肺癌診治指南手冊.ppt

肺癌的診治指南 山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院呼吸內(nèi)科王珺 肺癌的診治指南 肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷小細胞肺癌的病期診斷非小細胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細胞肺癌的治療方法和原則非小細胞肺癌的治療方法和原則 肺癌的診斷 臨床診斷 病史采集和完整體檢肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽 刺激性 持續(xù)性 咳痰 粘液痰 粘液性膿痰 咯血 痰中夾血 血痰 大咯血 胸悶氣促 支氣管狹窄 心胸腔積液 換氣功能下降引起 哮鳴 專一性檢查和組織細胞病理學(xué)檢查初步篩查胸正側(cè)位片血常規(guī) 項痰細胞血檢查 肺癌的診斷 臨床診斷 肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn) 1 胸疼 侵犯胸膜 肋骨 脊柱 大氣管 食道 呼吸困難 上呼吸道狹窄 吸氣性 呼吸面積減少 混合性 心包積液 心源性貧血 大咯血 血源性 胸腔積液 侵犯胸膜 周圍型 淋巴引流受阻 中央型 肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強掃描心包腔 胸腔積液超聲定位 需要時 積液細胞血檢查 肺癌的診斷 臨床診斷 肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn) 2 聲音嘶啞 喉返神經(jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹 同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難 食道受壓心包填塞 心律失常 心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥 上縱隔淋巴結(jié)受侵Pancoast綜合癥 肺尖部腫瘤侵潤肩背部劇疼 局部肌肉神經(jīng)受侵腋窩肌肉萎縮 局部肌肉神經(jīng)受侵同側(cè)Horner癥 侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng) 肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查 細胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查 需要時 組織學(xué)檢查 免疫組化檢查 肺癌的診斷 臨床診斷 肺癌遠處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大 鎖骨上淋巴結(jié) 前斜角肌區(qū)脂肪墊 腋下淋巴結(jié) 皮下結(jié)節(jié) 腦轉(zhuǎn)移 顱高壓 頭疼 嘔吐 視物不清 局灶性癲癇 偏癱 失語 腦膜刺激癥 腹腔臟器轉(zhuǎn)移 肝 疼痛 厭食 黃疸 腹水 肝源性低血糖胰 胰腺炎表現(xiàn) 阻塞性黃疸 高血糖腎上腺 腹膜后淋巴結(jié) 一般無癥狀腎 腎積水 血尿骨 脊柱轉(zhuǎn)移 疼痛 截癱 大小便失禁肢體骨 疼痛 骨折 肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋CT增強掃描或B超聲波脊柱 MRI肢體骨 X攝片或CT MRI肝腎功能 電解質(zhì)骨髓細胞血或活檢檢查 腰椎穿刺ECT骨掃描 PET 肺癌的診斷 臨床診斷 肺癌的副綜合癥 SCLC多見 內(nèi)分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥 肺鱗癌多見 男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關(guān)節(jié)病 肺腺癌多見 相應(yīng)檢查鑒別診斷24h 17 羥皮質(zhì)醇 20mg24h 尿鈉 200mg血鈣波動在增高的20 左右尿5羥吲哚乙酸定性 同上病例 鱗癌 左肺門腫塊 左中央鱗癌 右上前段鱗癌 多排CT 穿透管壁生長 阻塞性肺炎 阻塞性肺炎 阻塞性肺不張 阻塞性肺不張 右上腺癌 阻塞性肺不張 同前病例 左腺癌 阻塞性肺不張 周圍型肺癌的影像表現(xiàn) 腫塊的邊緣特征1 分葉征 Lobular 2 毛刺征 Spicular 3 胸膜凹陷征 Pleuralindentationsign 4 周圍結(jié)構(gòu)集中征 腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)1 CT值與鈣化2 癌性空洞 Cavity 3 支氣管充氣征 Aeratedbronchussign 4 空泡征 VacuoleSign 在增強形態(tài)上 肺癌多表現(xiàn)為瘤體完全強化 1 分葉征 Lobular 系腫瘤在各個方向上生長不均勻或受支氣管 血管阻擋所致 也可由多個致密結(jié)節(jié)融合形成 宜用縱隔窗觀察 Peripheraltypecarcinomaoflung 2 毛刺征 Spicular 結(jié)節(jié)邊緣可見毛刺 宜用肺窗觀察 肺癌的毛刺表現(xiàn)為 短而直 呈放射狀排列 為肺癌較特異性的征象 1mm層厚的MPR圖像 MPR 3 胸膜凹陷征 Pleuralindentationsign 有胸膜尾征 兔耳征等同義詞 腫瘤內(nèi)的成纖維反應(yīng)可引起胸膜內(nèi)陷或鄰近的葉間裂凹陷 CT能清楚地顯示肺 胸膜交界面 故比常規(guī)X線觀察更具體 Pleuralindentationsign 3D SSD顯示結(jié)節(jié)表面分葉狀和胸膜凹陷征 