腰痛的診斷與鑒別診斷49115.ppt

腰痛的診斷與鑒別診斷 主要內(nèi)容 第一部分 概述第二部分 腰痛分類第三部分 病史采集第四部分 鑒別診斷 今天講授特點(diǎn) 提問式 第一部分 概述 天生我材必有痛 診斷的重要性 所謂診治 先診斷 后治療 沒有正確的診斷就談不上正確的治療 要想準(zhǔn)確的診斷疾病 首先要學(xué)會(huì)鑒別診斷 要想有很好的鑒別思路 必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床基礎(chǔ) 隨時(shí)警惕 我們從事的是專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科 也是陷阱叢叢的學(xué)科 陷阱有時(shí)是病人挖的 有時(shí)是我們自己給自己挖的 追究根源缺乏理念 什么是腰痛 腰痛是一個(gè)病嗎 腰痛 是指下背部 腰骶一側(cè)或雙側(cè)的疼痛 腰痛不是疾病的名稱 而是一些疾病的癥狀或綜合征 所以腰痛絕非是一個(gè)疾病的稱謂 而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀而已 第二部分 腰痛的分類 腰痛按解剖結(jié)構(gòu)分類 1 脊柱病變2 脊椎旁軟組織病變3 脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4 內(nèi)臟疾病5 其他 腰痛的分類 腰痛按病因分類 1 損傷性2 感染性3 遺傳性4 繼發(fā)性5 免疫性 第三部分 病史采集 問診 問診主要包含哪些內(nèi)容 問診內(nèi)容 1 圍繞主訴 起病時(shí)間 緩急 部位 程度 性質(zhì) 頻率 有無牽扯痛 激發(fā)與緩解因素 2 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 肌痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 尿頻急痛 月經(jīng) 白帶異常及痛經(jīng)等癥狀 3 病史 有無外傷 感染性疾病 內(nèi)科疾病史 尤其是結(jié)核 腫瘤史 4 職業(yè)特點(diǎn) 如彎腰 負(fù)重 轉(zhuǎn)體等工種 疼痛性質(zhì) 局部疼痛 是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致 其部位較局限 多有固定的明顯壓痛點(diǎn) 用麻醉劑行局部封閉治療 疼痛可在短期內(nèi)迅速消失 牽涉痛或感應(yīng)痛 亦稱反射痛 是指腰骶椎或腹膜 盆腔臟器疾病時(shí) 刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元 通過 聚合 易化 或 聚合 投射 作用 使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮 在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常 其疼痛部位較模糊 少有神經(jīng)損害的客觀體征 但可伴有肌痙攣 放射痛 是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn) 疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射 有較典型的感覺 運(yùn)動(dòng) 反射損害的定位體征 病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn) 病史采集 體格檢查 幾點(diǎn)要求 1 全面2 系統(tǒng)3 準(zhǔn)確4 對(duì)比 壓痛點(diǎn) 表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位 如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間 第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端 臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方 臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1 3 腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣 腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等 深部結(jié)構(gòu)病變 小關(guān)節(jié) 椎體 椎間盤等 僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛 不如軟組織病變時(shí)明確 怎樣判斷病史采集是否到位 通過每天病史匯報(bào) 第四部分 鑒別診斷 按照解剖分類來闡述 脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu) 脊柱病變 脊柱連接 脊柱依靠椎間盤 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 韌帶等將各脊椎連接而成 以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損 均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀 一 椎間盤源性腰痛 1 概念 2 病因 3 病機(jī) 4 臨床特點(diǎn) 5 診斷要點(diǎn) 2 病因病機(jī) 1 髓核和纖維環(huán)的破裂 2 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常 3 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 