人傷損傷分類及賠償標(biāo)準(zhǔn)使用規(guī)范.doc

關(guān)于下發(fā)的通知各分公司客服部:為了加強(qiáng)涉及人傷事故醫(yī)療審核的專業(yè)指導(dǎo),增強(qiáng)全體客服人員的醫(yī)療審核和判定專業(yè)技能,提高人傷審核的專業(yè)技術(shù)水平和工作效率,總公司組織專業(yè)技術(shù)人員策劃制定了,現(xiàn)下發(fā)試行.具體要求:一、是在總結(jié)公司人傷案件醫(yī)療審核經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，歸納了公司的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)及要求、統(tǒng)籌考慮各地的差異因素，按照人傷事故的一般狀態(tài)和醫(yī)療費(fèi)用水平制定的一般人傷案件醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)立了上下控制限額，供公司基層客服部門非醫(yī)療專業(yè)人員學(xué)習(xí)參照審核的標(biāo)準(zhǔn)。二、各單位要做好的學(xué)習(xí)輔導(dǎo)工作，讓全體客服人員人手一份認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟悉掌握，指導(dǎo)案件審核。三、注意抓好二個(gè)重點(diǎn)培訓(xùn)，一是省公司客服部門全休人員的培訓(xùn)，特別是核損、核賠和查勘人員；二是三級(jí)機(jī)構(gòu)的客服人員，重點(diǎn)是管理人員和內(nèi)勤崗位人員。四、注意人傷審核要適當(dāng)前置，改變以往事后審核減損為事先干預(yù)指導(dǎo)，防止損失擴(kuò)大，也要注意指導(dǎo)客戶在處理事故時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定和法律效力，維護(hù)個(gè)人的權(quán)益，可以保（投）單、索賠手續(xù)或服務(wù)告知上標(biāo)示醫(yī)療賠償?shù)囊罁?jù)和標(biāo)準(zhǔn)的提示。五、在試行中，有何問(wèn)題和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋給客服中心。附：及有關(guān)說(shuō)明客服中心2008年11月23日人傷損傷分類及賠償標(biāo)準(zhǔn)使用規(guī)范一、使用說(shuō)明1、二處（種）以上損傷的人身?yè)p害受傷人員傷情不能簡(jiǎn)單相加，一般應(yīng)以較重的損傷情況確定基數(shù)再按每項(xiàng)增加5%-30%增加醫(yī)療費(fèi)用；其誤工、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照損傷較重的計(jì)算；傷殘按照增加一處增加1%-3%增加賠償金額。2、本標(biāo)準(zhǔn)未明確的人體組織、器官損傷的，可比照本標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條文。3、對(duì)損傷后經(jīng)治療未達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)既已治愈的，應(yīng)按實(shí)際治療天數(shù)計(jì)算。4、原發(fā)性損傷伴合并癥或需二期治療的根據(jù)臨床治療恢復(fù)情況確定，一般二次治療費(fèi)用不超過(guò)前期費(fèi)用的30%。5、本標(biāo)準(zhǔn)中治療費(fèi)用為全國(guó)基本標(biāo)準(zhǔn)，各地在執(zhí)行過(guò)程中請(qǐng)?jiān)诜秶鷥?nèi)進(jìn)行調(diào)整，未經(jīng)總公司人傷批準(zhǔn)不得超過(guò)最高上限。6、本標(biāo)準(zhǔn)誤工、殘疾費(fèi)用計(jì)算請(qǐng)根據(jù)時(shí)間和級(jí)別參照各地“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)內(nèi)容計(jì)算。7、護(hù)理時(shí)間一般按照實(shí)際住院時(shí)間確定。8、本標(biāo)準(zhǔn)中“治療時(shí)間”已包含誤工時(shí)間，治療時(shí)間未終結(jié)評(píng)殘即視為評(píng)殘時(shí)機(jī)過(guò)早。9、傷殘等級(jí)的確定必須經(jīng)過(guò)分公司人傷崗的確認(rèn)簽字。10、本標(biāo)準(zhǔn)中未涉及到的賠償項(xiàng)目見(jiàn)其他標(biāo)準(zhǔn)。11、其他不能確定的損傷請(qǐng)咨詢總分公司人傷專家組。二、賠償項(xiàng)目認(rèn)定及計(jì)算方法人傷賠償類型從賠償項(xiàng)目可以分為住院類和死亡傷殘類兩大類，賠償方式如下：1、住院類可存在賠償項(xiàng)目及提供證明材料，僅限于但不完全包括：l 醫(yī)療費(fèi)用（包括門診醫(yī)療費(fèi)）： 要求：必須有明確的診斷證明，現(xiàn)場(chǎng)處理的必須有傷者受傷部位照片，比照傷情名稱確定治療費(fèi)用（以最低起步），必須與被保險(xiǎn)人簽訂一次性賠償協(xié)議書。公式：醫(yī)療費(fèi)用=實(shí)際費(fèi)用非醫(yī)保費(fèi)用l 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：要求：根據(jù)傷情診斷名稱對(duì)照表中治療時(shí)間，確定住院天數(shù)（以最低起步），參照各地上一年度“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中的公務(wù)人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定。公式：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)=住院天數(shù)公務(wù)人員出差日伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)l 護(hù)理費(fèi)：要求：按照住院伙食補(bǔ)助天數(shù)確定護(hù)理天數(shù)，最高不得超過(guò)住院伙食補(bǔ)助天數(shù)。