疼痛診療學(xué)見習(xí)(實(shí)驗(yàn))指導(dǎo).doc

疼痛診療學(xué)見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）指導(dǎo)（人民衛(wèi)生出版社.第二版）2006.3修訂目 錄緒 論（1）見習(xí)一 疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)（2）見習(xí)二 疼痛理學(xué)診斷的體格檢查（5）見習(xí)三神經(jīng)阻滯療法（一）（8）見習(xí)四 神經(jīng)阻滯療法（二）（10）見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）五 病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（12）見習(xí)六 異丙酚用于診斷性操作與治療的相關(guān)性疼痛（15）緒 論1疼痛診療學(xué)見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）課的目的和任務(wù)1.1初步了解疼痛診療學(xué)的基本技能、重要疾病的生命體征及其診斷方法。學(xué)會(huì)觀察、記錄、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果和書寫見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）報(bào)告的基本方法。1.2通過具體操作和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過對所得結(jié)果的分析綜合，提高獨(dú)立思考的能力，為進(jìn)行科學(xué)研究工作打下一定基礎(chǔ)。1.3驗(yàn)正和鞏固部分課堂講授的理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。1.4培養(yǎng)嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)和嚴(yán)密的科學(xué)思維方法。2疼痛診療學(xué)見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）課的基本要求2.1見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）前應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2.1.1復(fù)習(xí)教材及筆記的有關(guān)內(nèi)容，預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)的有關(guān)實(shí)驗(yàn)，熟悉該次實(shí)驗(yàn)的目的、方法、步驟，充分理解該次實(shí)驗(yàn)的意義。2.1.2檢查實(shí)驗(yàn)器材和藥品是否齊全。2.2在實(shí)驗(yàn)進(jìn)程中應(yīng)注意的問題2.2.1每一實(shí)驗(yàn)小組應(yīng)有明確分工，同時(shí)注意合作，使每人都能得到應(yīng)有的技能訓(xùn)練。2.2.2嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)則，保持安靜和良好的課堂秩序，尊重教師指導(dǎo)。2.2.3應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)、誠實(shí)的科學(xué)態(tài)度，按照實(shí)驗(yàn)方法和步驟，進(jìn)行正規(guī)和準(zhǔn)確的技能操作。2.2.4耐心、細(xì)致地觀察見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）中出現(xiàn)的每個(gè)現(xiàn)象，準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地記錄，不得馬虎、敷衍和主觀臆測。2.2.5愛護(hù)實(shí)驗(yàn)室所有儀器設(shè)備，保持實(shí)驗(yàn)臺(tái)面的整潔，做到有條不紊。2.3見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）結(jié)束后的工作2.3.1清點(diǎn)器材并清洗擦干。2.3.2整理見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）記錄，每次見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）后必須完成一份見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）報(bào)告，由見習(xí)組長交給指導(dǎo)教師批閱。3見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）報(bào)告內(nèi)容和項(xiàng)目要求姓名、年級、班級：見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）日期（年、月、日）：見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）名稱：見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）目的：實(shí)驗(yàn)方法和步驟（或見習(xí)過程）：簡要寫出主要實(shí)驗(yàn)方法，如實(shí)驗(yàn)操作改動(dòng)較大，應(yīng)詳細(xì)敘述。敘述式：用文字將觀察到的，與實(shí)驗(yàn)（見習(xí)）目的有關(guān)的現(xiàn)象客觀地加以描述。描述時(shí)需要有時(shí)間概念和順序。表格式：能較為清楚地反映觀察內(nèi)容，有利于相互對比。每一圖表應(yīng)說明一定的中心問題，應(yīng)有表目和計(jì)量單位。