外科手術(shù)學(xué)技術(shù)素質(zhì)的培養(yǎng)與提煉.doc

外科手術(shù)學(xué)技術(shù)素質(zhì)的培養(yǎng)與提煉外科手術(shù)學(xué)技術(shù)素質(zhì)的培養(yǎng)與提煉-讀筆記原著作者:RMZollinger父子(注：該父子為國(guó)際著名外科醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育家)譯序作者：徐榮南 趙維璋供職：安徽省立醫(yī)院手術(shù)是外科治療中的主要和關(guān)鍵部分，手術(shù)的質(zhì)量?jī)?yōu)劣直接關(guān)系到治療效果和病人的安危。一個(gè)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)必須在初學(xué)時(shí)便有良好的基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)無(wú)菌觀念?lèi)?ài)護(hù)組織止血結(jié)扎切割縫合等原則和細(xì)節(jié)上一絲不茍，使技術(shù)操作逐漸成熟，結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握和鞏固，以及對(duì)病人整體情況的注意和關(guān)懷，培養(yǎng)優(yōu)良的外科素質(zhì)和品德。同一疾病在不同病人身上，其病理改變亦各不相同，不可能千人一面，故去除此疾病或改善其病理過(guò)程的手術(shù)也不可能一成不變，而要因人而異，因情而異。但手術(shù)的變化只能在一定的規(guī)范基礎(chǔ)上進(jìn)行，熟悉和掌握規(guī)范才能在處理復(fù)雜的病變過(guò)程中應(yīng)付自如。第一章 外科技術(shù)|外科醫(yī)生的成就來(lái)自兩個(gè)方面：第一，精益求精的外科技藝；第二，開(kāi)創(chuàng)新手術(shù)。然而，我們很多手術(shù)的失敗，原因常是錯(cuò)誤的操作，而不是手術(shù)本身。無(wú)菌、止血和對(duì)組織的輕柔是外科醫(yī)師技藝的基礎(chǔ)。現(xiàn)在是強(qiáng)調(diào)它們的時(shí)候了。William Stewart Halsted 外科學(xué)派，亦稱(chēng)“安全學(xué)派”，率先強(qiáng)調(diào)指出：止血仔細(xì)、操作輕柔、持續(xù)四五個(gè)小時(shí)的手術(shù)，比30分鐘內(nèi)完成、因快速而帶來(lái)失血和組織損傷的同樣手術(shù)，使病人有更好的全身情況（相反，盡管麻醉提供了開(kāi)展外科精確技術(shù)的機(jī)會(huì)，可以使病人承受最少的損失，嘩眾取寵的外科醫(yī)生仍強(qiáng)調(diào)手術(shù)速度而不顧患者利益）。Halsted 同時(shí)指出：術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備病人的鋪巾器械的選擇，甚至縫合材料的挑選，比起對(duì)操作細(xì)節(jié)的態(tài)度來(lái)說(shuō)，均不是主要，施行任何外科手術(shù)首要的是輕柔。青年外科醫(yī)生很難獲得這種觀點(diǎn)，因?yàn)槿鄙偻饪平?jīng)驗(yàn)的教師用堅(jiān)強(qiáng)的死的化學(xué)固定的組織標(biāo)本來(lái)講授解剖學(xué)組織學(xué)和病理學(xué)。因此，學(xué)生視組織為無(wú)生命的物質(zhì)，可以隨意擺弄。他應(yīng)該知道有生命的細(xì)胞可以被不必要的擺弄或脫水所損傷，這要求外科醫(yī)生對(duì)它們無(wú)微不至的愛(ài)護(hù)。