萊城區(qū)預(yù)防接種門診需上報(bào)驗(yàn)收和審核材料材料表格和模板.doc

山東省預(yù)防接種門診驗(yàn)收申報(bào)表接種門診（室）名稱地 址所屬單位單位法人門診（室）負(fù)責(zé)人門診（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)服務(wù)區(qū)域界定范圍服務(wù)區(qū)域覆蓋人口數(shù)工作人員數(shù)專職兼職批準(zhǔn)設(shè)立時(shí)間縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)年 月 日（蓋章）市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)年 月 日（蓋章）山東省_年冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況報(bào)表(各級(jí)通用) 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）設(shè)備類型總數(shù)量總?cè)莘e（升）正常運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)量待修數(shù)量報(bào)廢數(shù)量備用數(shù)量中央財(cái)政省財(cái)政市財(cái)政縣財(cái)政國(guó)際項(xiàng)目自購(gòu)其它來(lái)源小計(jì)冷藏車疫苗運(yùn)輸車普通冷庫(kù)低溫冷庫(kù)普通冰箱冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排備用冷庫(kù)制冷機(jī)組發(fā)電機(jī)填寫說(shuō)明：各級(jí)單位根據(jù)冷鏈設(shè)備檔案表情況每年將上年末的本級(jí)和下級(jí)冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)情況匯總后逐級(jí)上報(bào)。填報(bào)日期： 年 月 日 填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)人： XX鎮(zhèn) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)預(yù)防接種門診建設(shè)工作報(bào)告XX鎮(zhèn)位于XX區(qū)城西北3公里，東鄰XX鎮(zhèn)，西與XX鎮(zhèn)相望，南與城關(guān)鎮(zhèn)毗鄰，北與XX鎮(zhèn)為鄰。XX鎮(zhèn)預(yù)防接種門診位于鎮(zhèn)政府所在地，為全鎮(zhèn)中心，人口比較集中，交通便利，周圍環(huán)境較好。XX鎮(zhèn)預(yù)防接種門診服務(wù)轄區(qū)XX個(gè)行政村，全鎮(zhèn)共X萬(wàn)人，其中06歲兒童XXX人，接種門診總使用面積*M2，設(shè)有預(yù)診室、接種室、觀察室、冷鏈?zhǔn)液唾Y料檔案，其中接種室面積為*M2。各室布局合理、通風(fēng)良好、清潔明亮，有醒目標(biāo)識(shí)牌。 一、硬件建設(shè)接種室：地面硬化，均為60*60地磚鋪設(shè)，配備椅凳供兒童家長(zhǎng)等候休息，接種室內(nèi)采用消毒劑和固定的紫外線燈定期消毒，接種室備有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、壓舌板等器材，以及11000腎上腺素、地塞米松、抗過(guò)敏藥等搶救藥品和器械，接種室內(nèi)設(shè)4個(gè)接種臺(tái)，卡介苗為專臺(tái)、專區(qū)接種。接種臺(tái)清潔、無(wú)雜物。每個(gè)接種臺(tái)配備了專用冰箱及2個(gè)帶蓋污物桶。接種區(qū)擺設(shè)醒目的疫苗名稱標(biāo)牌、冷藏包、接種盤、75%乙醇、無(wú)菌棉簽、砂輪、安全盒等，安裝空調(diào)1臺(tái)及暖氣為兒童接種提供了良好的環(huán)境。預(yù)診室：配備電話1部、計(jì)算機(jī)*臺(tái)、打印機(jī)*臺(tái)等。計(jì)算機(jī)為兒童預(yù)防接種信息化專用，實(shí)行了接種資料信息化管理，為更好的統(tǒng)計(jì)兒童接種信息打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，配備了信息化專用U盤，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，保證了數(shù)據(jù)安全。冷鏈?zhǔn)遥号鋫?臺(tái)冷藏冰柜、*臺(tái)冷凍冰柜、*臺(tái)*升的冰箱，都配有溫度計(jì)，每天2次監(jiān)測(cè)并記錄溫度。配有冷藏包*個(gè)，冰排*余塊，整潔完好。保證了預(yù)防接種門診保存疫苗的需要。 二、人員配備 我鎮(zhèn)預(yù)防接種門診現(xiàn)有接種人員*名，其中大專學(xué)歷*名，中專學(xué)歷 * 名，均為取得了預(yù)防接種培訓(xùn)合格證的執(zhí)業(yè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。所轄*個(gè)行政村每村至少安排1名鎮(zhèn)村醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)收集、準(zhǔn)確上報(bào)本行政村適齡兒童信息、每月下發(fā)接種通知單、通知適齡兒童及時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種、宣傳普及預(yù)防接種知識(shí)等工作。 