下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版ppt課件.ppt

下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀 2015年中國下肢動脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 本指南由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組織以2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及2009年學(xué)組編寫的外周動脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn) 征求稿 為基礎(chǔ)參考2011年ESC和2011年ACCF AHA發(fā)布的相關(guān)指南結(jié)合中國下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診治特點修改而制定 下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容 什么是下肢動脈硬化閉塞癥 下肢動脈硬化閉塞癥 ASO 是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚 管腔狹窄或閉塞 病變肢體血液供應(yīng)不足 引起下肢間歇性跛行 疼痛 乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病 常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)ASO 動脈硬化閉塞癥 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 下肢ASO發(fā)病與諸多危險因素相關(guān) Lancet 2013Oct19 382 9901 1329 40 HR1 39 HR1 47 HR1 68 當(dāng)前吸煙 HR2 09之前吸煙 HR1 87 HR1 16 HR1 22 下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容 下肢ASO的主要癥狀和體征 下肢麻木不適 間歇性跛行 靜息痛 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 主要癥狀 主要體征 肢端皮溫下降 皮膚菲薄 毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變 下肢動脈搏動減弱或消失 動脈收縮壓下降 肢體潰瘍 壞疽等 靜息時踝肱指數(shù) ABI 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 ABI正常范圍 測量運動后ABI 平板運動試驗 測量方法 當(dāng)高度懷疑下肢缺血 但靜息ABI正常時 測量運動后ABI 平板運動試驗 對確定診斷有幫助 先測定患者靜息狀態(tài)下的ABI 然后患者以3 5km h的速度在坡度為12 的平板檢查儀上行走 出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時測量運動后的ABI ABI明顯降低提示下肢缺血 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 多普勒超聲等影像學(xué)檢查 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 下肢ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡 40歲有吸煙 糖尿病 高血壓 高脂血癥等危險因素有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失ABI 0 9彩色多普勒超聲 CTA MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動脈的狹窄或閉塞等病變 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷 ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度 確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時 可根據(jù)需要進(jìn)一步行CTA MRA和DSA等檢查 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 下肢ASO的嚴(yán)重程度分級和分類 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896JVascSurg 2007Jan 45SupplS S5 67 2007年第二版泛大西洋協(xié)作組 TASC 分級標(biāo)準(zhǔn)對主髂動脈病變的分型 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896JVascSurg 2007Jan 45SupplS S5 67 2007年第二版泛大西洋協(xié)作組 TASC 分級標(biāo)準(zhǔn)對股腘動脈病變的分型 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896JVascSurg 2007Jan 45SupplS S5 67 下肢ASO的診斷流程 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 具有下肢ASO的危險因素50歲以下的糖尿病病人或有其他動脈硬化的危險因素如吸煙 血脂代謝異常 高血壓 高同型半胱氨酸血癥50 69歲的吸煙或糖尿病病人70歲以上運動后跛行或缺血性靜息痛下肢動脈體檢異常心血管系統(tǒng)風(fēng)險評估 有冠狀動脈 頸動脈 腎動脈的動脈粥樣硬化 下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容 針對心血管危險因素的治療 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 降脂藥物治療 戒煙 抗血小板和抗凝治療 降壓藥物治療 糖尿病治療 心血管危險因素的治療 間歇性跛行 保守治療 控制危險因素 運動治療 藥物治療3 6個月 療效良好 療效不佳 影像學(xué)可見病變 適合腔內(nèi)治療么 旁路手術(shù) 腔內(nèi)治療 隨訪 癥狀及心血管危險的控制 是 否 間歇性跛行的治療流程 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 間歇性跛行的運動和康復(fù)治療 運動治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行 每次步行30 45min 每周至少3次 至少持續(xù)12周推薦的運動方式有行走 伸踝和屈膝運動Fontaine 級患者不推薦進(jìn)行常規(guī)運動治療 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 間歇性跛行的藥物治療 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 國外指南同樣推薦藥物治療3 6個月 JVascSurg 2007Jan 45SupplS S5 67 EurHeartJ 2011Nov 32 22 2851 906 腔內(nèi)治療 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 治療下肢ASO的血管腔內(nèi)技術(shù) 經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù) PTA 支架植入斑塊切除術(shù)激光成形術(shù)切割球囊藥物球囊冷凍球囊藥物溶栓治療或血栓切除 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 主 髂動脈病變 主 髂動脈TASCA C級病變推薦首選腔內(nèi)治療 當(dāng)TASCD級病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時也可以選擇腔內(nèi)治療 但應(yīng)在有經(jīng)驗的中心完成 當(dāng)球囊擴張效果不滿意時 如跨病變壓力差持續(xù)存在 殘余狹窄 50 或發(fā)生影響血流的夾層 應(yīng)植入支架 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 股 腘動脈病變 股 腘動脈TASCA C級病變應(yīng)將腔內(nèi)治療做為首選治療方式 當(dāng)TASC D級病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時也可以選擇腔內(nèi)治療 但應(yīng)在有經(jīng)驗的中心完成 對于股 腘動脈病變 球囊擴張成形術(shù)是最常用的腔內(nèi)治療方法 支架植入可以作為球囊擴張效果不滿意或失敗后 如壓力差持續(xù)存在 殘余狹窄大于50 或發(fā)生影響血流的夾層 的補救治療方法 在治療股 腘動脈病變時 藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 腘動脈以下病變 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 保肢是腘動脈以下病變腔內(nèi)治療的最主要目的 當(dāng)需要重建腘動脈以下血運時 腔內(nèi)治療應(yīng)做為首選治療方案 球囊擴張是首選治療方法 不推薦常規(guī)支架植入治療 支架植入可以作為球囊擴張成形術(shù)效果不滿意或失敗后 如壓力差持續(xù)存在 殘余狹窄大于50 或發(fā)生影響血流的夾層 的補救治療方法 激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇 手術(shù)治療 嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量 經(jīng)保守治療效果不佳影像學(xué)評估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)全身情況能夠耐受 小于50歲患者的動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展性更強 導(dǎo)致療效不持久 這類患者間歇性跛行的手術(shù)治療效果不明確 手術(shù)干預(yù)要相當(dāng)慎重 手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供當(dāng)需要通過手術(shù)重建主髂動脈血運時一般選用人工合成材料 需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時 可以采用自體靜脈或人工合成材料對于復(fù)雜的多節(jié)段病變 也可采用復(fù)合手術(shù) 手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療 的方法分別改善流入道或流出道 血運重建后的抗血小板和抗凝治療 推薦所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治療 以減少心血管事件的發(fā)生 提高通暢率腹股溝韌帶以下動脈裸支架植入術(shù)后推薦進(jìn)行至少1個月的雙聯(lián)抗血小板治療腹股溝韌帶以下動脈旁路術(shù)后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療采用人工移植物行膝下動脈旁路的患者 推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定個體化抗血小板和抗凝方案 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 嚴(yán)重肢體缺血 CLI 的治療流程 CLI的藥物治療 CLI藥物治療的目的 緩解靜息痛 促進(jìn)潰瘍愈合以及輔助救肢 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015 95 24 1883 1896 CLI的腔內(nèi)治療 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015