4 椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變 5 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 6 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制 1 髓核和纖維環(huán)的破裂 椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛的重要原因 在無神經(jīng)根機(jī)械性壓迫的下腰痛患者中 約40 與椎間盤纖維環(huán)破裂有關(guān) 椎間盤纖維環(huán)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使其軸向負(fù)荷耐受力強(qiáng) 而對(duì)水平面的剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差 從20歲以后椎間盤即開始退變 水合作用下降 髓核逐漸脫水 彈性和膨脹能力降低 在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力的復(fù)合作用下髓核易發(fā)生破裂 導(dǎo)致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對(duì)不穩(wěn)定 椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長而退變 軟骨板和椎體骨之間的毛細(xì)血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導(dǎo)致的微血管阻塞而減少 終板軟骨的營養(yǎng)障礙同時(shí)又加速了椎間盤的退變過程 導(dǎo)致軟骨變性和壞死 軟骨終板的退變和形態(tài)學(xué)變化亦可同時(shí)引起纖維環(huán)的形態(tài)學(xué)變化 加重椎體間不穩(wěn) 2 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常 在正常椎間盤的后部 只有外層1 3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布 而在有慢性腰痛的患者中 纖維環(huán)的內(nèi)1 3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在 椎間盤源性腰痛的神經(jīng)纖維長入有 經(jīng)終板長入 和 經(jīng)破裂纖維環(huán)長入 兩種學(xué)說 研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富 由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維 因此易感受間質(zhì)變化而引起疼痛 而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導(dǎo)致椎間盤源性下腰痛的主要原因 3 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤組織可自動(dòng)分泌大量的促炎癥反應(yīng)介質(zhì) IL 1b 1L 6 IL 8 NO TNF SP等 使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應(yīng) 它們可使蛋白多糖的合成減少 促進(jìn)基質(zhì)降解 從而導(dǎo)致椎間盤退變 當(dāng)這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達(dá)纖維環(huán)外層與其相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后 可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛 也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體牽涉痛 4 椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變 正常椎間盤在生理負(fù)重下不會(huì)刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢 隨著椎間盤的退化 髓核和軟骨終板變性 纖維環(huán)的松弛或破裂可導(dǎo)致椎體間不穩(wěn) 造成椎間盤內(nèi)壓力的分布不均衡 并導(dǎo)致椎間盤出現(xiàn)異常活動(dòng) 這些異?；顒?dòng)對(duì)纖維環(huán)的后1 3和相鄰的后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激而引起疼痛 但椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化能否單獨(dú)引起疼痛尚存在爭(zhēng)議 但若同時(shí)合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維的長入和炎癥介質(zhì)的刺激 痛閾下降 則輕微的機(jī)械刺激也可引發(fā)腰痛 5 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 由纖維環(huán)破裂導(dǎo)致的硬膜外炎癥也可能導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生 通過破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導(dǎo)致神經(jīng)根敏感性增加 痛閾下降 