骨質(zhì)疏松治療治療指南.doc

2010年，加拿大骨質(zhì)疏松臨床診斷和治療指南自2002年加拿大骨質(zhì)疏松指南發(fā)表之后發(fā)表之后，骨質(zhì)疏松和骨折的治療理念已經(jīng)發(fā)生了變化?，F(xiàn)在的治療焦點(diǎn)是預(yù)防骨折和其副作用，而不是曾經(jīng)認(rèn)為是骨折發(fā)生危險(xiǎn)因素的BMD。因?yàn)槟承┡R床因素會(huì)不依賴(lài)BMD而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，所以基于骨折發(fā)生率制定完整的治療方案是很重要的。某些數(shù)據(jù)證實(shí)，某些骨折病人沒(méi)有接受合適的評(píng)估和治療。為了解決高危病人的護(hù)理不足，2010年指南重點(diǎn)放在“50歲以上脆性骨折高危的男性或女性的評(píng)估和治療10年骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)新工具”經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理不足骨質(zhì)疏松性脆性骨折會(huì)增加死亡率、發(fā)病率、慢性疼痛、住院和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脆性骨折占50歲以上絕經(jīng)后女性骨折的80%。而且髖關(guān)節(jié)和椎體骨折會(huì)顯著增加骨折后死亡風(fēng)險(xiǎn)。骨折后，男性死亡率和住院率顯著高于女性。盡管加拿大人群中脆性骨折發(fā)生率高，并且也認(rèn)識(shí)到骨折會(huì)增加在骨折發(fā)生率，但是只有不到20%女性和不到10%的男性接受治療。這與心血管疾病形成鮮明對(duì)比-心肌梗死患者中有75%的患者回服用貝塔受體阻滯劑以預(yù)防下次event。適用范圍該指南的目標(biāo)人群是50歲以上男性或女性。所以，我們重點(diǎn)系統(tǒng)綜述了該部分人群。對(duì)于兒童、年輕患者和其他高危人群（如器官移植病人），該指南也闡釋了，但是由于沒(méi)有深入的研究，所以對(duì)該部分人群超出了該指南的而使用范圍。那些人需要評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)？50歲以上男性和女性都需要評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和骨折一明確骨折發(fā)生的高危人群。1. 50歲以上，有脆性骨折史者需要接受評(píng)價(jià)grade A.怎樣評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？為明確低、摔倒、骨折、未發(fā)現(xiàn)椎體骨折的危險(xiǎn)因素，一份詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體格檢查是很必要的。特殊人群，DXA下BMD檢測(cè)是應(yīng)該做的?！総able 1】1. 每年檢測(cè)椎體高度，以判斷有無(wú)椎體骨折grade A；2. 詢(xún)問(wèn)一年中的摔倒史。如果有，則需進(jìn)一步做多因素風(fēng)險(xiǎn)分析，包括能否在我攙扶下從椅子上站起來(lái)grade A。首先需要做哪些檢查？對(duì)于大多數(shù)骨質(zhì)疏松病人（T-score2.5）需要做的實(shí)驗(yàn)室檢查是有限的（Box1）。骨降解標(biāo)志物水平升高會(huì)是骨折風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍，但這也與分不開(kāi)；所以通過(guò)檢測(cè)這些標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有多大，現(xiàn)在還不清楚?！綽ox 1】1. 在特殊人群中，基于臨床檢查，進(jìn)一步生物化學(xué)檢測(cè)以排除骨質(zhì)疏松的繼發(fā)因素；2. 將要接受藥物治療的骨質(zhì)疏松患者、接受抗骨質(zhì)疏松治療后復(fù)發(fā)骨折或骨質(zhì)丟失的患者、有并發(fā)疾病影響吸收或維生素D作用的患者，需要接受血清25-羥維生素D檢查；3. 