Microscopicpulmonarycarcinoma 4Ddisplaysdepressedsignofpleura Thesamepatient 4Ddisplayspleuraldepressedsign 4 周圍結(jié)構(gòu)集中征周圍結(jié)構(gòu)指腫塊鄰近的支氣管 動脈和靜脈 集中征是指上述結(jié)構(gòu)或其中的一 二種結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)方向移位或在結(jié)節(jié)周圍截斷 HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管 在顯示病灶周圍的肺動 靜脈形態(tài)上明顯優(yōu)于常規(guī)CT 周圍結(jié)構(gòu)集中征最多見于肺腺癌 并以肺靜脈受累最為多見 Convergenceofveinandpleuralindentation 容積重建 VR 顯示表面形態(tài) 胸膜凹陷 血管等 并發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶 影像指導(dǎo)下手術(shù)病理證實 衛(wèi)星灶的存在使T分期為T4 1 良性腫瘤 常見的有肺錯構(gòu)瘤 支氣管肺囊腫 巨大淋巴結(jié)增生 炎性肌母細胞瘤 硬化性血管瘤 結(jié)核瘤 動靜脈瘺和肺隔離癥等 這些良性病變在影像檢查上各有其特點 若與惡性腫瘤不易區(qū)別時 應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除 2 結(jié)核性病變 是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變 臨床上容易誤診誤治或延誤治療 對于臨床上難于鑒別的病變 應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查 纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查 直至開胸探查 在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療 以下簡稱放療 或化學(xué)藥物治療 以下簡稱化療 但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪 結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標 3 肺炎 大約有1 4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn) 對起病緩慢 癥狀輕微 抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能 4 其他 包括發(fā)生在肺部的一些少見 罕見的良 惡性腫瘤 如肺纖維瘤 肺脂肪瘤等 術(shù)前往往難以鑒別 肺癌的鑒別診斷 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的診斷 組織病理學(xué)診斷 WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 肺癌的病期診斷 小細胞肺癌 小細胞肺癌的分期VA分期 美國榮總醫(yī)院肺癌研究組 年制定 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 1 2009年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 2 2009年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 3 2009年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 4 2009年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 5 2009年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 6 1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念 肺癌的病期診斷 非小細胞肺癌 6 小細胞肺癌的治療原則和方法 1 小細胞肺癌的治療方法 小細胞肺癌的治療原則和方法 2 小細胞肺癌的治療原則和效果 同時 序貫 選擇其一 非小細胞肺癌的治療原則和方法 1 非小細胞肺癌的治療方法 分子靶向治療的概念 利用腫瘤細胞與正常細胞之間分子細胞生物學(xué)上的差異 采用封閉受體 抑制血管生成 阻斷信號傳導(dǎo)通路等方法作用于腫瘤細胞特定的靶點 特異性地抑制腫瘤細胞的生長 促使腫瘤細胞凋亡 特點 高選擇性毒副反應(yīng)小 EGFR家族抑制劑 血管生成抑制劑 多靶點抑制劑 信號傳導(dǎo)抑制劑 靶向治療藥物 EGFR家族單克隆抗體 吉非替尼 厄羅替尼通過抑制胞膜內(nèi)的酪氨酸激酶區(qū)激活而阻斷信號傳導(dǎo)通路 EGFR家族抑制劑 西妥昔單抗 曲妥珠單抗通過阻斷膜外配體結(jié)合區(qū)而抑制EGFR活化 EGFR家族抑制劑 1 EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼 易瑞沙 機制 競爭性地結(jié)合于細胞表面EGFR TK催化Mg ATP結(jié)合位點上 截斷EGFR生成信號傳遞到細胞內(nèi) 使細胞周期停止在G0 G1交界期劑量 250mg d 與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用不增加療效優(yōu)勢人群 亞洲女性 不吸煙 腺癌患者 尤其是肺泡細胞癌不良反應(yīng) 