對(duì)神經(jīng)的輕微機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致疼痛 可能是為什么硬膜外腔激素注射療法可以緩解相應(yīng)的臨床癥狀原因 6 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制 腰椎間盤后方的竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng) 支配腰椎間盤的所有神經(jīng)通過各節(jié)段的交通支進(jìn)入交感干 最終經(jīng)L1或L2交通支進(jìn)入L1或L2背根神經(jīng)節(jié) 封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀明顯緩解證實(shí)L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛的主要傳入神經(jīng) 但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時(shí)緩解患者的腿痛癥狀 說明椎間盤病變導(dǎo)致的化學(xué)性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生的另一重要原因 這也可以解釋臨床上椎間盤源性腰痛的患者無明顯椎間盤突出時(shí)除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀的原因 總結(jié) 病變椎間盤纖維環(huán)破裂 炎癥介質(zhì)及異常機(jī)械壓力等可刺激后縱韌帶 纖維環(huán)外層及長入椎間盤內(nèi)的傷害性神經(jīng)纖維 并可能通過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制引起腰痛及腹股溝區(qū) 大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀 病變相應(yīng)節(jié)段的化學(xué)性神經(jīng)根炎也可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的根性癥狀 病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還可能刺激后柱結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引起下腰痛 這也是導(dǎo)致患者臨床癥狀多變和復(fù)雜的原因 3 臨床表現(xiàn) 椎間盤源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L4 L5 L5 S1棘突間 髂后 臀后 腹股溝 股前 股后 大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛 活動(dòng)后 尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重 不能久坐 久站 坐位癥狀重于站位 咳嗽 噴嚏等可使疼痛加重 癥狀一般易反復(fù)發(fā)作 持續(xù)時(shí)間長 可達(dá)數(shù)月以上 髓核內(nèi)激惹性化學(xué)物質(zhì)可以通過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛 但無麻木 無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡多平均為40歲左右 4 體征 很少出現(xiàn)有價(jià)值的陽性體征 部分患者僅有腰部叩擊痛 這是由于病變椎間盤炎癥改變主要局限于椎間盤內(nèi)而對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響甚小 因此雖然有很重的疼痛癥狀但可以不伴其他體征 另外由于椎間盤位置深在 查體時(shí)不一定出現(xiàn)壓痛陽性或反射性腰肌痙攣 所以患者多出現(xiàn)癥狀重 體征輕 5 影像 由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少 又無特異的生化指標(biāo) 因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù) 常規(guī)檢查如X線 CT平掃等多無特異表現(xiàn) 退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變 darkdisc 然而間盤信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ姷?因而除非出現(xiàn)在青年人中 否則無特殊意義 單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時(shí)可在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū) HIZ 然而在部分無癥狀個(gè)體也可出現(xiàn) Horton等研究表明MRI上單節(jié)段間盤信號(hào)改變伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)可以較可靠的說明該間盤為疼痛來源 許多研究表明椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高的精確性和敏感性 然而間盤造影的更重要意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的機(jī)理主要在于造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多 同時(shí)形成的輕度機(jī)械壓力使本已敏感的神經(jīng)纖維輕易達(dá)到刺激低閾而產(chǎn)生疼痛 