外科手術(shù)傷口的處理課件.ppt

外科切口的處理 外科切口的處理 術(shù)中傷口的處理術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于傷口處理的幾個(gè)問(wèn)題 切開 切口選擇原則 切口形狀 大小 方向 病變部位 血管神經(jīng)走行 皮紋 關(guān)節(jié)功能 操作方便切開技術(shù) 用力適當(dāng) 一次完成切口保護(hù) 大紗墊或治療巾 防止細(xì)菌 腫瘤污染 減少挫傷切開器械 普通刀片 高頻電刀 高頻電刀的使用 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械 操作簡(jiǎn)單和止血效果好無(wú)限度地和不正確的使用電刀 加重了對(duì)組織的損傷 導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加如 切口愈合延遲 切口感染 脂肪液化和切口裂開 增加乳腺手術(shù)皮下積液 皮瓣壞死 高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制 局部高溫作用 可達(dá)200 1000 造成大量組織細(xì)胞的破壞 切口積液和愈合不良 局部組織缺血 電流和熱能會(huì)導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死 變性和血管閉塞 造成血液供應(yīng)障礙 易發(fā)生感染 有利于細(xì)菌的生長(zhǎng) 高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞 使脂肪外溢 加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基局部形成高滲狀態(tài) 脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì) 使切口處于高滲狀態(tài) 促進(jìn)皮下積液的形成 導(dǎo)致切口愈合不良 如何正確使用電刀 臨床上也有一些對(duì)比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無(wú)明顯差別控制性使用電刀 少用 電凝 控制電流量但是 高電流量與低電流量的電凝相比 其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義 手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 對(duì)于預(yù)防切口液化是有積極作用的 止血 完善的傷口止血 避免形成血清腫 Hematoma 減少傷口感染和裂開止血方法 壓迫止血 結(jié)扎 縫扎止血 電凝止血 藥物止血 凝膠海綿 速避紗 纖維蛋白膠 筋膜分層縫合和單層縫合 分層縫合 腹膜和白線 腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合 腹膜和白線 腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合 臨床觀察結(jié)果 分層縫合或前鞘與后鞘 腹膜分層縫合的各層組織 其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 并形成纖維組織 局部腹膜 腹白線已無(wú)法分離 故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以 單層縫合簡(jiǎn)便易行 不增加并發(fā)癥 單層縫合優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)時(shí)間縮短抗張力增強(qiáng) 減少關(guān)腹時(shí)的腹膜撕裂 尤其對(duì)麻醉效果不好 老年人 極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑 減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔 減少局部液化 積液甚至感染的機(jī)會(huì) 皮下脂肪層縫合 傳統(tǒng)觀點(diǎn) 徹底止血 嚴(yán)密縫合 不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔 對(duì)脂肪層過(guò)厚的切口 上下兩端縫合相當(dāng)困難 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任 費(fèi)力費(fèi)時(shí) 缺點(diǎn) 脂肪壞死 縫線異物 脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化 直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài) 克氏外科 Theclosureofdeadspacebysuturesproduceslocalizedareasofwoundischemiaandnecrosis andthepresenceofadditionalsuturematerialmaycreateinfection事實(shí)證明 脂肪不縫合是切實(shí)可行的 皮下脂肪層不縫合 觀察組患者無(wú)論脂肪層多厚都不做縫合 直接縫皮 愈合良好理論基礎(chǔ) 按照原解剖層次愈合 消除縫線異物 防止縫線感染 沒(méi)有絲線牽拉刺激 病人的自覺(jué)癥狀輕微優(yōu)點(diǎn) 省力 手術(shù)時(shí)間短 脂肪液化少 切口愈合后呈線條性 皮膚美觀 深受廣大患者和醫(yī)生青睞 脂肪層不縫合實(shí)際操作 更應(yīng)徹底止血 保持傷口干燥建議 多頭腹帶加壓包扎下腹部 邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送 盡量使傷口兩側(cè)脂肪對(duì)合 皮膚縫合 傳統(tǒng)方法 單純結(jié)節(jié)縫合 優(yōu)點(diǎn) 皮膚對(duì)合良好 省錢缺點(diǎn) 異物絲線刺激皮膚 產(chǎn)生縫線反應(yīng) 蜈蚣腳 樣瘢痕 甚至針腳膿腫 縫線處產(chǎn)生硬結(jié) 斑痕 影響美觀 皮膚縫合方法改進(jìn) 纖維蛋白粘合劑 生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口 縫皮注意事項(xiàng) 縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成 