皮疹和腹瀉 多為可逆的 級反應(yīng) EGFR家族抑制劑 1 EGFR酪氨酸激酶抑制劑 厄羅替尼 特羅凱 機制 通過抑制EGFR HER1 自身磷酸化 從而抑制了下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與細胞增殖 劑量 150mg d 與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用不增加療效優(yōu)勢人群 惟一被證實的對晚期NSCLC具有生存優(yōu)勢的HER1 EGFR酪氨酸激酶抑制劑 對各類別NSCLC患者均有效 且耐受性好 主要用于治療至少接受過一種化療方案失敗的局部進展期或轉(zhuǎn)移性NSCLC不良反應(yīng) 皮疹 腹瀉 皮膚干燥 瘙癢等 皮疹與療效有顯著相關(guān)關(guān)系 可以預(yù)示特羅凱有效性的持續(xù)時間 EGFR家族抑制劑2 EGFR家族單克隆抗體 西妥昔單抗 愛必妥 機制 人源化人鼠嵌合性抗EGFR單克隆抗體 在EGFR胞外結(jié)合區(qū) 與自然配體競爭受體結(jié)合位點 阻斷配體與EGFR結(jié)合 從而抑制配體誘導(dǎo)的酪氨酸激酶活化 還能抑制血管生成 從而抑制癌細胞增殖與轉(zhuǎn)移 劑量 dl的負荷量是400mg m2 之后的每周維持量是250mg m2 聯(lián)合化療組 NP方案 優(yōu)于化療組 毒副反應(yīng)沒有增加 適用人群 聯(lián)合化療治療EGFR表達陽性的晚期NSCLC不良反應(yīng) 痤瘡樣皮疹 乏力 腹瀉及寒戰(zhàn) 發(fā)熱 EGFR家族抑制劑2 EGFR家族單克隆抗體 曲妥珠單抗 赫賽汀 機制 與腫瘤細胞的HER2 neu高度特異性結(jié)合 阻斷細胞內(nèi)生長信號的轉(zhuǎn)導(dǎo) 抑制腫瘤細胞生長 并誘導(dǎo)體內(nèi)自然殺傷細胞和巨噬細胞攻擊腫瘤細胞 劑量 dl的負荷量是8mg kg 之后的每三周維持量是6mg kg 赫賽汀 化療組 TC GP方案 優(yōu)于化療組 毒副反應(yīng)沒有增加 適用人群 針對HER2 neu 3 的晚期NSCLC不良反應(yīng) 心臟功能減退 機制 重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 單克隆抗體 抑制腫瘤血管生成適應(yīng)證 無腦轉(zhuǎn)移 非鱗癌 既往無咯血及目前未合并抗凝治療的NSCLC 聯(lián)合化療優(yōu)于單藥 機制 內(nèi)源性抗血管生成因子適應(yīng)證 聯(lián)合NP GP方案用于治療初治或復(fù)治的 期非小細胞肺癌患者 貝伐單抗 抗VEGF單克隆抗體 內(nèi)皮抑素 恩度 YH216 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 MMPIs 01 02 血管生成抑制劑 該藥能降解細胞外基質(zhì) 促進腫瘤生長和血管生成 03 多靶點抑制劑 多靶點 凡德他尼 索拉非尼 多靶點抑制劑 索拉非尼一種多激酶抑制劑 能同時抑制多種存在于細胞內(nèi)和細胞表面的激酶 包括RAF激酶 血管內(nèi)皮生長因子受體 2 VEGFR 2 血管內(nèi)皮生長因子受體 3 VEGFR 3 血小板衍生生長因子受體 PDGFR KIT和FLT 3 具有雙重抗腫瘤效應(yīng) 即可以通過抑制RAF MEK ERK信號傳導(dǎo)通路 直接抑制腫瘤生長 又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成 間接抑制腫瘤細胞的生長 不良反應(yīng) 皮疹 腹瀉劑量 0 4g 2片 Bid 直至疾病進展 多靶點抑制劑 凡德他尼小分子多靶點酪酸激酶抑制劑 TKI 可同時作用于腫瘤細胞EGFR VEGFR和RET酪氨酸激酶 還可選擇性的抑制其他的酪氨酸激酶 以及絲氨酸 蘇氨酸激酶 多靶點聯(lián)合阻斷信號傳導(dǎo) 因此是一種多通道腫瘤信號傳導(dǎo)抑制劑 不良反應(yīng) 腹瀉 皮疹劑量 單藥用量為300mg d 與化療聯(lián)合用量為100mg d Qd 直至疾病進展 有待進一步研究 Ras MAPK通道抑制劑 蛋白激酶C 信號傳導(dǎo)抑制劑 局限性 有效的人群很局限 易發(fā)生耐藥藥品價格昂貴相關(guān)檢查價格高且不方便 非小細胞肺癌的治療原則和方法 2 非小細胞肺癌的治療原則和療效注 同時 序貫 選擇其中之一 非小細胞肺癌的治療原則和方法 3 非小細胞肺癌的治療原則和療效注 同時 序貫 選擇其中之一 非小細胞肺癌的治療原則和方法 4 非小細胞肺癌的治療原則和療效 注 同時 序貫 選擇其中之一 對EGFR野生型或突變狀況未知的 期非小細胞肺癌 如果功能狀態(tài)評分為PS 0 1 應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療 對不適合鉑類治療的患者 可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療 PS 2的晚期非小細胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療 但沒有證據(jù)支持對PS 2的患者使用細胞毒類藥化療 非小細胞肺癌的治療原則和方法 5 非小細胞肺癌的治療原則和方法 6 EGFR敏感突變的 期非小細胞肺癌 推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療 比較易瑞沙與標準化療一線治療EGFR突變晚期NSCLC的III期研究 表明易瑞沙的毒性低于化療 易瑞沙組良好生活質(zhì)量的維持時間更長 來自中國的第一項厄洛替尼個體化研究 比較厄洛替尼vs吉西他濱 卡鉑的療效 發(fā)現(xiàn)厄洛替尼組的緩解率 PFS與生活質(zhì)量更好 ASC