青年醫(yī)生在負(fù)責(zé)為病人施行較大手術(shù)前常規(guī)地復(fù)習(xí)操作步驟，討論創(chuàng)口愈合，考慮與手術(shù)有關(guān)的基礎(chǔ)科學(xué)（解剖病理等），或評(píng)定其結(jié)果十分必要。以下以闌尾手術(shù)為例，說(shuō)明小心謹(jǐn)慎對(duì)獲得滿意效果之必要性。從外科醫(yī)師而言，對(duì)隨時(shí)隨地存在的感染的威脅應(yīng)該時(shí)刻保持警惕。青年外科醫(yī)師要有無(wú)菌觀念和訓(xùn)練自己執(zhí)行嚴(yán)密的刷手技術(shù)。外科醫(yī)師手上的割傷燒傷毛囊炎，與病人手術(shù)區(qū)的刮傷感染同樣危險(xiǎn)。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備主要與機(jī)械性清洗有關(guān)。重要的是病人皮膚在手術(shù)前即刻剃毛，最好在手術(shù)室麻醉后施。如果由于手術(shù)組確實(shí)安排不了而不能做到這一點(diǎn)，則此初期的皮膚準(zhǔn)備應(yīng)將剃毛與切皮之間的時(shí)間縮至最短，以防止手術(shù)區(qū)的污染由于細(xì)菌再生或可能的裂口或擦傷形成感染源。涂布粘的肥皂沫后，張緊皮膚用滅菌的鋒利刀片（最好是一次性剃刀）剃刮，使其表面平滑（皮膚準(zhǔn)備不佳，則可造成多處擦傷或剃皮不凈）。顯然，在手術(shù)前晚擦洗皮膚和送病人至手術(shù)室時(shí)切口處以消毒紗布遮蓋是無(wú)用的。在手術(shù)室內(nèi)，病人體位放好、燈光對(duì)準(zhǔn)、麻醉平面到達(dá)后，開(kāi)始作手術(shù)處的最后準(zhǔn)備。預(yù)期的切口處先涮洗，以同心方向清洗手術(shù)野的其余部分。皮膚應(yīng)該發(fā)紅，說(shuō)明脫落的皮膚已經(jīng)全部清除，殺菌劑已起作用。使用各種酊劑及酒精作皮膚準(zhǔn)備時(shí)，注意勿使溶液潑濺至病人的側(cè)面或皮膚的皺褶處，防止起泡。同樣心電電極及電灼墊不應(yīng)被浸濕。有些解剖標(biāo)志在被手術(shù)巾覆蓋前或皮膚分離緣在被粘貼塑料巾固定或變形前抓劃數(shù)次，以標(biāo)記切口范圍，這些劃痕在切口縫合時(shí)有助于準(zhǔn)確對(duì)攏。切口巾或透明的消毒塑料巾，可使相對(duì)不消毒的手術(shù)野表面與切口附近隔開(kāi)，也可避免脫出的內(nèi)臟與有刺激性的消毒劑接觸，防止嬌嫩組織的損傷。對(duì)表淺的惡性腫瘤，如乳癌、唇癌、頸部癌，常見(jiàn)的機(jī)械性刷洗帶來(lái)的創(chuàng)傷過(guò)甚之虞。癌細(xì)胞可能因此而被擠落進(jìn)入血流。應(yīng)該在輕柔地涂肥皂和剃毛之后，仔細(xì)涂抹殺菌溶液。燒傷處用大量等滲溶液沖洗十分重要，同時(shí)用無(wú)刺激性的清潔劑作機(jī)械性清洗。手?jǐn)D壓傷或開(kāi)放性骨折等創(chuàng)傷需要盡力處理，創(chuàng)傷區(qū)用尼龍毛刷的清潔劑徹底刷洗數(shù)分鐘。在創(chuàng)緣相當(dāng)寬的范圍內(nèi)剃毛。刷洗和剃毛后大量沖洗十分重要，然后只涂以殺菌劑。對(duì)油脂污染的手和創(chuàng)口周?chē)捎每咕试?、清洗劑清洗。粗縫合線，不管何種類(lèi)型，均不宜用，應(yīng)常規(guī)使用細(xì)絲線、棉線、合成線或可吸收縫線。細(xì)絲線是縫合和結(jié)扎最合適的材料，因它很少造成組織反應(yīng)，若妥善結(jié)扎，不會(huì)發(fā)生繼發(fā)性出血。最可靠的結(jié)扎是打好了一個(gè)外科結(jié)并已扎緊，然后再打一個(gè)方結(jié)來(lái)加固。結(jié)扎要在結(jié)頭后的手指與結(jié)扎線之間拉緊，手指、結(jié)頭和手要在一直線上。