簡圖式：實(shí)驗(yàn)中描記的血壓、呼吸等可用曲線圖表示；也可取其不同的時(shí)相點(diǎn)，用直線圖表示。實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析與討論：應(yīng)包括：（1）以實(shí)驗(yàn)結(jié)果為論據(jù)，論證實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹＃?）實(shí)驗(yàn)結(jié)果揭示了哪些新問題，如果出現(xiàn)“異?，F(xiàn)象”，應(yīng)加以分析。見習(xí)體會(huì)：見習(xí)一 疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)（多媒體示教）1 見習(xí)目的1.1 掌握疼痛診療學(xué)的概念。1.2 掌握疼痛的機(jī)制、疼痛診斷與治療的基本方法及疼痛治療的原理。1.3 掌握疼痛測量與評估的意義和測量評估的方法，包括各種評估方法及其英文縮寫。2 見習(xí)時(shí)間3學(xué)時(shí)3 見習(xí)方法多媒體教學(xué)4 見習(xí)內(nèi)容4.1 復(fù)習(xí)疼痛診療學(xué)的概念；回顧疼痛診療的意義。4.2 復(fù)習(xí)疼痛的概念。4.3 熟悉疼痛的機(jī)制、疼痛診斷與治療的基本方法及疼痛治療的原理。4.3.1 疼痛的機(jī)制：4.3.1.1 疼痛的周圍神經(jīng)機(jī)制：4.3.1.1.1傷害性感受器 一般認(rèn)為初級傳人傷害性感受器是AS纖維和C纖維的終末分支，在形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，其細(xì)胞體位于背根神經(jīng)節(jié)。根據(jù)傷害性感受器位置及對不同刺激條件的敏感性，將其分為體表傷害性感受器，肌肉、關(guān)節(jié)傷害性感受罪和內(nèi)臟傷害性感受器三種不同的類型。4.3.1.1.2傷害性感受的傳入 傷害性感受器被激活后所產(chǎn)生的傷害性信息由不同外周初級傳人纖維傳遞到CNS。與傷害性感受傳遞有關(guān)的神經(jīng)纖維包括A6纖維和c纖維。4.3.1.1.3外周交感纖維活動(dòng)與疼痛 交感神經(jīng)系統(tǒng)在慢性疼痛的形成和持續(xù)過程中具有重要作用。神經(jīng)損傷甚至是輕微的創(chuàng)傷也能導(dǎo)致交感神經(jīng)功能紊亂，而交感神經(jīng)紊亂與復(fù)雜的局部疼痛綜合征(complex regionalpain syndrome)的發(fā)生存在著密切的聯(lián)系。復(fù)雜的局部疼痛綜合征往往伴有交感神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為燒灼痛、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛(allodynia)。4.3.1.1.4外周敏感化在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，損傷細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)，傷害性刺激也導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而使血管舒張，血漿蛋白滲出以及作用于釋放化學(xué)介質(zhì)的炎癥細(xì)胞。4.3.1.2疼痛的中樞神經(jīng)機(jī)制4.3.1.2.1初級傳入纖維在脊髓背角的終止 脊髓背角是傷害性信息向中樞傳遞的第一個(gè)中繼站。初級傳人傷害性感受器主要終止于脊髓背角的第I、和V層。4.3.1.2.2傳遞痛覺信息的上行通路 傷害性感受器的傳人沖動(dòng)，在脊髓背角神經(jīng)元初步整合后，上行通路進(jìn)入中樞的高級部位。4.3.1.2.3痛覺中樞皮層下中樞和大腦皮質(zhì)4.3.1.2.4中樞敏感化 在組織損傷后，對正常的無害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)(觸誘發(fā)痛)，不僅對來自損傷區(qū)的機(jī)械和熱刺激反應(yīng)過強(qiáng)(原發(fā)性痛覺過敏)，而且對來自損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)的機(jī)械刺激發(fā)生過強(qiáng)反應(yīng)(繼發(fā)性痛覺過敏，secondary hyperalgesia)。這些改變均是損傷后脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)所致，也就是中樞敏感化(central sensitization)。4.3.1.2.5 疼痛的中樞調(diào)整機(jī)制 節(jié)段性抑制機(jī)制和腦干下行性抑制機(jī)制。4.3.2疼痛診斷的基本方法與程序 在采取治療措施之前必須進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的診斷方法，盡量在實(shí)施治療前明確診斷或作出初步診斷。 疼痛診斷的內(nèi)容和程序是：根據(jù)病人主訴詳細(xì)詢問病史；根據(jù)主訴和病史提供的疼痛部位和特征，進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，證實(shí)和發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)和陽性體征；同時(shí)進(jìn)行全面體格檢查發(fā)現(xiàn)或排除其他部位，系統(tǒng)的疾??；根據(jù)體格檢查后的初步診斷，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，如影像學(xué)，超聲波、肌電圖、神經(jīng)電生理、心電圖等；必要時(shí)行診斷性神經(jīng)阻滯。