充分補(bǔ)充維生素D3-4個(gè)月后要復(fù)查血清25-羥維生素D；達(dá)到理想水平(75 nmol/L)的患者不需要重復(fù)檢查；4. 維生素D缺乏低危的健康成年人，例如無(wú)骨質(zhì)疏松或者沒(méi)有影響維生素D吸收和作用的因素，不用檢測(cè)血清25-羥維生素D；用DXA是檢測(cè)椎體骨折一種理想方法。非損傷性椎體骨折的最佳定義：椎體高度壓縮大于等于25%并有終板撕裂（側(cè)位片或其他評(píng)估方式）。有椎體骨折比無(wú)椎體骨折的病人發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)高5倍。如果臨床懷疑有椎體骨折者，要進(jìn)行胸腰段脊柱影像學(xué)檢查或DXA檢查。怎樣評(píng)價(jià)10年骨折風(fēng)險(xiǎn)？現(xiàn)在，在加拿大有兩中評(píng)價(jià)10年骨質(zhì)疏松性骨折（例如，髖關(guān)節(jié)、椎體、前臂、肱骨近端骨折）風(fēng)險(xiǎn)的工具：加拿大的CAROC和WHO的FRAX。它們都是僅用了股骨頸和。這兩種工具都使用了加拿大骨折病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行了校正并且應(yīng)用于加拿大人了。2010版的CARCO代替了2005版。CARCO將50歲以上男性和女性按10年骨折風(fēng)險(xiǎn)分成三個(gè)組：low ( 20%)。首先獲得病人的基本信息，包括年齡、性別和股骨頸T-score。有些因素會(huì)不依賴(lài)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，最重要的就是脆性骨折史和系統(tǒng)性應(yīng)用皮質(zhì)激素（前一年累計(jì)使用三個(gè)月以上，強(qiáng)的松當(dāng)量7.5 mg/daily）。存在危險(xiǎn)因素則使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加一級(jí)（從低危到中危，從中危到高危）。當(dāng)兩者都存在時(shí)，不論骨密度是多少，該病人則屬于骨折高危患者。WHO的FRAX使用了性別、年齡、BMI、骨折史、父母骨折史、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（或其他原因引起的骨質(zhì)疏松）、吸煙、酗酒（每天3或3unit以上）和股骨頸BMD（最好）。WHO的該工具中，使用比不使用更能有效。不考慮使用腰椎BMD，因?yàn)楫?dāng)腰椎T-score低于髖關(guān)節(jié)BMD時(shí)，用腰椎BMD會(huì)使得骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)較低。觀察到的男女性骨折率和使用這兩個(gè)工具預(yù)測(cè)的很相近。WHO的FRAX是基于一個(gè)更完整的臨床危險(xiǎn)因素體系來(lái)計(jì)算的，即使沒(méi)有BMD也能使用。但是，這種評(píng)價(jià)方法需要借助系統(tǒng)軟件、網(wǎng)絡(luò)和表格來(lái)計(jì)算。2010版CASTOC雖不完整但易于操作。兩者之間的一致性也很好。只有在涉及到WHO標(biāo)準(zhǔn)考慮到而CAROC沒(méi)考慮到的因素時(shí)，兩者的結(jié)果才不同（例如，父母骨折史、吸煙、過(guò)度飲酒、類(lèi)風(fēng)關(guān)）。選擇哪種工具很大程度上是個(gè)人喜好問(wèn)題.這兩種工具都不能用于50歲以下患者。50以下服用對(duì)骨密度有影響的藥物的病人，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和治療選擇更復(fù)雜，咨詢(xún)專(zhuān)家更好一點(diǎn)。另外，這兩種工具是評(píng)價(jià)不接受治療的患者理論骨折風(fēng)險(xiǎn)，而不能反映接受治療的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)降低率。加拿大版的FRAX工具還不能在BMD測(cè)量?jī)x上廣泛使用，2010版的CAROC工具是唯一一個(gè)根據(jù)地域特點(diǎn)制定的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)局面會(huì)隨著WHO的FRAX的推廣而改變。