這種操作的講究極為重要，因?yàn)樘幚砝w嫩的組織或在創(chuàng)口深部操作時(shí)不可能在極度張力下結(jié)扎。在結(jié)扎止血鉗所夾血管時(shí)，重要的是止血鉗的關(guān)節(jié)側(cè)要遠(yuǎn)離所夾血管，即鉗頭要垂直鉗夾血管，使盡可能少的組織被扎在結(jié)內(nèi)；再者，止血鉗應(yīng)在第一個(gè)結(jié)剛打緊時(shí)松開(kāi)，結(jié)頭不要扎在已被止血鉗毀損的組織上。有些手術(shù)者喜用電灼或激光來(lái)控制小的出血點(diǎn)，而不用結(jié)扎。然而，這二種方法均造成組織壞死，電刀切割不如鋒利的手術(shù)刀，它使切口兩側(cè)有較大區(qū)域的組織失活。當(dāng)切口加深時(shí)，要借助牽引器求暴露。若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，用自動(dòng)拉鉤是有幫助的。自動(dòng)拉鉤放置好后，應(yīng)注意受壓組織的多少，因過(guò)多受壓可促成壞死。暴露不佳并不能都?xì)w咎于拉鉤的牽拉。當(dāng)能見(jiàn)度較差時(shí)，麻醉不滿意、病人體位錯(cuò)誤、照明不佳、切口不夠和位置不當(dāng)以及未能用器械代替手操作等均是應(yīng)考慮的因素。用手指擺弄組織不能象使用精心設(shè)計(jì)的、精巧的器械那樣處理自如、輕柔或安全。器械可以消毒，而橡皮手套有不能發(fā)現(xiàn)的被針刺破和造成污染的危險(xiǎn)。再者，應(yīng)用器械可使手離開(kāi)創(chuàng)口，手術(shù)野能全面看到而獲得正確的觀察，有助于手術(shù)的安全進(jìn)行。將皮膚及皮下組織輕輕牽開(kāi)而不作分剝，將筋膜層順其纖維切開(kāi)，防止形成鋸齒形，以利縫合時(shí)精確對(duì)攏。其下的肌肉纖維用刀柄縱向分開(kāi)。血管用止血鉗夾住，切斷結(jié)扎。因肌肉脆弱宜即刻貫穿縫合結(jié)扎。妥善止血后，肌肉用濕紗布?jí)|覆蓋，防止創(chuàng)傷及污染。此時(shí)放置拉鉤，暴露腹膜。術(shù)者用有齒鉗或止血鉗抓住并提起腹膜。助手在提起的腹膜接近其頂點(diǎn)處夾住，同時(shí)術(shù)者放松其鉗子。重復(fù)此操作直到手術(shù)者確認(rèn)其鉗子僅夾住腹膜而無(wú)腹腔內(nèi)組織。在兩把鉗子中間用手術(shù)刀切開(kāi)一小口。此開(kāi)口用剪刀擴(kuò)大，剪刀的下唇放在腹膜下1CM處，剪切前使腹膜張貼在剪刀上。若大網(wǎng)膜不與腹膜分開(kāi)，用一角濕紗布放置其上以為防護(hù)。切口應(yīng)與肌肉的切開(kāi)等長(zhǎng)，因腹膜極易用拉鉤拉開(kāi)，而在縫合時(shí)如能完全看到腹膜開(kāi)口則容易得多。腹膜切開(kāi)后，放置拉鉤，使腹腔內(nèi)容物能清楚見(jiàn)到。皮下脂肪應(yīng)用無(wú)菌紗布?jí)|或塑料護(hù)創(chuàng)物保護(hù)，防止可能的污染。若闌尾或盲腸不能即刻呈現(xiàn)，可用拉鉤移動(dòng)創(chuàng)口直至將其找到。雖然習(xí)慣上常用幾塊濕紗布將小腸區(qū)隔開(kāi)，我們確信，放進(jìn)腹腔的東西愈少愈好。即使?jié)窦啿家矔?huì)損傷纖嫩的皮面細(xì)胞，使日后可能與他處粘連，也使對(duì)細(xì)菌抵抗力減弱。接著將闌尾提出腹外，其血供已經(jīng)查看，外科操作的戰(zhàn)略攻擊通常被指向?qū)ρ┑目刂?。在系膜?nèi)的血管較其周?chē)M織更富有彈性并趨向回縮，因此，在處理這種血管時(shí)，最好先用彎針貫穿縫合系膜，以避免損傷血管。關(guān)腹時(shí)，腹膜的縫合可用連續(xù)可吸收縫線或間斷絲線并使腹膜上翻?？