慢阻肺GOLD指南課件.ppt

僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考56 601 0222013 11 13 2014 11 13 GOLD2016解讀 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院李全瑞 慢性阻塞性肺疾病 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 男性 12 4 女性 5 1 農村 7 8 城鎮(zhèn) 8 8 中國慢阻肺患病率 患病率40歲及以上人群 8 2 約4300萬 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 慢阻肺將成為全球第三大致死病因 缺血性心臟病腦血管疾病慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy 現狀 慢阻肺未得到充分重視 GOLD簡介 GOLD是一個機構組織 于1998年成立 中文譯為 慢性阻塞性肺病全球倡議 2001年起GOLD出爐了有關慢阻肺診斷 管理的策略 使其成為了指導全球多個地區(qū)有關慢阻肺診療的依據 GOLD文件每年都會更新 并根據最新的研究結果和專家共識對GOLD治療策略進行修訂 GOLD簡介 是一個策略工具 不僅僅是指南2006年11月19日 GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版 是一次較大的修訂 GOLD2007 GOLD2010每年有小的更新 GOLD2011進行了較大的修訂對慢阻肺評估方式和管理模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié) 慢阻肺加重期和合并癥GOLD于2013 2014 2015及2016年再次更新 GOLD2017年發(fā)布2017年指南已新鮮出爐世上有走不完的路 讀不完的指南 學無止境 GOLD的目標 提高醫(yī)療工作者 醫(yī)療機構及公共對COPD的認知提高診斷 管理及預防減少發(fā)病率和死亡率促進科研 慢阻肺 COPD 定義和概述 慢阻肺 COPD 是一種可防治的常見疾病 其特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進行性發(fā)展 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度 慢阻肺 COPD 的危險因素 基因年齡肺組織生長發(fā)育接觸有害顆粒社會經濟地位哮喘 支氣管高反應性慢性支氣管炎感染 慢阻肺 COPD 阻肺危險因素 吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶 1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因 慢阻肺 COPD 診斷標準 暴露于危險因素煙草職業(yè)室內外污染宿主 家族史 肺功能測定診斷必備 使用支氣管擴張劑后 FEV1 FVC確定存在持續(xù)氣流阻塞 癥狀呼吸困難慢性咳嗽咳痰 慢阻肺 COPD 肺功能測試 1 肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件 應用支氣管舒張劑后FEV1 FVC 0 70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞 即慢阻肺 2 肺功能檢查中 FVC及FEV1取三次測量的最大值 并且要求三次測量中的最大值及最小值差異小于5 或150ml 慢阻肺 COPD 鑒別診斷 對慢阻肺 COPD 的認識的發(fā)展 病生特征 氣道阻塞 氣流受限可逆性 不可逆 部分可逆 不完全可逆 持續(xù)氣道炎癥 不重視 強調病變部位 肺部 全身嚴重度分級 FEV1 綜合性 肺功能 急性發(fā)作 生活質量 治療反應 無希望 可防可治療效指標 FEV1 綜合性 肺功能 急性發(fā)作 生活質量 死亡率 治療藥物 支氣管擴張劑 LAMA LABA ICS PDEV1 聯(lián)合治療 糖皮質激素 抗氧化劑 免疫調節(jié)劑 其他 戒煙 康復治療 慢阻肺 COPD 評估包括 1 當前癥狀評估 2 肺功能評估 3 急性加重風險評估 4 合并癥評估 1 癥狀評估 2 肺功能分級 健康相關生活質量 支氣管擴張劑后FEV1及GOLD肺功能分級間的關系 3 急性加重風險評估 慢阻肺急性加重的定義為呼吸癥狀加重 變化超過正常的每日變異率 需要調整藥物治療的急性發(fā)作 頻繁急性加重的最佳預測指標為 每年2次或更多 為既往急性加重病史 急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加 需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預后不良 死亡風險增加 4 合并癥評估 心血管疾病 骨質疏松 抑郁和焦慮 骨骼肌功能下降 代謝綜合征和肺癌常見于慢阻肺患者 這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率 