臨床實(shí)踐者應(yīng)該熟悉的FRAX工具，考慮到其在10年骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用和部分病人可以使用該網(wǎng)絡(luò)工具。部分臨床工作者可能更喜歡FRAX，因?yàn)樗梢圆皇褂肂MD來(lái)評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)病人有多個(gè)其他的骨折危險(xiǎn)因素時(shí)WHO工具更準(zhǔn)確。1. 骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)應(yīng)該基于已知因素，包括年齡、性別、BMD、脆性骨折史和皮質(zhì)醇應(yīng)用；2. 2010版的CAROC和FRAX都能使用，因?yàn)樗鼈兌荚诩幽么笕巳褐行Ｕ耍?. 為了報(bào)告BMD，CAROC是最佳的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具；4. 只有股骨頸的T-score才能被用來(lái)計(jì)算骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)；5. 腰椎或全髖關(guān)節(jié)T-score2.5就屬于骨折中?；颊撸?. 多發(fā)性骨折患者比單發(fā)骨折患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)高。另外，髖關(guān)節(jié)和椎體的骨折史患者比其他部位骨折史患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)高。怎樣治療運(yùn)動(dòng)、防止摔倒運(yùn)動(dòng)可以改善骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量，尤其是改善功能、緩解疼痛、增強(qiáng)肌力和平衡力方面。盡管尚無(wú)證據(jù)證實(shí)運(yùn)動(dòng)能減少骨折發(fā)生率，但是有研究證實(shí)適度或強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)可以減少髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率。治療白內(nèi)障可以減少摔倒頻率，但是減少摔倒的治療不能減少骨折發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)保護(hù)裝置是一種收益好、降低髖關(guān)節(jié)骨折率的器械，但是他只是用于長(zhǎng)期住院的病人不適合社區(qū)病人。1. 鍛煉，包括與個(gè)人的年齡和功能相匹配的阻力訓(xùn)練和/或負(fù)重有氧運(yùn)動(dòng)，可以推薦給骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)人B級(jí)；2. 對(duì)于椎體骨折患者，建議使用增強(qiáng)核心穩(wěn)定性的鍛煉，以補(bǔ)償姿勢(shì)性異常；3. 對(duì)于有摔倒危險(xiǎn)的病人，鍛煉應(yīng)側(cè)重于平衡（如太極）或者平衡和步態(tài)訓(xùn)練；4. 對(duì)于長(zhǎng)期住院、骨折高危的老年病人應(yīng)該考慮使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)裝置。鈣劑和維生素D鈣劑在減少骨折發(fā)生率和大量補(bǔ)充鈣劑引發(fā)不良反應(yīng)方面仍然存在爭(zhēng)議。加拿大的另一個(gè)骨質(zhì)疏松機(jī)構(gòu)近期推出了維生素D的使用指南。我們強(qiáng)調(diào)維生素D使用指南的變化。1、50歲以上，每日該總攝入量（食物加補(bǔ)充）1200mg；2、有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)的健康成年人，常規(guī)補(bǔ)充維生素D3400-1000IU；3、50歲以上、維生素D缺乏中危，推薦維生素D800-1000IU/day。為達(dá)到正常維生素D水平，可以使用1000IU/day。每日劑量2000IU也是安全的不需要檢測(cè)。4、接受藥物治療的骨質(zhì)疏松患者，補(bǔ)充維生素3-4個(gè)月后應(yīng)檢測(cè)血清25-羥基維生素D。