p針應(yīng)同時(shí)縫住腹膜和腹橫筋膜，這樣可保證有較大的腹膜縫住，同時(shí)為堅(jiān)固的腹橫筋膜所加強(qiáng)。為了獲得滿意的美觀效果，皮下組織的對(duì)攏至關(guān)重要，皮下組織對(duì)攏完好可使皮膚縫線早日拆除，防止形成較大的疤痕。皮下縫合用彎針，在穿過(guò)SCARPA筋膜時(shí)咬合的組織多，使創(chuàng)口挺起，則皮膚兩側(cè)邊緣幾乎已經(jīng)對(duì)齊，縫合應(yīng)使切口無(wú)論在縱向或斷面均精確對(duì)攏。皮下組織的仔細(xì)縫合可以防止切口兩端皮膚的重疊或裂口。皮膚邊緣的合攏用間斷縫合、表皮下縫合或用金屬皮膚釘。若皮下組織已妥善縫合，皮膚縫線或釘可在術(shù)后第五到七天拆除。最后，創(chuàng)口宜妥善放置敷料和包扎。若創(chuàng)口一期縫合，且是“清潔”手術(shù)，則應(yīng)用干紗布將創(chuàng)口密封至少48小時(shí)，以防止外來(lái)的污染。拆除縫線的時(shí)間和方法很重要。理想的創(chuàng)口閉合應(yīng)將皮下組織精確對(duì)攏，使皮膚縫線打結(jié)時(shí)沒(méi)有張力，僅使創(chuàng)緣兩側(cè)靠攏。皮膚縫線沒(méi)有張力，并在第五到七天早期拆除，可消除難看的交叉疤痕。在身體其它部位，如面部及頸部，因其血供豐富，若皮膚對(duì)攏滿意，縫線可在48小時(shí)內(nèi)拆除。用減張縫合時(shí)，其留置的時(shí)間完全根據(jù)情況而定。若患者為高齡，或惡病質(zhì)，或有慢性咳嗽，或接受放射治療，這種縫線可能保留長(zhǎng)達(dá)10至12天。可對(duì)減張縫合行各種保護(hù)措施，以防在線結(jié)打緊后壓割皮膚。拆除縫線的方法也很重要,要避免皮膚上的細(xì)菌污染清潔的創(chuàng)口。拆線時(shí)術(shù)者抓住縫線的游離端，將線結(jié)提起，使縫線從表皮下稍被拉出，在皮膚下方處剪斷縫線，然后拔除之。這樣所有在皮膚外面的縫線不會(huì)帶進(jìn)皮下組織造成切口感染。拆線時(shí)無(wú)菌技術(shù)的重要性和以后正規(guī)的換藥有時(shí)不能過(guò)于強(qiáng)調(diào)。粘合紙條如應(yīng)用恰當(dāng)可在許多部位省卻縫合。需要強(qiáng)調(diào)的是外科手術(shù)是一門(mén)藝術(shù)，只有在外科醫(yī)師意識(shí)到其內(nèi)在的危險(xiǎn)時(shí)才能恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)出來(lái)。不論是最簡(jiǎn)單的或最嚴(yán)重的和大范圍手術(shù)，同樣的原則構(gòu)成手術(shù)的基礎(chǔ)。青年外科醫(yī)師學(xué)習(xí)了無(wú)菌技術(shù)、止血、充分暴露和對(duì)組織輕柔等基礎(chǔ)規(guī)范，已經(jīng)掌握了最艱難的課程。而且，一旦外科醫(yī)師達(dá)到這一境地，他將不斷進(jìn)步，因?yàn)樗麑⒈灰騽?chuàng)口組織學(xué)的研究，創(chuàng)口愈合這門(mén)課程將是十分形象具體的。他也將被引向經(jīng)常對(duì)更佳醫(yī)療器械的探求，直到他最終成為藝術(shù)家，而非工匠。第二章 麻 醉 麻醉學(xué)，作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，現(xiàn)在對(duì)于麻醉劑和麻醉方法對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和呼吸系統(tǒng)的藥理學(xué)方面的影響已有了更好的了解。此外，有些藥物，諸如各種肌肉松弛劑和降壓藥或升壓藥，由于它們的特定藥理作用而被應(yīng)用于臨床。