因此造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的間盤內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏的神經(jīng)纖維 這也是椎間盤源性下腰痛的發(fā)病基礎(chǔ) 而一個(gè)正常的或一個(gè)有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀的間盤內(nèi)是沒有這種致敏的神經(jīng)纖維的 6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰痛反復(fù)發(fā)作 疼痛因脊柱垂直應(yīng)力加大后加重 可伴下肢放射痛 但疼痛往往不過膝 經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩 X線 CT檢查除外腰椎間盤突出 椎管狹窄 腰椎不穩(wěn)定 腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病 存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù) 椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂 造影劑外漏 MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象 椎間盤造影可誘發(fā)典型的復(fù)制性疼痛 二 骨與關(guān)節(jié)損傷性腰痛 1 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征2 腰椎不穩(wěn) 滑脫 癥3 腰椎管狹窄癥4 感染性脊柱炎5 脊椎腫瘤 脊椎轉(zhuǎn)移癌6 免疫性脊柱疾病 1 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征 1 概念 指腰椎脊柱某個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)在外力作用下引起的細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)或位置改變 失去自身的穩(wěn)定性 出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變 增生以及關(guān)節(jié)囊和周圍組織的炎性改變 繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛的綜合征 1 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征 2 病因 A 外傷B 退變 1 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征 3 病機(jī) 腰椎后關(guān)節(jié)的比鄰關(guān)系 1 刺激 炎性 其他 2 卡壓 滑膜 神經(jīng) 3 牽拉 周圍組織 1 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征 4 診斷要點(diǎn) A 病史 有或無腰部外傷史 B 腰痛 急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛 僵直 不敢活動(dòng) 退變者表現(xiàn)為腰棘突旁持續(xù)性鈍痛 可放射到臀髖部和大腿后外側(cè) 腰痛在晨起或靜息時(shí)加重 改變體位或適當(dāng)活動(dòng)后緩解 C 體征 后正中線旁開1 0 1 5cm處深壓痛 腰后伸時(shí)痛 無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛 直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn) 棘突偏歪 D 影像 X線 CTE 關(guān)節(jié)腔注射顯效 2 腰椎不穩(wěn) 滑脫 癥 概念 由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根 橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢臨床癥狀的疾病 病因分類 1 發(fā)育不良性滑脫2 崩裂性滑脫3 退變性滑脫4 創(chuàng)傷性滑脫5 病理性滑脫6 手術(shù)后滑脫 發(fā)育不良型滑脫 與宮內(nèi)發(fā)育 家族及種族有關(guān)1 關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列 常伴脊柱裂 2 關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列 后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良 但神經(jīng)弓多完整 3 其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等 崩裂性滑脫 椎弓峽部崩裂性 均為峽部應(yīng)力骨折所致 1 峽部骨折不愈合致峽部崩裂 2 峽部骨折愈合 椎弓完整但拉長 正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫 退變性滑脫 脊柱和關(guān)節(jié)突長期退行性不穩(wěn) 前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 女性發(fā)病率為男性的6倍 但該型滑脫很少超過 度 也稱假性滑脫 創(chuàng)傷性滑脫見于嚴(yán)重的后伸性損傷 如空軍飛行員 運(yùn)動(dòng)員 重體力勞動(dòng)者 其病程較慢 與急性骨折 脫位有區(qū)別 病理性滑脫 由全身或局部骨骼病變引起 較少見 1 全身性骨病 如骨質(zhì)疏松癥等 2 局部性骨病 如骨感染 腫瘤等 如脊柱后路融合減壓術(shù)后 因術(shù)中切除過多后方支持結(jié)構(gòu) 上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫 手術(shù)后滑脫 峽部不連及脊柱滑脫的病理改變 1 峽部不連椎弓的異?