由于缺乏經(jīng)驗(yàn) 易造成切口部位缺陷 為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患 因此建議將切口縫合作為一個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練 縫皮注意事項(xiàng) 纖維蛋白粘合劑 超過(guò)6cm傷口 邊緣不整齊 有張力的傷口 不宜使用 應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊 止血徹底 涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位 感染傷口或污染嚴(yán)重的切口 疤痕部位的傷口 過(guò)度肥胖者 切口不規(guī)整者 不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合 皮膚縫合器 縫合迅速 節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間 提高手術(shù)臺(tái)利用率縫合材料采用不銹鋼針 其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線 傷口不會(huì)發(fā)現(xiàn)崩裂 密合程度好 愈合疤痕小 傷口包扎和敷料 敷料包扎主要作用 隔絕創(chuàng)面 防止污染 止血 止痛 避免機(jī)械性損傷和安撫等急性創(chuàng)面敷料 包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料 傳統(tǒng)敷料 又叫惰性敷料如紗布 對(duì)創(chuàng)面的愈合無(wú)明顯作用 其優(yōu)點(diǎn)是 保護(hù)創(chuàng)面 有吸收性 制作簡(jiǎn)單 價(jià)格便宜 可重復(fù)使用 缺點(diǎn) 無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn) 創(chuàng)面愈合延遲 敷料纖維易脫落 造成異物反應(yīng) 影響愈合 創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料的網(wǎng)眼中 換藥時(shí)可引起疼痛 敷料被浸透時(shí) 病原體易通過(guò) 換藥時(shí) 易損傷新生的組織 換藥工作量大 新型敷料 生物活性敷料也稱密閉性敷料 它能與創(chuàng)面周圍緊密連接 防止干燥 為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧 微酸的濕潤(rùn)環(huán)境 可通過(guò)直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程 特點(diǎn) 1 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解 2 創(chuàng)造低氧環(huán)境 促進(jìn)毛細(xì)血管生成 3 促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并上調(diào)其活性 4 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)的再損傷 5 不增加感染率 新型敷料種類 藻酸鹽類敷料水膠體敷料 非感染傷口換藥 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3 5天 觀察傷口有無(wú)感染 液化方法 酒精棉球消毒切口周圍皮膚 消毒后切口覆蓋敷料 一次性創(chuàng)口貼 傷口制動(dòng) 拆線 影響拆線時(shí)間的因素 傷口張力 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 放化治療 美容考慮早期拆線避免 蜈蚣腳 鐵路軌 樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線 腹部6 9天 四肢14天 傷口并發(fā)癥 近期并發(fā)癥傷口裂開 傷口感染 脂肪液化 傷口血腫 傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩 切口疝 切口脂肪液化 切口脂肪液化 切口脂肪細(xì)胞壞死液化 屬無(wú)菌性炎癥 先由細(xì)胞壞死 后有液化術(shù)后5 7天 無(wú)自覺(jué)癥狀肥胖病人 高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷 1 切口滲液 脂肪滴 2 無(wú)感染 壞死征象 紅腫 3 涂片有脂肪滴 無(wú)細(xì)菌 連續(xù)3次培養(yǎng) 切口脂肪液化 預(yù)防 1 精細(xì)操作 嚴(yán)格止血 2 嚴(yán)密縫合不留死腔 3 正確實(shí)用電刀 4 沖洗傷口 去除壞死組織 5 腹帶加壓包扎治療 敞開 引流 換藥 二期縫合不要輕易敞開全部切口 以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間考慮理療 切口感染 切口感染病因 全身性因素 糖尿病 化療 激素局部因素 血循環(huán)障礙 手術(shù)操作 止血不嚴(yán)密 切口污染和手術(shù)者無(wú)菌操作不嚴(yán) 殘留血腫死腔 切口感染處理 局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理 撐開一小口引流 換藥 靠肉芽組織填合 缺點(diǎn) 時(shí)間長(zhǎng) 易形成竇道 切口感染改進(jìn)處理 敞開換藥 早期 全程 全層 清除各種異物 積液 積膿換藥4 6天二期縫合 優(yōu)點(diǎn) 愈合快 并發(fā)癥少縫合方法 分層縫合或者全層縫合 切口感染兩種處理方法療效比較 二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)換藥 傷口裂開 傷口裂開原因 全身因素 自身愈合能力低下 如合并貧血 極度營(yíng)養(yǎng)不良 肝臟疾病 糖尿病 VitaminC缺乏 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 圍手術(shù)期的化療或放療 造成局部組織愈合力減低局部因素 感染 血腫 脂肪液化 各種原因致腹壓增高 使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果 