能預(yù)防低氧血癥和碳酸蓄積等對(duì)身心有害作用的技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用，使氣道和肺通氣的管理得到改善。由于對(duì)麻醉引起的血液動(dòng)力學(xué)方面變化的進(jìn)一步了解，使低血容量和電解質(zhì)失衡的病人，在手術(shù)前就可得到糾正，從而防止了過(guò)去許多外科手術(shù)中的“意外的”災(zāi)難。外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到不可能對(duì)所有外科專(zhuān)業(yè)都十分精通，亦認(rèn)識(shí)到他自已不能完全脫離這些其他專(zhuān)業(yè)的基本原理。有時(shí)，外科醫(yī)師可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他必須依靠經(jīng)驗(yàn)較少的助手來(lái)施行麻醉。他必須牢記，在沒(méi)有一個(gè)訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，倘若因任何原因而危及外科手術(shù)的效果，他將負(fù)有法律上的責(zé)任。這些情況下，外科醫(yī)師必須熟知有關(guān)麻醉劑、麻醉方法的選擇以及它們的適應(yīng)征和并發(fā)征。此外，他必須通過(guò)觀察血液或內(nèi)臟的顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)的速度和強(qiáng)度，以及胸壁或橫膈的呼吸節(jié)律的幅度，熟知處在麻醉狀態(tài)下的病人的情況。懂得了在順利麻醉下這些情況的特點(diǎn)，他才有可能動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人情況的惡化?？偟母拍钭鳛橥饪剖中g(shù)組的成員之一的麻醉醫(yī)師在手術(shù)中有三重任務(wù)：保證充分的通氣，維持接近正常的心血管系統(tǒng)，以及掌握麻醉本身的操作。三者相互聯(lián)系，缺一不可。通氣預(yù)防難以捉摸的低氧影響是麻醉醫(yī)師最重要的職責(zé)。眾所周知，嚴(yán)重低氧血癥可引起突然死亡；中等程度的低氧癥雖然來(lái)勢(shì)較慢，但亦可導(dǎo)致同樣災(zāi)難性后果。麻醉期的低氧癥直接涉及一些干擾病人氧交換能力的因素。常見(jiàn)的是病人的舌根部分地或完全地阻塞上氣道。各種異物、嘔吐物、大量分泌物或喉痙攣可引起上氣道的阻塞。其中，誤吸嘔吐物對(duì)病人危險(xiǎn)最大。對(duì)那些有可能飽食后的病人不能進(jìn)行全身麻醉。除非保證氣道已有足夠的保護(hù)。此外，手術(shù)組的成員應(yīng)能夠施行氣管內(nèi)插管。這將減少病人窒息的可能，即使氣管內(nèi)插管不一定始終能保證氣道的通暢。所知其他能產(chǎn)生低氧狀態(tài)的情況為充血性心力衰竭、肺水腫、支氣管哮喘或頸部和縱膈內(nèi)腫塊壓迫氣管。由于這些情況不可能由麻醉醫(yī)師直接掌握，故必須由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和合適的專(zhuān)科醫(yī)師在手術(shù)前共同作出評(píng)估。開(kāi)始施行任何全身麻醉前，必須準(zhǔn)備好進(jìn)行正壓氧呼吸的用具，準(zhǔn)備好吸引器，以便在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后吸除氣道內(nèi)的分泌物和嘔吐物。手術(shù)結(jié)束后必須盡一切努力進(jìn)行氣管支氣管和口咽部的清吸，使氣道中無(wú)分泌物和嘔吐物，直至保護(hù)性反射恢復(fù)。