；顒?dòng) 峽部為纖維軟骨樣骨痂 其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支 椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛 并可向臀部及股后側(cè)放射 2 腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損 滑脫后脊柱重心線后移 腰背肌 腰部韌帶 前后縱韌帶 椎間盤 及小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重 出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變 3 神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓 峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根 椎間盤退變 纖維環(huán)破裂及髓核脫出 脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根 滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫 4 骨結(jié)構(gòu)的改變 椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生 椎體楔形變等 臨床表現(xiàn) 早期峽部裂患者可以無癥狀 而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn) 癥狀及體征 1 下腰痛 多在20歲以后出現(xiàn) 為最常見的癥狀 可向臀部及大腿后側(cè)放射 有滑脫椎棘突壓痛 左右椎擠痛及腰后伸痛 2 站立位腰生理前凸增加 脊柱重心線后移 先天性脊柱滑脫嚴(yán)重者腰前突明顯 3 神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)痛 鞍區(qū)麻木 大小便障礙等 4 背肌 腘繩肌痙攣及步態(tài)異常 影像學(xué)檢查 1 腰骶段正側(cè)位 雙斜位 后伸前屈動(dòng)力位片 正側(cè)位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷 小關(guān)節(jié)情況 椎間盤退變及滑移程度 斜位片有時(shí)可清晰顯示 狗頭項(xiàng)圈征 動(dòng)力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況 側(cè)位正位 L5 S1 峽部裂 L5 S1 峽部裂 滑脫 斜位片 圖中箭頭處為峽部裂 狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突 狗眼表示椎弓根 狗耳為上關(guān)節(jié)突 狗頸為峽部 狗體為椎板 前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突 狗尾為對(duì)側(cè)橫突 2 MRI 矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位 程度 也可顯示滑脫程度 且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義 有條件的可作為常規(guī)檢查 3 CT 普通椎間盤掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連 但對(duì)椎間盤退變及突出情況有意義 4 高速螺旋CT掃描三維重建 可重建峽部不連及滑脫模型 用于嚴(yán)重和復(fù)雜的滑脫術(shù)前擬定手術(shù)方案 5 椎間盤和脊髓造影 已少用 EBT三維重建脊柱滑脫 滑脫分度 Meyerding分類度法 1932年 滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份 由滑脫椎體后緣引出直線 與下位椎上緣交角處 測(cè)量前移程度 前移在1 4以內(nèi)者為 度 在2 4以內(nèi)者為 度 超過2 4以上者為 度 超過3 4者為 度 與下位椎完全錯(cuò)開者為 度 3 腰椎管狹窄癥 定義腰椎管因各種原因?qū)е鹿芮粌?nèi)徑減小而引起馬尾 神經(jīng)根受壓迫的癥候群 四大發(fā)病特點(diǎn)常見中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術(shù)病例多 椎骨 椎體 下關(guān)節(jié)突 椎板 棘突 上關(guān)節(jié)突 椎弓根 椎體 椎孔 椎板 椎弓根 小關(guān)節(jié) 椎間孔 椎弓根 黃韌帶 椎板 椎體后方 椎間盤 椎弓根 后縱韌帶 椎管壁及馬尾神經(jīng) 椎管后壁 椎管前壁 馬尾神經(jīng) 椎弓根 椎間孔 硬膜囊 神經(jīng)根 先天性 發(fā)育性 后天性 獲得性 退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其他 退變性 混合性 病因分類 解剖結(jié)構(gòu)分類 中央椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄 主要臨床表現(xiàn) 1 神經(jīng)源性間歇性跛行 主要臨床表現(xiàn) 壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激 主要臨床表現(xiàn) 