應對患者常規(guī)行相關檢查 并選擇合適的治療方案 慢阻肺 COPD 綜合評估 慢阻肺 COPD 治療策略 慢阻肺綜合管理戒煙 尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露 強調初級預防的重要性室內和室外空氣污染 采取措施降低或避免體育活動 慢阻肺 COPD 策略 穩(wěn)定期藥物治療 支氣管舒張劑吸入糖皮質激素聯(lián)合使用吸入糖皮質激素 支氣管舒張劑治療口服糖皮質激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療 疫苗 1抗胰蛋白酶增加療法 抗生素 粘液溶解劑等 慢阻肺 COPD 治療策略 非藥物治療 康復治療氧療機械通氣支持外科治療姑息治療終末期護理和臨終關懷等 治療COPD的常用藥物種類如表5 支氣管舒張劑 COPD癥狀管理的核心藥物優(yōu)先選擇吸入治療 支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預防或者減輕癥狀 應根據藥物的可行性和每例患者對藥物的響應 如癥狀緩解和副作用 長效吸入支氣管舒張劑使用方便 而且與短效支氣管舒張劑相比 可更加有效的持續(xù)緩解癥狀 長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關的住院次數 改善癥狀和健康狀況 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比 聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風險 吸入糖皮質激素 FEV1 60 預計值的COPD患者 規(guī)律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀 提高肺功能和生活質量 并減少急性發(fā)作的次數吸入糖皮質激素治療與肺炎發(fā)生風險增高相關 對于某些患者不推薦使用吸入糖皮質激素單藥進行長期治療 吸入糖皮質激素 支氣管舒張劑聯(lián)合治療 優(yōu)于其中任何單一藥物成分 聯(lián)合治療與肺炎風險增高相關 在噻托溴銨的基礎上 加入長效 2受體激動劑 吸入糖皮質激素可使患者額外獲益 口服糖皮質激素 不推薦長期口服糖皮質激素維持治療 磷酸二酯酶 4抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4患者 磷酸二酯酶 4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質激素可以減少急性發(fā)作次數 這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應用時 尚無關于羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究 甲基黃嘌呤類藥物 療效不如長效吸入支氣管舒張劑 并且患者耐受性更差 不做推薦 有證據顯示對于穩(wěn)定期COPD患者 有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益 聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后 FEV1增加更多 呼吸困難緩解更佳 低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數但是不能改善使用支氣管擴張劑后的肺功能 其他的藥物治療 疫苗 流感疫苗可以減少COPD患者的嚴重疾病和病死率 對于年齡65歲以上 以及年齡65歲以下 但是FEV1 40 預計值的的COPD患者 使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率 1抗胰蛋白酶增加治療 與 1抗胰蛋白酶缺乏無相關性的COPD患者不推薦 抗菌藥 不推薦非感染性急性加重和其他細菌感染 粘液溶解劑 有粘痰的患者可以從粘液溶解劑 如羧甲司坦 中獲益 但總體獲益極小 止咳藥 不推薦 血管舒張劑 穩(wěn)定期COPD患者禁用一氧化氮 不推薦使用血管內皮調節(jié)劑治療合并肺動脈高壓的COPD患者 2016版GOLD指南 藥物治療 推薦的首選治療 風險 GOLD氣流受限分級 風險 急性加重史 癥狀呼吸困難 4 3 2 1 CAT 10mMRC0 1 CAT 10mMRC 2 2Or 1加重導致的住院more 1 加重未導致住院 0 ICS是否存在過度使用 基于GOLD指南 只有20 以下的患者應該接受ICS治療目前有超過70 的GOLD患者正在接受包含ICS的治療方案其中超過50 的GOLD患者接受ICS作為初始治療方案ICS僅應給那些接受額外支氣管擴張劑治療后 急性加重未獲得控制的患者 其他治療 康復治療 一次有效的康復計劃至少應該持續(xù)6周以上 持續(xù)的時間越長效果越明顯氧療 嚴重的靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者 長期氧療 15小時 天 可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率 