把病人置于正確的位置并嚴(yán)密觀察，所有這些步驟都將減少手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。心血管支持術(shù)中補(bǔ)液為外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的共同任務(wù)。除少數(shù)情況外，貧血、出血和休克皆應(yīng)在手術(shù)前用輸血、補(bǔ)液治療。術(shù)中輸血應(yīng)該謹(jǐn)慎，要避免每當(dāng)損失500ML血液而僅補(bǔ)給一個(gè)單位全血。大多數(shù)病人能較好地耐受這樣的失血量。然而，眾所周知，手術(shù)過(guò)程常需要好幾個(gè)單位血液，失血量應(yīng)予以補(bǔ)足，總輸血量必須等于或稍超過(guò)失血量，后者可依據(jù)手術(shù)野中的血量及手術(shù)單、巾上的血液，并計(jì)算紗布和吸引瓶中的血液來(lái)進(jìn)行評(píng)估。在緊急情況下，如不能得到全血，可應(yīng)用合成的膠體溶液（右旋糖酐或羧乙基淀粉溶液）、白蛋白或血漿以充分?jǐn)U張血容量。血管內(nèi)容量亦可經(jīng)由交叉配型的紅細(xì)胞成分輸入而得到擴(kuò)張，通常不一定要利用這些細(xì)胞的載氧能力，除非紅細(xì)胞壓積（Hct）30或血紅蛋白（Hgb）100。應(yīng)用血漿要小心，除非是按嚴(yán)格要求生產(chǎn)者，因?yàn)橛锌赡軅魅就N血清病毒性疾病。當(dāng)進(jìn)行所有手術(shù)時(shí)，都必須經(jīng)可靠的和通常的靜脈針或?qū)Ч茌斪⑷樗崃指褚海ㄒ环N電解質(zhì)平衡液），包括小兒病人。如此處理使麻醉醫(yī)師得到一條準(zhǔn)備好的進(jìn)入心血管系統(tǒng)的通路，從而有了一種給藥或迅速地治療低血壓的手段，此外，向心方向插入口徑較粗的導(dǎo)管可用以監(jiān)護(hù)中心靜脈壓，又如果向肺血管系統(tǒng)插入Swan-Ganz導(dǎo)管柬監(jiān)護(hù)心臟功能。病人的體位無(wú)論在術(shù)中還是在手術(shù)后都是重要的。當(dāng)有可能時(shí)，手術(shù)臺(tái)應(yīng)放置在有自然光可資利用的部位。病人要處在能借助于重力而得到理想暴露的體位。任何手術(shù)的最有利的位置，就是能使病人的內(nèi)臟受重力影響而下降離開(kāi)手術(shù)野的那種位置。在手術(shù)臺(tái)上正確的體位，可使解剖暴露充分而減少損傷性牽引。如果肌肉松弛良好和氣道通暢則逾長(zhǎng)的體位和長(zhǎng)時(shí)間的抬高就變得沒(méi)有必要了，外科醫(yī)師應(yīng)記住過(guò)度逾常的位置可導(dǎo)致呼吸窘迫、血液循環(huán)障礙和神經(jīng)麻痹。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人應(yīng)逐漸地恢復(fù)到水平仰臥位，并且要有足夠的時(shí)間讓循環(huán)系統(tǒng)趨于穩(wěn)定。當(dāng)采用極度體位時(shí)，肢體要包裹好，病人必須分成幾個(gè)步驟來(lái)回復(fù)到正常的體位。每個(gè)步驟之間要有一段休息時(shí)間。突然地變換體位或粗魯?shù)匕釀?dòng)病人可導(dǎo)致意外的循環(huán)性虛脫。病人回到病床上后，要進(jìn)行密切觀察，直到循環(huán)穩(wěn)定。年老病人麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率皆增高，有顯著肺和心血管系統(tǒng)退行性病變的人經(jīng)受不住對(duì)任何一個(gè)系統(tǒng)的輕微損傷，手術(shù)前和手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑要有節(jié)制。