧1我們做腸鏡，最先面臨的應該是過彎的技巧，在這，我要提出一個觀點，腸鏡不應該是循腔進鏡，起碼不是把整個腔擺好了進，而是判斷出腸腔方向，通過旋鏡擠過去，然后再馬上回復，而旋鏡的方向也是有講究的，如果你現(xiàn)在往左旋能使鏡身變松，即使腔在右邊，你也先往左旋，通過調(diào)鈕把腔擺左邊去后通過，也就是說，鏡身的松弛（自由度）是第一位的，不能光顧這過彎。2對于銳角彎如何過：很多人碰到銳角彎發(fā)現(xiàn)無從下手，滑鏡又不敢（估計大部分人都不敢），而其即使滑過去，病人也很痛苦，醫(yī)生也害怕，我現(xiàn)在自己找到了一個方法（不是什么吸氣使銳角變鈍角），我稱為：半推半就，就是說，我大體判斷腔的走向，輕輕靠近粘膜，稍微頂一下鏡身（類似半滑），但以病人不痛，然后動大小鈕找腔，這是你大小鈕動是安全的，因為頂在腸壁（著力點）的是鏡身而不是鏡頭，看到腔后，不要急，不能頂，通過輕輕旋轉(zhuǎn)鏡身（方向判斷見上），把鏡身轉(zhuǎn)入腸腔，這要做的好處是病人不痛，因為是利用鏡子本身的彈性過彎，安全的。第五部分：腸鏡中最難的部分腸鏡中最難的應該是氣體的控制了，個人認為少注氣比吸氣更重要，你只要把旋和拉掌握好，吸氣并沒有那么重要，但一定要少注氣，因為有些袢，特別是乙狀結(jié)腸，完全充開的話肯能必須頂過乙狀，在降結(jié)腸大幅度的旋鏡才能解袢，有時必須護士按壓。而少注氣意味著路途短，不容易結(jié)袢。而控制氣體通過1注氣時調(diào)到中低當（對于初學者尤其有用）；2半吸引方式，即充開腸壁看清方向后輕吸引，使腸腔縮小，但不是吸住粘膜看不見，這樣你反而要充更多的氣。（掌握吸引空到在五點方向，把鏡頭擺在腔中吸引至腔縮小，但不是閉合）。第六部分：總有那么一些難做的病人沒有人敢說沒有做不進去的腸鏡，因為總歸有些是難做或者做不進去的，那么哪些人難做呢，個人觀點：1手術病人，特別是婦科手術病人；2回盲部有腫瘤的病人（特別是可能粘連的）；3腹圍特別大的病人（特別是老太）。因此，及時的讓護士按壓腹部或者改變體位很重要，因為越晚弄越難做（充氣的關系），個人以下幾種情況回果斷要求按壓1：20cm左右就結(jié)袢，而且解