長期氧療的指證如下 PaO2 7 3kPa 55mmHg 或SaO2 88 伴或不伴有在3周時間內至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥 或PaO27 3kPa 55mmHg 8 0kPa 60mmHg 或者SaO2為88 合并有肺動脈高壓 提示充血性心力衰竭的外周水腫 或者紅細胞增多癥 血細胞比容 55 的證據機械通氣支持 有日間高碳酸血癥的患者 聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長期氧療也許有效 外科治療 姑息治療 終末期護理和臨終關懷 更新要點 2激動劑相關 23頁左側第二段新增陳述和相關參考文獻 一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數 更新要點 糖皮質激素相關 24頁右側最后一段有所修改 有些病人撤消ICS可能會導致急性加重 然而有研究顯示在重度 極重度慢阻肺患者 經3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間 但肺功能持續(xù)惡化 更新要點 抗生素相關 26頁左側第一段增加陳述和參考文獻 現阿奇霉素預防慢阻肺急性加重的效應在老年 輕度慢阻肺 戒煙者中更明顯 但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率 而性別 慢阻肺合并治療 是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應 更新要點 粘液溶解劑相關 26頁左側第二段中間增加陳述和參考文獻 對于有或無ICS治療的患者 高劑量N 乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者 更新要點 其它治療相關 26頁右側第三段末尾增加陳述和參考文獻 有證據顯示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康復治療的結果 且可以中度增加肺動脈壓力 在未選擇特定患者群時 沒有證據顯示額外補充衛(wèi)生素D可以減少急性加重 辛伐他汀 40mg d 口服12 36個月 雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降 但不影響慢阻肺急性加重頻率 1 36次 人 年 1 39次 人 年 P 0 54 首次急性加重的時間 223天 231天 P 0 34 病死率 28 30 P 0 89 更新要點 機械通氣治療相關 29頁左側機械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻 隨機對照研究顯示長期NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議 尤其在健康狀況及生存方面 因此目前缺乏足夠證據推薦長期NIV治療 更新要點 手術治療支氣管鏡肺減容術相關 29頁右側第二段末尾增加陳述和參考文獻 數項非手術性肺減容術技術正在研究中 然而尚缺乏足夠證據來評估該技術在肺氣腫為主患者中的獲益風險比 成本效益及相應地位 在獲得足夠證據前該項技術不能用于臨床試驗以外的治療領域 更新要點 手術治療中綜合護理項目相關 緩解癥狀提高運動耐力改善健康狀況預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率 減少當前癥狀 降低未來風險 GOLD指南提出穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標 慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療 慢阻肺非藥物治療 慢阻肺急性加重的定義 短期內患者的呼吸道癥狀加重 超出了其日常的波動范圍 需要更改藥物治療 導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染 病毒或細菌感染 慢阻肺急性加重期的評估 慢阻肺急性加重期的評估基于病史 體征及實驗室檢查超過80 的患者可以在院外治療 慢阻肺急性加重期的評估 慢阻肺急性加重期的治療 藥物治療 急性加重藥物治療包括三大類 支氣管擴張劑 全身糖皮質激素和抗生素呼吸支持 包括氧療和機械通氣等其他治療 維持液體平衡 特別注意利尿劑的使用 抗凝 治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動較少 糖皮質激素治療慢阻肺急性加重 全身糖皮質激素使用可縮短慢阻肺急性加重的恢復時間 改善肺功能 FEV1 和動脈血氧分壓 PaO2 證據A 降低早期復發(fā)風險 減少治療失敗并縮短住院時間 證據B 推薦使用潑尼松40mg d 連續(xù)5天 B類證據 單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素 更新要點 急性加重定義描述中 40頁右側第二段13 14行增加陳述和參考文獻 嚴重的空氣污染會促使慢阻肺急性加重 且增加住院及死亡風險 更新要點 急性加重評估相關 41頁右側表格5 