如果達(dá)到(75 nmol/L)則不需重復(fù)測(cè)量。藥物治療越來(lái)越多的治療方法都是可以實(shí)現(xiàn)的，例如，治療劑量和給藥方式各異的抗骨質(zhì)吸收藥物（雙磷酸鹽，NF- B受體調(diào)節(jié)劑、激素療法、降鈣素）和促進(jìn)骨生成的藥物（立特帕肽）。所有這些治療都能降低骨折發(fā)生率（RCT證實(shí)）。有些證據(jù)證實(shí)某些治療方法可以預(yù)防非椎體骨折和/或髖關(guān)節(jié)骨折，并且降低高危骨折患者的死亡率。女性、椎體或髖關(guān)節(jié)脆性骨折史也能從藥物治療中獲益。宗旨，藥物治療使椎體骨折率下降30-70%。而對(duì)于非椎體骨折則相對(duì)較低，并因部位而異。對(duì)于其他部位骨折的患者（髖關(guān)節(jié)和椎體除外），藥物治療的作用尚不明確，除非有骨質(zhì)疏松的T-score。降鈣素和立特帕肽都能降低椎體骨折引起的疼痛。很少研究（目的人群男性）吧骨折發(fā)生率作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析證實(shí)：雙磷酸鹽可以減少椎體骨折，但是沒(méi)有證據(jù)證實(shí)高筒能減少骨折。事實(shí)上，性功能低下的男性對(duì)雙磷酸鹽治療同樣有效。1. 對(duì)需要抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)后女性，阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸、狄諾塞麥都可以作用預(yù)防髖關(guān)節(jié)、非椎體和椎體骨折的一線(xiàn)用藥【A級(jí)】；2. 對(duì)需要抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)后女性，雷洛昔芬可以作為預(yù)防椎體骨折的一線(xiàn)用藥【A級(jí)】；3. 對(duì)需要抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合抗血管舒縮癥治療的絕經(jīng)后女性，激素治療可以作為預(yù)防髖關(guān)節(jié)、非椎體和椎體骨折的一線(xiàn)用藥【A級(jí)】；4. 對(duì)于不能耐受一線(xiàn)抗骨質(zhì)疏松治療的，依替膦酸和唑來(lái)膦酸可以作為預(yù)防椎體骨折的一線(xiàn)用藥【A級(jí)】；5. 對(duì)需要抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)后男性，阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸可以作為預(yù)防骨折的一線(xiàn)用藥【D級(jí)】；6. 睪酮不推薦用于男性骨質(zhì)疏松治療【B級(jí)】。不良反映在這一部分，我們強(qiáng)調(diào)藥物上市后檢測(cè)的常見(jiàn)現(xiàn)象。這些現(xiàn)象中的某些至今仍未解決。大劑量補(bǔ)充鈣劑會(huì)增加腎結(jié)石和心血管事件的危險(xiǎn)性。雙磷酸鹽可能導(dǎo)致自限性的流感樣癥狀，尤其是首劑唑來(lái)膦酸注釋后（10%發(fā)生率）。狄諾塞麥可能增加蜂窩織炎的風(fēng)險(xiǎn)。特里怕太能引起股尿鈣和高血鈣癥，兩者都較輕微，并且都能自限或停藥后緩解。對(duì)于雙磷酸鹽是否會(huì)導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)骨壞死、不典型性股骨骨折、食管癌或房顫，至今仍不明確。下頜關(guān)節(jié)骨壞死指的是8周以上仍未愈合的下頜骨的暴露在外的牙槽骨或上頜骨。發(fā)生率很低( 20%），應(yīng)接受藥物治療；50歲以上、有髖關(guān)節(jié)和椎體脆性骨折史和多余一次脆性骨折的患者是骨折高?；颊?，這樣的病人應(yīng)接受藥物治療。中危許多骨折中危的患者應(yīng)該考慮藥物治療。盡管高危人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)高于中危患者，但是中危骨折人群的試劑骨折發(fā)生量卻高于高危人群（因?yàn)榇蟛糠秩硕际枪钦壑形＃┮虼酥形９钦刍颊咭蛟摻邮茏屑?xì)的臨床評(píng)估，以確定是否具有其它評(píng)價(jià)系統(tǒng)沒(méi)有考慮的骨折危險(xiǎn)因素。