免疫性血小板減少癥.doc

免疫性血小板減少癥 免疫性血小板減少癥1(Immune thrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特異性自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞，自身抗體抑制巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板、細(xì)胞毒，T細(xì)胞直接溶解血小板和抗原特異性T細(xì)胞免疫失耐受等引起血小板減少(6個月為慢性，血小板減少在發(fā)病6個月內(nèi)恢復(fù)為急性。7、難治性免疫性血小板減少癥：有下列之一為難治：標(biāo)量潑尼松(12mg/(kgd)或相當(dāng)劑量的其他激素制劑治療4周，血小板仍(3050)x 109/L；標(biāo)量潑尼松或相當(dāng)劑量的其他激素制劑治療后血小板數(shù)恢復(fù)正常，但減量時血小板數(shù)隨之下降；脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放療后血小板數(shù)一度恢復(fù)又下降或術(shù)后仍(3050)x 109/L，或術(shù)后仍需積極治療，血小板數(shù)方能維持在安全水平(30109/L)；經(jīng)多種治療血小板數(shù)仍(3050)109/L或持久20109/L；需積極治療才能降低出血危險。鑒別不難與系統(tǒng)性紅斑狼瘡血小板減少、無巨核細(xì)胞性血小板減少性紫癜、微血管病性血小板減少性紫癜(TTP)、脾功能亢進(jìn)等相鑒別。還應(yīng)與以下疾病相鑒別。1、難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血的MDS(RCUD)鑒別。2、免疫性血小板減少癥抗體多為抗血小板膜糖蛋白GPb/a抗體，如抗體為抗血小板膜蛋白50KD所致的ITP有以下特點(diǎn)：血小板減少；低纖維蛋白原；D二聚體高；靜、動脈血栓酷似慢性DIC；無抗磷脂抗體、腫瘤、異常纖維蛋白血癥；無蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，無海綿狀血管瘤；抗血小板膜50KD蛋白抗體陽性；皮質(zhì)激素、CsA、利妥昔單抗等治療反應(yīng)差，IVIG和低分子肝素治療有效。免疫性血小板減少癥低危患者可以暫不治療。重或有明顯出血傾向者，輸新鮮血小板。腎上腺皮質(zhì)激素的使用。脾切除。免疫抑制藥，抗Rh-D免疫球蛋白，環(huán)孢素A等藥物治療。免疫性血小板減少癥的療效標(biāo)準(zhǔn)無出血癥狀，血小板恢復(fù)正常等。治療按危險性分級治療。l、低?；颊呖梢詴翰恢委?，臨床觀察。2、中危而出血癥狀不明顯的患者也可暫不治療，臨床觀察。3、危重或有明顯出血傾向者，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療：輸新鮮血小板：作為嚴(yán)重出血時的緊急治療。腎上腺皮質(zhì)激素：首選。一般用潑尼松0.51mg/(kgd)，分23次或清晨一次口暇。若出血嚴(yán)重，潑尼松可用至2mg/(kgd)口服或用甲潑尼龍1030mg/(kgd)或氫化可的松400mg/(kgd)或地塞米松1015mg/(kgd)靜脈滴注35d，待出血好轉(zhuǎn)即開始階梯法減量，約2周后改為潑尼松1mmg/(kgd)，以后逐漸減量，原則上先快后慢，整個療程6個月左右。IVIG：對有嚴(yán)重出血者IVIG 0.4g/(kgd)，連用5d，或lg/(kgd)，用1d，嚴(yán)重者連用2d。必要時可以重復(fù)。IVIG慎用于IgA缺乏患者、糖尿病患者和腎功能不全患者，70%80%的患者可提高血小板計數(shù)，但療效維持時間短。IVIG阻斷FCR對抗血小板抗體為抗GPb/a者有效，而抗體為GP I b者不依賴FCR，故IVIG無效。睥切除：脾切除對慢性ITP的緩解率為60%75%。免疫抑制藥：激素治療無效者可試用。長春新堿每次1.52mg，加0.9%氯化鈉注射液500ml避光緩慢靜脈滴注，持續(xù)68h，每周1次;連用46周為1個療程，環(huán)磷酰胺23mg/(kgd)口服或每次300600mg/m2靜脈滴注，每周1次。多在26周時起效，如8周無效可停藥。有效者可繼續(xù)用藥46周；硫唑嘌呤13mg/(kgd)，一般2個月后方可顯效；聯(lián)合化療。環(huán)孢素A(CsA)：310mg/(kgd)?？筊h-D免疫球蛋白抗Rh-D免疫球蛋白抗-Rh(D)Ig：推薦劑量2550ug/kg，可ld或分2d靜注。靜注時間大于5min，根據(jù)血小板的反應(yīng)程度可重復(fù)使用?？笵免疫球蛋白主要適應(yīng)證與IVIG相同，但必須注意抗D免疫球蛋白僅用于Rh-(D)陽性ITP患者切脾前，對脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)的ITP患者療效較差。另外，抗-Rh(D)Ig升血小板作用較慢，故不作為緊急搶救時的一線治療。本藥無免疫抑制作用，對免疫低下者更適用;但療效維持時間短，多在4周內(nèi)，需維持治療，對Rh陰性患者無效。其他藥物：炔羥雄烯異惡唑(達(dá)那唑Danazol，DNZ)，40O800mg/d;lNF3MU，每周3次。血漿置換。葉酸520mg/d、抗FCrR抗體GMAl6l，0.10.3mg/kg，iv，30min，1次?？筎NFetanercept 0.4mg/kg(最大25mg)，sc，每周2次。雷帕霉素12mg/d。4、HCV相關(guān)性免疫性血小板減少癥可用IL1150mg/(kgd)，12周，可使血小板數(shù)正常，肝酶正常，抗血小板抗體轉(zhuǎn)陰和病毒復(fù)制減少。但停藥后13周.肝酶又升高，血小板又下降，應(yīng)加抗病毒治療，特別對病毒有復(fù)制者。5、難治性ITP可采用以下措施：試用患者未用過的藥物。同時聯(lián)合應(yīng)用血漿置換。利妥昔單抗100mg/w，4次，療效與標(biāo)最375mg/(m2w)相同。促血小板生成藥物TPO受體激動藥艾曲波帕(eltrmbopag)2550mg/d，34周后血小板仍50109/L可增量至75mg/d，使血小板維持在50109/L，用藥過程中檢測肝功能;亦可用羅米司亭(Tpo擬肽，romipbstim，AMG531)lg/kg，sc，每周1次，34周無效，增至310g/kg，每周1次以刺激巨核細(xì)胞增生成熟產(chǎn)生血小板。血小板數(shù)400109/L時停藥。如羅米司亭10g/kg，應(yīng)用4周，血小板數(shù)不升為無效應(yīng)停藥。其獨(dú)特不良反應(yīng)為致MF，停藥后可恢復(fù)。重組TPO1mg/(kgd)，14d。5注意事項：1、皮質(zhì)激素是目前治療ITP的首選藥物，長期大量應(yīng)用或突然停藥會產(chǎn)生許多嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)囑咐患者切不可自行增減或停用皮質(zhì)激素類藥物。2、.對難治