傷口裂開原因 手術(shù)操作 皮膚皮下脂肪組織的縫合方法 電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 1 縫線縫針太淺 2 縫線拉斷 3 滑結(jié) 4 結(jié)扎太緊 過(guò)松或縫合間隙過(guò)大 允許腹腔內(nèi)容物突出 5 縫線撕裂筋膜 最后一種是切口裂開最常見(jiàn)的一個(gè)原因 因此 我們認(rèn)為切口裂開不是病員 組織的質(zhì)量不好 而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān) 傷口裂開分類 分類 淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開 切口裂開的預(yù)防 術(shù)前處理 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 貧血 控制血糖 避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓止吐 鎮(zhèn)咳 胃腸減壓 切口處理 適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口 嚴(yán)格止血 少縫合結(jié)扎 護(hù)皮避免污染 預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù) 滿意麻醉 避免筋膜撕裂 邊距不能太小 0 3 0 5cm 確切打結(jié) 果斷的加作減張縫合 切口裂開的處理 非手術(shù)治療 部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者 用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎 收緊 閉合傷口 或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合 方法有全層或分層縫合 當(dāng)前熱衷于全層縫合 其優(yōu)點(diǎn)是安全 有效 省時(shí) Mile s術(shù)后會(huì)陰傷口裂開 感染防治 1 在安全界內(nèi)盡量多保留腹膜 帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 是目前促進(jìn)會(huì)陰切口愈合的最佳措施 2 盆底肌肉 皮下組織分層嚴(yán)密縫合 皮膚垂直褥式縫合 3 術(shù)后取半臥位 以利腸管下移 縮小骶前殘腔 Mile s術(shù)后會(huì)陰傷口裂開 感染防治 4 術(shù)后骶前引流管保持通暢 或者持續(xù)負(fù)壓吸引 5 持續(xù)導(dǎo)尿2周 避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起 致骶前殘腔積血 6 手術(shù)后第10 13天會(huì)陰切口完全愈合方可拆線 術(shù)后3 5 內(nèi)避免下蹲動(dòng)作 7 術(shù)后會(huì)陰部理療 關(guān)于外科切口的若干問(wèn)題 傷口覆蓋與暴露 傳統(tǒng)方法 術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線但是 經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法 手術(shù)傷口暴露的可行性 外科醫(yī)師的無(wú)菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生 已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降術(shù)后24 48小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 傷口表面完全上皮化 有一定的抗張強(qiáng)度 細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn) 傷口暴露優(yōu)點(diǎn) 暴露切口避免感染 可使創(chuàng)面干燥 減少細(xì)菌繁殖 尤其是在炎熱的夏季 揭去敷料 避免了大量汗液對(duì)切口的浸蝕利于切口愈合 減輕組織水腫 改善局部血液循環(huán) 基本避免傷口 偽足征 切口暴露后便于觀察和護(hù)理 節(jié)省了大量敷料和膠布 從而減少了膠布引起的過(guò)敏反應(yīng) 也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 切口疼痛 影響了病人的休息 睡眠 血壓升高 阻礙早期活動(dòng) 使胃腸功能減弱 飲食減少 并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)因素 切口疼痛 心理性疼痛 張力增高 感染因素 個(gè)體差異 切口疼痛處理 取舒適體位 做好心理護(hù)理 保持大便通暢 分散注意力 聽音樂(lè) 聊天 看報(bào)給予止痛劑 度冷丁鎮(zhèn)痛泵術(shù)后3天疼痛加重 要注意除外感染 切口類型與感染 類切口 清潔傷口 如甲狀腺 體表小腫瘤 擇期骨科手術(shù) 感染率 2 類傷口 清潔而有輕微沾染傷口 如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5 10 類傷口 污染傷口 如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢 闌尾穿孔 腹膜炎 感染率15 30 類傷口 已經(jīng)感染傷口 術(shù)前已經(jīng)化膿 發(fā)熱征象 抗生素應(yīng)用原則 類傷口原則上不用抗生素 最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次 類傷口預(yù)防性應(yīng)用 術(shù)前術(shù)后2天內(nèi) 選擇小劑量廣譜抗生素 如無(wú)感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素 和 類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止 抗生素應(yīng)用原則 實(shí)踐證明 應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率 預(yù)防性用藥最佳時(shí)機(jī)是在術(shù)前30 12