對(duì)于某些患者則需要提供藥物治療。對(duì)于骨折中?；颊?，個(gè)人喜好和其他骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)作為指導(dǎo)藥物治療的向?qū)А綜級(jí)】。低危對(duì)于骨折低?；颊?，往往不需要藥物治療?？傊?，只要沒(méi)有其他迅速減少BMD的危險(xiǎn)因素，一些生活方式的改變，如鍛煉、預(yù)防摔倒、優(yōu)化鈣劑和維生素D攝入量和戒煙就足夠了.是否需要檢測(cè)治療效果？怎樣檢測(cè)？沒(méi)有RCT試驗(yàn)評(píng)價(jià)重復(fù)骨密度測(cè)量在堅(jiān)持治療和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值。但是，如果使用恰當(dāng)，重復(fù)檢測(cè)確實(shí)可以成為一種有用的臨床工具。在解釋重復(fù)測(cè)量結(jié)果時(shí)，我們必須要注意測(cè)量誤差，也就是說(shuō)是怎樣確實(shí)是骨密度變化而不是隨機(jī)測(cè)量誤差。對(duì)于接受治療的病人，1-3年后應(yīng)該重復(fù)測(cè)量骨密度。如果治療有效，測(cè)量間期可以延長(zhǎng)。如果骨密度改善了或沒(méi)變化，這說(shuō)明病人對(duì)治療敏感。如果骨密度繼續(xù)降低或新發(fā)骨折則說(shuō)明1、病人沒(méi)有堅(jiān)持服藥2、治療不敏感3、含有其他引起骨質(zhì)疏松的原因。對(duì)于中?；颊?，包括T-score2.5，1-3年后必須重復(fù)測(cè)量BMD以檢測(cè)骨質(zhì)丟失。如果穩(wěn)定，可以考慮適度降低檢測(cè)頻率。如果骨折風(fēng)險(xiǎn)低或沒(méi)有其他丟失的危險(xiǎn)因素5-10年的測(cè)量間期足夠了。什么時(shí)候停藥或者說(shuō)什么時(shí)候聯(lián)合用藥？關(guān)于治療療程或者治療間歇方面的證據(jù)比較有限。阿侖膦酸治療五年繼續(xù)用藥的患者與停藥的患者相比，繼續(xù)用藥組椎體骨折發(fā)生率降低55%，但是非椎體骨折或影像學(xué)上的椎體骨折發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別。勵(lì)志使用利塞膦酸或HRT（雌激素）可能引起骨質(zhì)丟失。聯(lián)合HRT或雷洛昔芬與雙磷酸鹽可以改善骨密度，但是沒(méi)有證據(jù)證實(shí)該治療方案可以進(jìn)一步減少骨折發(fā)生率。骨折發(fā)生高危的骨質(zhì)疏松患者需要堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，不能有治療間歇；臨床醫(yī)生不能為了減少骨折發(fā)生率而給病人使用兩種抗骨質(zhì)吸收藥；什么時(shí)候推薦看專(zhuān)家？有下列情況的患者，請(qǐng)骨質(zhì)疏松專(zhuān)家會(huì)診可能對(duì)患者有好處：骨折或者盡管使用一線(xiàn)治療骨質(zhì)仍然明顯正在丟失、不耐受一線(xiàn)或二線(xiàn)治療、超出基層醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)范圍的有其他原因引起的骨質(zhì)疏松、骨密度極度低下者。其他指南美國(guó)和英國(guó)National Osteoporosis Foundation推薦使用absolute 10-year risk of fracture來(lái)指導(dǎo)治療。但是加拿大National Osteoporosis Foundation推薦骨質(zhì)疏松治療適應(yīng)癥為：絕經(jīng)后女性或50歲以上男性，髖關(guān)節(jié)或脊柱T-score2.5或者有髖關(guān)節(jié)與脊柱骨折史；T-score between 1.0 and 2.5、髖關(guān)節(jié)十年骨折風(fēng)險(xiǎn)3%或骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折20%。National Osteoporosis Guideline Group推薦年齡依賴(lài)性治療范圍，從50歲骨折風(fēng)險(xiǎn)7.5到80歲的30%。這兩種方案是不同的，National Osteo