前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車可以步行難 2 癥狀與腰椎姿勢(shì)密切相關(guān) 過屈位椎管徑增大過伸位變小 主要臨床表現(xiàn) 3 下肢神經(jīng)癥狀 疼痛 肌肉萎縮無力 腱反射減弱 麻木 主要臨床表現(xiàn) 疼痛輕微慢性疼痛活動(dòng)減輕咳嗽無礙 4 腰背痛 其他臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)小結(jié) 主要臨床表現(xiàn) 跛子 姿 止 肢 痛 其他臨床表現(xiàn) 麻 馬 將 僵 少動(dòng) 記憶方法一個(gè)跛子醫(yī)生 他給你止痛治療 告訴你 麻將要少動(dòng) 你的痛才會(huì)好 初步診斷 年齡超過50歲 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像 X線平片 影像學(xué)檢查 橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4 5 脊椎指數(shù) 椎體橫 矢徑乘積與椎管橫 矢徑乘積之比大于4 5 應(yīng)考慮椎管狹窄 影像學(xué)檢查 椎管造影 很有價(jià)值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm 影像學(xué)檢查 CT掃描 臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm 影像學(xué)檢查 MRI檢查 診斷符合率較高鑒別診斷意義大 鑒別診斷 血管性間歇性跛行 患肢皮膚顏色改變姿勢(shì)改變無影響動(dòng)脈波動(dòng)減弱消失造影血管有狹窄病變 鑒別診斷 單純腰椎間盤突出癥 好發(fā)于青壯年咳嗽加重癥狀影像檢查鑒別 鑒別診斷 腰椎結(jié)核 結(jié)核病史中毒癥狀血沉升高壞死畸形 鑒別診斷 椎管內(nèi)腫瘤 劇烈疼痛持續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢查 3 感染性脊柱炎 椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結(jié)核 1 椎體化膿性骨髓炎 成人腰椎多見 多局限于椎體 可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑 血液播散 直接蔓延 淋巴引流播散 1 椎體化膿性骨髓炎 起病急 全身中毒癥狀明顯 寒戰(zhàn)高熱腰背部疼痛 不能翻身 椎旁肌痙攣 局部有叩擊痛 早期X線檢查無異常 CT有助于診斷治療以保守治療為主 全身應(yīng)用足量有效抗生素 2 椎間隙感染 成人多見 腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌 白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑 醫(yī)源性感染 血液播散 泌尿道感染 局部蔓延等 2 椎間隙感染 金黃色葡萄球菌所致者 起病急 全身中毒癥狀明顯 白色葡萄球菌所致者 病程趨于慢性 腰背痛加重 可有放射痛 不敢翻身 精神緊張 恐懼 震床實(shí)驗(yàn)陽性 2 椎間隙感染 診斷意識(shí) 1 凡做介入治療的患者 術(shù)后7天左右出現(xiàn)腰痛加重 要高度警惕 2 術(shù)后一周嚴(yán)密觀察患者的體溫 復(fù)查血象 血沉 C反應(yīng)蛋白 3 如高度懷疑者應(yīng)急查MRI 2 椎間隙感染 治療 1 早期診斷是關(guān)鍵 2 絕對(duì)臥床休息 3 做好思想溝通 增強(qiáng)病人的信心 在前期疼痛時(shí)最關(guān)鍵 醫(yī)護(hù)要統(tǒng)一協(xié)作 4 在用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn) 5 靜脈用藥 在藥敏結(jié)果出來之前首選青霉素 600 800萬單位q8h 可口服利福平 6 椎間盤沖洗 用克林霉素1 2g加利多卡因行持續(xù)性沖洗 7 營養(yǎng)神經(jīng)藥物 8 激素的運(yùn)用 在足量抗生素 排除禁忌癥時(shí)可短期運(yùn)用 3 脊椎結(jié)核 脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn) 革蘭陽性 需氧菌 占所有結(jié)核病人的3 5 占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50 好發(fā)兒童及青少年 30歲以下病人占總數(shù)的80 以上 發(fā)病緩慢 疼痛 寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征 臨床表現(xiàn) 病史發(fā)病緩慢 隱匿而漸進(jìn) 幼兒有 夜啼 我國結(jié)核病致病菌種主要為人型 少數(shù)為牛型 牧區(qū)患者值得關(guān)注接觸史 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 慢性消耗性病容 倦怠 乏力 食欲不振 蒼白 貧血 消瘦 局部癥狀 多為持續(xù)性腰背部鈍痛 臥床休息后減輕 主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致 體征 姿勢(shì)異常 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 托頸 叉腰等運(yùn)動(dòng)受限 腰背僵 最早陽性體征之一 但無特異性 肌肉緊張 保護(hù)性 拾物實(shí)驗(yàn)陽性壓痛 叩擊痛 腫脹 畸形寒性膿腫 陰疽 實(shí)驗(yàn)室 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn) PPD 