3下方增加陳述和參考文獻 因慢阻肺急性加重住院的患者長期預后差 5年生存率僅為50 與較差預后相關因素包括 高齡 低BMI 合并癥 既往因慢阻肺急性加重住院及出院時尚需長期氧療 那些具較多較嚴重呼吸道癥狀 生活質量差 肺功能差 運動耐力差及CT掃描顯示肺密度低 支氣管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后長期預后也更差 更新要點 慢阻肺急性加重預防相關 45頁右側最后一段增加陳述和參考文獻 一項大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預防慢阻肺急性加重發(fā)生率并無明顯作用 慢阻肺急性加重預后的影響因素 高齡低體質指數并發(fā)癥 如心血管疾病或原發(fā)性肺癌 既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重的嚴重程度出院后仍需長期氧療呼吸道癥狀嚴重生活質量差肺功能差活動耐量低CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚 慢阻肺與合并癥 心血管疾病 包括缺血性心臟病 心衰 房顫和高血壓 骨質疏松癥焦慮 抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴張癥認知功能障礙 更新要點 慢阻肺與合并癥關鍵點 新增GERD與急性加重風險增加相關 且往往存在較差健康狀態(tài) 合并缺血性心臟病 新增缺血性心臟病 IHD 患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率 更新要點 GERD相關 50頁右側代謝綜合癥和糖尿病后新增 GERD是急性加重的獨立危險因素 往往與較差健康狀態(tài)相關 因此認為它是一個全身性合并癥影響肺部 引起急性加重的機制尚不明確 但不會是單純的胃酸返流 質子泵抑制劑對于GERD治療有效 但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知 更新要點 合并癥相關 51頁左側最后增加陳述及參考文獻 認知功能受損 哮喘 慢阻肺及ACOS定義 哮喘 慢阻肺和ACOS的診斷 GINA GOLD指南評價哮喘和慢阻肺的治療 www ginasthma org www gold慢阻肺 org 第二步 癥狀性診斷 第3步進行肺功能測定 www ginasthma org www gold慢阻肺 org MiravitllesM etal PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 基于慢阻肺臨床表型和嚴重度的治療建議 GesEPOC 第5步 深入研究或會診 小結 GOLD2015更新延續(xù)了2014版指南的總體框架 但增加了一些新的信息和建議 這些新的內容 代表了慢阻肺管理和治療的總體趨勢 布地奈德 福莫特羅簡明處方資料 Symbicort V 3 2010 11 22布地奈德 福莫特羅簡明處方資料 成分 本品為復方制劑 其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅 規(guī)格 1 80微克 4 5微克 吸 60吸 支 2 160微克 4 5微克 吸 60吸 支 適應證 1 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質激素和長效 2 受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不適用于嚴重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 針對患有慢阻肺 FEV1 預計正常值的50 和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療 用法用量 1 哮喘對于本品 有兩種使用方法 A 維持治療 本品作為常規(guī)維持治療 另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥 B 維持 緩解治療 本品作為日常維持治療 和按需緩解治療 A 維持治療成年人 18歲和18歲以上 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 有些病人可能需要使用量達到4吸 次 一日2次 青少年 12 17歲 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 兒童 6歲和6歲以上 80 4 5微克 吸 2吸 次 一日2次 在常規(guī)治療中 當一日2次劑量可有效控制癥狀時 應逐漸減少劑量至最低有效劑量 甚至一日一次給予本品 B 維持 緩解治療 成人 18歲和18歲以上 推薦的維持劑量為160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸每天2吸 可以早晚各吸入1吸 也可以在早上或晚上一次吸入2吸 對于某些患者 維持劑量可為160 4 5微克 吸每天2次 每次2吸 在有癥狀出現的情況下 額外吸入一吸 如果在使用幾分鐘后 癥狀仍然