護(hù)理費(fèi)基數(shù)確定參照各地上一年度“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中的陪護(hù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)?shù)責(zé)o陪護(hù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參照當(dāng)?shù)鼐用穹?wù)行業(yè)日平均工資確定，農(nóng)業(yè)戶口按照當(dāng)?shù)剞r(nóng)、林、牧、副、漁行業(yè)日平均工資標(biāo)準(zhǔn)確定。公式：護(hù)理費(fèi)=住院天數(shù)日陪護(hù)費(fèi)l 誤工費(fèi)：要求：按照表中誤工時(shí)間確定賠償天數(shù)（以最低起步），誤工費(fèi)基數(shù)以傷者所從事行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)確定，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)各地統(tǒng)計(jì)局上一年度行業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)業(yè)戶口按照當(dāng)?shù)剞r(nóng)、林、牧、副、漁行業(yè)日平均工資標(biāo)準(zhǔn)確定。公式：誤工費(fèi)=誤工時(shí)間日工資標(biāo)準(zhǔn)注：以上費(fèi)用項(xiàng)目在協(xié)商過(guò)程中當(dāng)場(chǎng)解決必須有傷者現(xiàn)場(chǎng)照片以及受傷部位照片，住院的必須有明確的診斷證明。2、傷殘死亡類包含住院類個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目，可存在賠償項(xiàng)目及提供證明材料，僅限于但不完全包括：l 殘疾賠償金：要求：涉及殘疾賠償金的，殘疾等級(jí)比例必須經(jīng)過(guò)分公司或總公司人傷崗確定。賠償基數(shù)根據(jù)戶口性質(zhì)參照各地上一年度“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中的城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民純收入確定。必須有明確的戶口性質(zhì)證明文件。賠償年限根據(jù)傷者實(shí)際年齡確定60歲以下20年，60歲以上每增一歲減一年，75歲以上5年。公式：殘疾賠償金=城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民純收入賠償年限殘疾等級(jí)比例l 死亡賠償金：要求：必須有明確的因本次交通事故死亡的證明文件，賠償基數(shù)及年限參照殘疾賠償金執(zhí)行。公式：死亡賠償金=城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民純收入賠償年限l 喪葬費(fèi)：要求：必須有明確的因本次交通事故死亡的證明文件，參照各地上一年度“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中的城鎮(zhèn)在職職工年平均收入標(biāo)準(zhǔn)確定賠償基數(shù)。公式：?jiǎn)试豳M(fèi)=城鎮(zhèn)在職職工年平均收入2l 后續(xù)治療費(fèi)：要求：僅限于需要進(jìn)行二次手術(shù)的傷情，必須有前次明確的診斷證明，后續(xù)治療費(fèi)基數(shù)以表中治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定或根據(jù)首次的醫(yī)療發(fā)票金額確定，最高不超過(guò)30%。后續(xù)治療費(fèi)用必須有分公司人傷簽字確認(rèn)。公式：后續(xù)治療費(fèi)=治療費(fèi)用2030%l 交通費(fèi)：要求：只給付造成死亡的死者家屬由外地前來(lái)辦理喪事用，按照最高3人，火車硬臥來(lái)回標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)，必須有相應(yīng)符合時(shí)間票據(jù)。l 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：要求：必須提供被撫養(yǎng)人的家庭成員關(guān)系證明文件且必須加蓋公安機(jī)關(guān)戶籍管理部門的戶口專用章。只承擔(dān)直系親屬的撫養(yǎng)義務(wù)，如被撫養(yǎng)人存在喪失勞動(dòng)能力等問(wèn)題交由分公司人傷處理。賠償基數(shù)根據(jù)戶口性質(zhì)參照各地上一年度“交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)”中的城鎮(zhèn)居民消費(fèi)性支出或農(nóng)村居民消費(fèi)性支出確定。賠償年限根據(jù)被撫養(yǎng)人戶口性質(zhì)及實(shí)際年齡確定小孩18歲以下，老人城鎮(zhèn)男性60歲以上，女性55歲以上；農(nóng)村男性60歲以上，女性50歲以上，最高20年，60歲以上每增一歲減一年，75歲以上5年。多個(gè)被撫養(yǎng)人的請(qǐng)分公司人傷幫助計(jì)算。賠償比例僅用于殘疾等級(jí)5級(jí)以上的，比例與其殘疾賠償比例相同。單個(gè)被撫養(yǎng)人公式：被撫養(yǎng)人生活費(fèi)=城鎮(zhèn)或農(nóng)村居民消費(fèi)性支出賠償年限撫養(yǎng)人數(shù)賠償比例注：以上賠償項(xiàng)目及類型未涵蓋的項(xiàng)目及內(nèi)容如有涉及請(qǐng)與分公司人傷崗聯(lián)系。分公司人傷崗不能確定的上報(bào)總公司人傷，由總公司人傷專家組確定。50000元以下協(xié)商賠償必須經(jīng)過(guò)分公司人傷崗審核簽字確認(rèn)，50000元