在此年齡組的病人可能最好用區(qū)域阻滯麻醉或局麻。這種類(lèi)型的麻醉可減少?lài)?yán)重肺部和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，同時(shí)可減少常發(fā)生于全身麻醉后的嚴(yán)重精神障礙。手術(shù)前很好的呼吸道準(zhǔn)備可使麻醉的誘導(dǎo)和維持皆平穩(wěn)。這要以入院前就停止吸煙開(kāi)始，繼之以積極的肺部治療，包括正壓氣霧吸入療法和支氣管擴(kuò)張藥物。手術(shù)前檢查，包括詳細(xì)的心臟病史詢問(wèn)，可能發(fā)現(xiàn)病人處于心力衰竭邊緣，冠狀血管供血不足或有瓣膜疾病而需要專(zhuān)科藥物治療和監(jiān)護(hù)。麻醉劑全身麻醉如用硫噴妥鈉靜脈注射作施導(dǎo)，對(duì)絕大部分成人是較為舒適的。雖然硫噴妥鈉可被用作短暫時(shí)間手術(shù)的麻醉藥物，但以與氧化亞氮（笑氣）和氧氣聯(lián)合應(yīng)用為好，如此可減少硫噴妥鈉的需要量和增加病人的可用氧量。肌肉松弛劑如琥珀酰膽堿或類(lèi)劍毒制劑應(yīng)用于肌肉松弛而麻醉劑未能達(dá)到的手術(shù)。使用此類(lèi)，能在較淺的麻醉下充分的肌肉松弛，因此可以減輕通常見(jiàn)于深麻醉情況下的心肌和周?chē)h(huán)抑制。另外，如果維持淺麻醉，則保護(hù)性反射，如咳嗽反射可以恢復(fù)的較快。最后,必須強(qiáng)調(diào)指出各種由霉菌素衍生的抗生素可以與類(lèi)箭毒類(lèi)藥物有相互影響，因而延長(zhǎng)它們的作用，在恢復(fù)期出現(xiàn)自動(dòng)呼吸不充分，繼之呼吸停止。當(dāng)局部麻醉劑超過(guò)其最大安全劑量時(shí)，中毒反應(yīng)的發(fā)生率增高。這些反應(yīng)與血液中局部麻醉劑的濃度有關(guān)，可以分為兩個(gè)類(lèi)型：其一為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮型，如神經(jīng)過(guò)敏、出汗和抽搐；其二為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制型，如倦睡和昏迷。任何一類(lèi)型的反應(yīng)都可導(dǎo)致循環(huán)虛脫和呼吸衰竭。當(dāng)在局麻下進(jìn)行所有手術(shù)時(shí)要準(zhǔn)備好隨時(shí)可用的復(fù)蘇用品，包括正壓給氧、靜脈用液、血管加壓藥物和靜脈用巴比妥酸鹽。局部麻醉劑產(chǎn)生的麻醉強(qiáng)度，依據(jù)麻醉劑的濃度和神經(jīng)的粗細(xì)而定。所要麻醉的神經(jīng)越粗，則要用的麻醉劑濃度越高。由于普魯卡因的最大安全劑量為1g，故當(dāng)需用大劑量時(shí)，宜用0.5%濃度的溶液。2%普魯卡因僅用于神經(jīng)阻滯。局部麻醉溶液中加入腎上腺素可延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間。雖然這可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間和降低中毒反應(yīng)的發(fā)生率，但應(yīng)用腎上腺素并非沒(méi)有危險(xiǎn)。其濃度不能超過(guò)1：100，000，例如在100ml局麻藥中加入1：1000濃度的腎上腺素1ml。當(dāng)手術(shù)完畢時(shí)，隨著腎上腺素的血管收縮作用消失，如果術(shù)中沒(méi)有細(xì)致的止血，創(chuàng)口內(nèi)可能發(fā)生出血。