三、預(yù)防接種服務(wù) 我門診實(shí)行日接種的形式為廣大群眾提供接種服務(wù)，嚴(yán)格按照排號(hào)、預(yù)檢、告知、登記、核實(shí)、接種、記錄、留觀的預(yù)防接種服務(wù)流程開(kāi)展工作。接種前，向兒童監(jiān)護(hù)人告知本次接種疫苗的有關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格按免疫程序和預(yù)防接種工作規(guī)范的要求實(shí)施接種，兒童接種疫苗后，現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘以上，做好預(yù)防接種基本資料的收集、保存、上報(bào),并及時(shí)將相關(guān)接種信息及資料錄入兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)。 四、公示資料 預(yù)診室：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、預(yù)防接種認(rèn)證書、責(zé)任區(qū)域示意圖、接種疫苗家長(zhǎng)須知、預(yù)防接種流程、第一類和第二類疫苗的品種、免疫程序、接種方法、疫苗禁忌癥、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)、二類疫苗價(jià)格及咨詢電話等。接種室：安全接種制度，常用疫苗的接種部位、途徑和劑量(表)，宣傳畫，留觀醒目提示等。資料室：預(yù)防接種門診工作制度，接種監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)管理制度，預(yù)防接種卡、證使用管理制度，預(yù)防接種資料歸檔管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，預(yù)防接種反應(yīng)和事故處理制度，新生兒和流動(dòng)兒童報(bào)告登記制度，預(yù)防接種門診消毒制度等。冷鏈?zhǔn)遥豪滏溤O(shè)備管理制度，疫苗注射器管理制度我們本著以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以群眾健康水平、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、滿足群眾的預(yù)防接種服務(wù)需求為目標(biāo)，圍繞落實(shí)擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃工作，按照均衡發(fā)展，規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)內(nèi)涵管理，樹(shù)立“預(yù)防接種服務(wù)”品牌和形象，提高預(yù)防接種單位服務(wù)能力和水平，保障群眾安全有效，方便的預(yù)防接種服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)免疫規(guī)劃事業(yè)不斷發(fā)展前進(jìn)。XX鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）預(yù)防接種門診XXXX年X月XX日XX鎮(zhèn) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)預(yù)防接種門診門診設(shè)備清單 登記室設(shè)備：空調(diào)1個(gè)、計(jì)算機(jī)1臺(tái)、打印機(jī)1臺(tái)、固定電話1臺(tái)、硬盤1個(gè)、辦公桌椅、排椅6排、檔案柜2組、洗手池1個(gè)、垃圾桶2個(gè)。 冷鏈?zhǔn)以O(shè)備:冰箱8臺(tái)、冷藏包7個(gè)。 接種室設(shè)備: 空調(diào)1個(gè)、接種臺(tái)5個(gè)、鑷子5個(gè)、棉球杯10個(gè)、毀形盒5個(gè)及一次性注射器、消毒污桶10個(gè)。 急救藥品：氧氣袋、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、腎上腺素、地塞米松、抗過(guò)敏藥、葡萄糖等搶救藥品。 候診室設(shè)備: 電視機(jī)1臺(tái)、DVD1臺(tái)、光盤6盤、空調(diào)1個(gè)、痰盂1個(gè)、垃圾桶1個(gè)。 觀察室設(shè)備: 空調(diào)1個(gè)、觀察床2個(gè)、空調(diào)1個(gè)、飲水機(jī)1個(gè)、排椅2排、垃圾桶1個(gè)、痰盂1個(gè)。 9預(yù)防接種門診（室）基本情況登記表填表單位（蓋章）： 填表日期：編號(hào)接種門診（室）名稱所屬單位地址單位法人門診負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)接種資質(zhì)認(rèn)證書（有/無(wú)）服務(wù)范圍服務(wù)區(qū)域人口工作人員數(shù)批準(zhǔn)設(shè)立時(shí)間驗(yàn)收時(shí)間專職兼職1填報(bào)人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： 預(yù)防接種門診（室）工作人員基本情況登記表填表單位（蓋章）： 填表日期：編號(hào)姓名性別出生年月門診名稱學(xué)歷職稱從事免疫規(guī)劃工作起始時(shí)間專職/兼職工作內(nèi)容（負(fù)責(zé)人/接種/資料管理）執(zhí)業(yè)證書考核合格證發(fā)放時(shí)間上崗證發(fā)放時(shí)間編號(hào)（無(wú)編號(hào)填寫“無(wú)”）發(fā)放時(shí)間1李波男1977.10區(qū)疾控大專主管醫(yī)師1996.8兼職資料/接種130371