4.3.3疼痛治療的原理和方法治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術(shù)治療消除致病的某一環(huán)節(jié)物理療法鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯療法阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)化學(xué)阻斷局麻藥神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)毀損物理阻斷手術(shù)治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激射頻熱凝療法神經(jīng)切斷手術(shù)提高痛閾，改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥療法針刺療法心理療法4.4疼痛的測量方法和評估4.4.1視覺模擬量表 視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)通常是在一張白紙上畫一條長10cm的粗直線，兩端分別寫上無痛(0)和劇烈疼痛(10)字樣。4.4.2語言評價(jià)量表 語言評價(jià)量表(verbal rating scale，VRS)是將疼痛測量尺與口述描繪評分法相結(jié)合而成。其特點(diǎn)是將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯等通過測量尺圖形來表達(dá)，使病人更容易理解和使用。VRS將疼痛用無痛、輕微痛、中度痛、重度痛和極重度痛來表示?？谑雒枥L評分法有4級評分、5級評分、6級評分、12級評分和15級評分等。各種口述描繪評分法均是根據(jù)疼痛的程度，采用從無痛到最嚴(yán)重疼痛的詞匯表述。其中以4級評分或5級語言評分較簡便、實(shí)用。4.4.3數(shù)字評價(jià)量表 數(shù)字評價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)是將VAS改用數(shù)字在表上表示，疼痛程度用。到10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無痛，l0表示最痛。被測者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)作記號(hào)。4.4.4疼痛問卷表4.4.4.1麥吉兒疼痛問卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)McGill疼痛問卷包括4類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價(jià)和其他相關(guān)類四個(gè)方面因素以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評價(jià)。每組詞按疼痛程度遞增的順序排列，其中，110組為感覺類(sensory)，1115組為情感類(affeetive)，16組為評價(jià)類(evaluation)，1720組為其他相關(guān)類(miacellaneous)。被測者在每一組詞中選一個(gè)與自己痛覺程度相同的詞。根據(jù)被測者所選的詞在組中位置可得出一個(gè)相應(yīng)數(shù)值(序號(hào)數(shù))，所有選出的詞的數(shù)值之和為疼痛評定指數(shù)(pain rating index，PRI)。PRI可以求出四類的總和，也可以分別計(jì)算。2簡化的麥吉兒疼痛問卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)SFMPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來。由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類的描述詞以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain Intenstty，PPl)和VAS組成。所有描述詞均用03表示無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。由此分類求出PRI或總的PRI。5模擬疼痛的測量與評估5.1學(xué)生自制視覺模擬量表(VAS)5.2將自身對不同疼痛的感受填入下表，并寫入見習(xí)報(bào)告。自身對不同性質(zhì)疼痛的VAS評價(jià)疼痛性質(zhì)牙痛針刺痛燙傷痛撞擊痛刀割痛VAS分值5.3與本班或本組同學(xué)比較疼痛痛閾的高低。6 思考題6.1 什么叫疼痛診療學(xué)？疼痛診療工作的重要意義有哪些？6.2 疼痛治療的基本方法及疼痛治療的原理有哪些？疼痛測量評估的方法有哪些？并寫明各種評估方法的英文縮寫。見習(xí)二 疼痛診斷的體格檢查（多媒體教學(xué)及模擬操作）1 見習(xí)目的1.1 掌握重要特殊試驗(yàn)的檢查方法。1.2 掌握重要特殊試驗(yàn)的臨床意義。1.3 熟悉體格檢查的程序。2 見習(xí)時(shí)間3學(xué)時(shí)3 見習(xí)方法先進(jìn)行多媒體示教講解，然后分組進(jìn)行模擬操作4 見習(xí)內(nèi)容4.1 體格檢查的程序 體格檢查的程序可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣和病人情況按部位進(jìn)行，先進(jìn)行全身和一般情況檢查，再按頭面、頸肩、上肢、胸腹、腰背、下肢順序檢查，并將有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查置于全身和各部位檢查之中，或按體位順序進(jìn)行以減少病人體位變動(dòng)引起的疼痛，如先立位、后俯臥位、再仰臥位檢查。4.2 頭面部檢查4.2.1 一般檢查應(yīng)特別注意尋找壓痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)。4.2.2 坐位下，在眼眶上緣中間偏摸出切跡，距正中線約2.5cm處按壓眶上神經(jīng)（supraorbital nerve block）額部出現(xiàn)麻木、酸脹感。