如果麻醉劑是用于指（趾）部注射，則不能加腎上腺素，因?yàn)檫@些沒(méi)有側(cè)支循環(huán)的指（趾）末梢動(dòng)脈可能因腎上腺素的作用發(fā)生閉塞性痙攣，導(dǎo)致指（趾）壞死。腎上腺素還禁用于高血壓、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈或心肌疾病。在各種外科實(shí)踐中，麻醉醫(yī)師應(yīng)拒絕或延期施行麻醉的情況日漸增多。如病人有嚴(yán)重肺功能不全；嚴(yán)重的原因不明的貧血；未經(jīng)適當(dāng)治療的休克；近期內(nèi)曾用或現(xiàn)時(shí)尚在繼續(xù)應(yīng)用某些藥物，如皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗高血壓藥、單胺氧化酶（MAO）抑制劑以及某些可能影響麻醉安全的鎮(zhèn)靜劑或抗抑制劑；最后，在任何當(dāng)麻醉醫(yī)師感到自己不能管理好病人的氣道的情況下，例如因Ludwing咽峽炎，或當(dāng)頸部和縱膈內(nèi)有巨塊壓迫氣管等。對(duì)所有這些，麻醉師在開(kāi)始麻醉前都要慎重考慮。心搏驟停當(dāng)進(jìn)行麻醉過(guò)程中，或在局部或全身麻醉下施行手術(shù)的過(guò)程中，隨時(shí)可發(fā)生心臟有效活動(dòng)停止。產(chǎn)生心搏驟停的病原因素很多，但急性或長(zhǎng)時(shí)間低氧無(wú)疑是最通常的原因。在少數(shù)情況下，未診斷出的心血管疾病，例如嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或心肌梗塞，成為心搏驟停的原因。有許多心搏驟停與麻醉技術(shù)或判斷有關(guān)，在出現(xiàn)眼前的變故之前，常早已有警告性體征表現(xiàn)。最易導(dǎo)致心搏驟停的麻醉因素為麻醉劑用量過(guò)度，即總量太大或給藥速度太快；未經(jīng)發(fā)現(xiàn)的較長(zhǎng)時(shí)間呼吸道部分阻塞；補(bǔ)血量不足而延誤了低血壓的治療；胃內(nèi)容物的吸入；未能做到對(duì)麻醉狀態(tài)下病人的心血管系統(tǒng)保持經(jīng)常性的警惕。由于心前區(qū)或食管內(nèi)聽(tīng)診器的應(yīng)用，術(shù)中連續(xù)心電圖示波或通過(guò)各種電子儀器對(duì)動(dòng)脈壓和心臟活動(dòng)的監(jiān)護(hù)，已使上述的最后下一個(gè)因素大大地減少。另外的各種新型監(jiān)護(hù)器可分析吸入氧氣和呼出二氧化碳的濃度而顯示其動(dòng)向或發(fā)出警報(bào)。對(duì)外科手術(shù)組所有成員進(jìn)行即時(shí)處理這種情況的訓(xùn)練，將有助于進(jìn)一步降低心搏驟停的發(fā)生率和死亡率。成功地治療心搏驟停要依靠迅速作出診斷和毫不遲疑地進(jìn)行治療。由麻醉師以測(cè)不到脈搏和血壓而作出臨床診斷，由手術(shù)者捫摸動(dòng)脈或觀察手術(shù)野無(wú)出血而得到證實(shí)。緊急進(jìn)行胸外心臟按壓和建立暢通無(wú)阻的呼吸通道。如果需要，可靜脈輸入重碳酸鈉、葡萄糖或鈣。如果足夠的循環(huán)已恢復(fù)，可摸到頸動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)。因胸外按壓而進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的氧化血，將好多倍于心臟復(fù)跳之需；否則，應(yīng)靜脈或心內(nèi)注射腎上腺素。如有心房（心室）纖維性顫動(dòng)，則需在心肌適當(dāng)充氧后予以除顫。建議用直流電除顫。如果所有這些復(fù)蘇措施均告失敗，則需手術(shù)室