機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫 而不論機(jī)體有無出現(xiàn)病理改變 皮內(nèi)注射后48至72小時(shí) 測(cè)量注射部位的硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn) 皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應(yīng) 不作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 5cm 20cm血沉檢查無特異性 不能用于診斷 觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義 影像學(xué)檢查 X光片CT檢查MRI單純依靠影像學(xué)檢查作出診斷是片面和不準(zhǔn)確的 X線 脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)破壞 進(jìn)而椎體塌陷楔形改變 脊柱生理弧度改變成角畸形 椎間隙變窄是較為典型的征象 中心型椎體結(jié)核則不 寒性膿腫影像 頸椎前間隙增寬 15mm 即使骨性影像未見異常 也要高度懷疑 4 脊椎腫瘤 脊椎轉(zhuǎn)移癌 脊柱腫瘤并不少見 種類繁多 性質(zhì)各異 骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱 是原發(fā)的35 40倍 癌性痛 病理骨折 脊髓壓迫 高鈣血癥是需關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥 明確診斷 綜合治療措施 減輕痛苦 提高生活質(zhì)量 延長生命是醫(yī)患雙方追求的目的 脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別 乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見原發(fā)病 4 脊椎腫瘤 脊椎轉(zhuǎn)移癌 對(duì)于老年患者 疼痛呈持續(xù)性 進(jìn)行性加重者 夜間痛甚者應(yīng)高度懷疑 診斷原則 三結(jié)合 臨床癥狀體征放射學(xué)X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺 三 脊椎旁軟組織病變 1 腰肌勞損2 腰部肌筋膜炎 肌纖維織炎 3 第三腰椎橫突綜合征4 棘上韌帶損傷5 棘間韌帶損傷6 黃韌帶損傷 1 腰肌勞損 包括急性勞損和慢性勞損 1 急性勞損 概念 急性腰肌勞損包括肌肉 韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷 在彎腰屈髖 屈膝姿勢(shì)下搬運(yùn)或抬起重物時(shí)造成腰部肌損傷 診斷要點(diǎn) 1 外傷史 2 突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛 3 壓痛在髂后上棘的內(nèi)側(cè) 第4 5腰椎旁伴肌肉痙攣 4 可伴下肢反射性腿痛 但無神經(jīng)定位體征 痛點(diǎn)注射局麻藥后下肢癥狀消失可鑒別 2 慢性勞損 病因病機(jī)1 疲勞性損傷 2 延誤治療或反復(fù)損傷 3 腰脊柱先天性畸形 4 寒濕外襲 5 久病體虛或素體虛弱者 2 慢性勞損 臨床表現(xiàn) 1 腰部疼痛 有長期腰痛史反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛 呈鈍性脹痛或酸痛不適 時(shí)輕時(shí)重 纏綿難愈 休息 適當(dāng)活動(dòng)或經(jīng)常改變體位姿勢(shì)可使癥狀減輕 勞累 陰雨天氣 受風(fēng)寒濕影響則癥狀加重 腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感 2 慢性勞損 2 腰部活動(dòng) 腰部活動(dòng)基本正常 一般無明顯障礙 但有時(shí)在活動(dòng)時(shí)有牽掣不適感 不耐久坐久站 不能勝任彎腰工作 彎腰稍久 便直腰困難 常喜雙手捶擊或叉腰等動(dòng)作 以減輕疼痛 3 急性發(fā)作時(shí) 各種癥狀明顯加重 可有明顯的肌痙攣 甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎 下肢牽扯作痛等癥狀 類似急性腰肌損傷 2 慢性勞損 4 壓痛點(diǎn) 腰背部壓痛范圍較廣泛 壓痛點(diǎn)多在骶髂關(guān)節(jié)背面 骶骨背面和腰椎橫突等處 輕者壓痛多不明顯 5 X射線檢查 除少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外 多無異常發(fā)現(xiàn) 2 腰部肌筋膜炎 纖維織炎 概念 腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應(yīng) 病因 多由風(fēng)寒侵襲 長期腰部受力 彎腰活動(dòng)或腰部姿勢(shì)不良所致 病機(jī) 腰部肌筋膜受寒冷刺激 損傷 變性纖維化 產(chǎn)生條索狀硬結(jié) 壓迫末梢血管 導(dǎo)致循環(huán)障礙 組織胺及激肽類物質(zhì)增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛 腰部肌筋膜炎 纖維織炎 臨床表現(xiàn) 發(fā)病部位疼痛 多為酸痛不適 肌肉僵硬板滯或有重壓感 在骶棘肌表面或髂嵴肌附著處可捫及變性的痛性小結(jié)節(jié) 晨起或天氣變化受涼后加重 活動(dòng)后減輕 常反復(fù)發(fā)作 如伴有全身多發(fā)性的纖維織炎時(shí) 又稱為纖維肌痛綜合征 是全身廣泛性風(fēng)濕癥狀為主的疾病 表現(xiàn)為全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛 與天氣變化關(guān)系密切 伴明顯晨僵 勞動(dòng)耐力下降 特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍有多個(gè) 痛覺激發(fā)點(diǎn) 同時(shí)伴睡眠障礙 血沉和C反應(yīng)蛋白不高 類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性 3 第三腰椎橫突綜合征 概念 第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷 勞損及感受風(fēng)寒濕邪 致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥 粘連 變性及增厚等 刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群 本病好發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者 男性多于女性 是推拿臨床常見的腰腿痛疾病之一 3 第三腰椎橫突綜合征 解剖生理在5個(gè)腰椎橫突當(dāng)中 第三腰椎橫突最長 彎度大 活動(dòng)多 所受杠桿作用最大 其上附著的筋膜 韌帶及肌肉承受的拉力較大 因此損傷的機(jī)會(huì)較多 3 第三腰椎橫突綜合征 腰脊神經(jīng) 腰部的脊神經(jīng)出椎間孔后 分為前后兩支 前支較粗 構(gòu)成神經(jīng)叢 腰 骶叢 后支較細(xì) 在橫突間肌內(nèi)側(cè)向后走行 分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支 內(nèi)側(cè)支分布于脊柱深層的肌肉 韌帶 外側(cè)支分成肌支 皮支 臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支 穿橫突間隙向后走行 再穿過附著在腰1 4橫突上之腰背筋膜的深層 然后入骶棘肌至其背側(cè)與淺筋膜之間向下走行 在骶棘肌的外緣腰下三角處穿過腰背淺筋膜 在皮下組織分為內(nèi) 中 外三支 越過髂嵴的后部 達(dá)臀部皮下 稱為臀上皮神經(jīng) 部分神經(jīng)纖維入臀中肌 其余分布于臀部及大腿后側(cè)的皮膚 3 第三腰椎橫突綜合征 病因病機(jī)1 外傷 正常時(shí) 兩側(cè)橫突附近的肌肉 筋膜及韌帶相互拮抗或協(xié)同作用 以維持人體的動(dòng)態(tài)平衡 若因一側(cè)腰部肌肉 韌帶和筋膜收縮或痙攣時(shí) 其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌力牽拉的作用與反作用下遭受損傷 尤其是腰部在前屈或側(cè)屈活動(dòng)時(shí) 因外力牽拉 使附著在第三腰椎橫突上的肌肉 筋膜超過其承受能力 而致?lián)p傷 嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折 3 第三腰椎橫突綜合征 2 勞損 由于腰三橫突過長 抵觸腰背筋膜后葉在長期彎腰勞動(dòng)中 肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷 造成多處小肌疝 或因急性損傷后 未能及時(shí)治療或治療不當(dāng) 或因反復(fù)多次損傷致橫突周圍發(fā)生水腫 滲出 產(chǎn)生纖維變性 或形成疤痕粘連 筋膜增厚 肌肉攣縮等病理改變 致使穿過肌筋膜的血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫 影響神經(jīng)的血供和營養(yǎng) 可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周圍乃至臀部 大腿后側(cè)及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛 3 第三腰椎橫突綜合征 臨床表現(xiàn) 1 病史 腰部有負(fù)重或不同程度的外傷 勞損史 從事體力勞動(dòng)的男性青壯年多見 2 腰痛或腰臀部疼痛 多數(shù)為單側(cè) 少數(shù)為雙側(cè) 部分病人的疼痛范圍可波及股后 膝下及股內(nèi)側(cè)肌等處 有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側(cè) 彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部時(shí)疼痛加劇 勞累后明顯加重 稍微活動(dòng) 疼痛減輕 疼痛多呈持續(xù)性 患者無間歇性跋行 3 腰部活動(dòng)受限 腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)受限 尤以健側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)尤甚 3 第三腰椎橫突綜合征 4 體征 1 局部壓痛 患側(cè)腰三橫突處有局限性壓痛 有時(shí)可觸及一纖維性硬結(jié) ?？梢鹜瑐?cè)臀部及下肢后外側(cè)反射痛 2 局部腫脹 早期橫突尖端部肥厚 呈現(xiàn)輕度腫脹 3 直腿抬高試驗(yàn)可為陽性 但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性 3 第三腰椎橫突綜合征 診斷 本病根據(jù)癥狀和體征 尤其是根據(jù)腰三橫突尖端處的壓痛點(diǎn) 即可作出診斷 腰椎X線片檢查除腰三橫突肥大 有時(shí)左右不對(duì)稱現(xiàn)象外 余無特殊 鑒別診斷 慢性腰肌勞損 壓痛范圍廣泛 除腰部外 腰骶部或臀部有時(shí)也有壓痛 而腰三橫突綜合征比較局限 3 第三腰椎橫突綜合征 梨狀肌綜合征 疼痛從臀部開始 可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛 但