4.2.3 坐位下，在眶下鼻翼旁0.5cm處摸出眶下孔，按壓眶下神經(jīng)(infraorbital nerve block)鼻翼、上唇出現(xiàn)麻木酸脹感。4.2.4坐位下，在下頜骨第二雙尖牙處向下滑動(dòng)即可觸到頦孔，按壓頦神經(jīng)（mental nerve block）下唇部會(huì)出現(xiàn)麻木、酸脹感。4.3頸項(xiàng)部檢查4.3.1 一般檢查應(yīng)特別注意尋找壓痛點(diǎn)，頸部肌群有無條索硬結(jié)。4.3.2坐位下，在枕外隆凸中點(diǎn)外側(cè)2.5cm的上項(xiàng)線上，枕動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)按壓枕大神經(jīng)（greater occipital nerve block）出現(xiàn)枕部、顱頂部感覺麻木。4.3.3坐位下，在枕外隆凸中點(diǎn)外側(cè)5cm的上項(xiàng)線上，枕動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)按壓枕小神經(jīng)（lesser occipital nerve block）出現(xiàn)枕外側(cè)、乳突及耳廓后側(cè)面感覺麻木。4.3.4取坐位，頭略前屈，檢查者一手扶病人額部，另一手拇指自C2棘突向下或自C7棘突向上逐個(gè)觸診棘突，注意有無位置偏歪，棘間隙有無變窄，棘間、棘旁有無壓痛、放射痛。4.3.5特殊試驗(yàn)4.3.5.1椎間孔擠壓試驗(yàn)(spurling test)：病人坐位，頭微向患側(cè)彎曲，檢查者立于病人的后方，用手按住病人頭頂部向下壓，若患側(cè)上肢疼痛、麻木即為陽性，多見于頸神經(jīng)根炎或頸椎間盤突出癥。4.3.5.2臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(eaten test)：讓病人頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側(cè)，另一手握住同側(cè)患肢腕部，呈反方向牽拉，若病人感覺患肢出現(xiàn)疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時(shí)迫使患肢做內(nèi)旋動(dòng)作，稱為Easten加強(qiáng)試驗(yàn)，陽性可見于頸椎病。4.3.5.3壓頂試驗(yàn)(jackson test)：病人端坐，檢查者立于其后方，在病人頭中立、后仰位時(shí)分別按壓其頭頂，若患側(cè)上肢有放射痛或麻木即為陽性，可見于頸椎病。4.3.5.4引頸試驗(yàn)：也叫頦部拔伸試驗(yàn)。病人端坐，檢查者用雙手分別托住其下頦及枕部，用力向上做頦部牽引，使椎間孔增大。若病人自感頸部及上肢疼痛、麻木減輕，或耳鳴、眩暈等癥狀減輕則為陽性，多見于頸椎病，可作為頸部牽引治療的指征之一。4.4肩及上肢檢查4.4.1一般檢查主要是尋找壓痛點(diǎn)，肩部常見壓痛點(diǎn)有喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨結(jié)節(jié)間溝、岡下窩、肩峰下、三角肌區(qū)等。肘部常見壓痛點(diǎn)有肱骨外上髁。腕手部常見壓痛點(diǎn)有橈骨莖突。4.4.2特殊試驗(yàn)4.4.2.1杜加征(Dugas sign)：也叫搭肩試驗(yàn)。讓病人將手搭于對側(cè)肩上，如果肘部不能接觸胸前壁，則為陽性，見于肩周炎和肩關(guān)節(jié)脫位。4.4.2.2雅格遜征(Yargason sign)：也叫肱二頭肌抗阻試驗(yàn)。病人取屈肘位，后旋前臂并克服醫(yī)生給予的阻力，若肱骨結(jié)節(jié)間溝出現(xiàn)疼痛即為陽性，見于肱二頭肌長頭腱炎或腱鞘炎。4.4.2.3密勒征(Mill sign)：也叫腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)。檢查者一手握住肘關(guān)節(jié)上方，另一手握住腕部，讓病人屈腕屈肘，前臂旋前，被動(dòng)緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，若肱骨外上髁處出現(xiàn)劇痛，即為陽性，見于網(wǎng)球肘或伸肌腱扭傷。4.4.2.4拇指屈收試驗(yàn)：將拇指屈曲內(nèi)收包在掌心中，其余四指呈握拳狀壓住拇指，使腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏歪，若橈骨莖突處疼痛即為陽性，見于橈骨莖突腱鞘炎。4.5腰、骶、臀部檢查4.5.1一般檢查取俯臥位依次檢查各棘突、棘間有無壓痛、放射痛，對比檢查兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)和坐骨神經(jīng)干處是否有壓痛或叩擊痛；取仰臥位主要檢查髂前上棘、恥骨聯(lián)合等處有無壓痛。4.5.2俯臥位特殊試驗(yàn)4.5.2.1梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：一手按住骶部，另一手握住踝部(屈膝90)向外推小腿，若出現(xiàn)臀及下肢疼痛則為陽性，多見于梨狀肌綜合征。4.5.2.2股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)：檢查者一手固定病人盆骨，另一手握踝上，使大腿后伸(膝關(guān)節(jié)伸或屈)，如出現(xiàn)大腿前方放射痛，即為陽性，表示股神經(jīng)根(L2、3、4，神經(jīng)根)有受壓可能。4.5.2.3 腰大肌攣縮試驗(yàn)：又稱過伸試驗(yàn)。病人患肢屈膝90，檢查者一手握住踝部將下肢提起，使髖關(guān)節(jié)過伸，若骨盆隨之抬起為陽性，見于腰大肌膿腫及早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核等。4.5.3取仰臥特殊試驗(yàn)4.5.3.1屈頸試驗(yàn)即索特-霍爾(Soto-Hall)征：病人主動(dòng)或被動(dòng)低頭屈頸，抵達(dá)胸壁，可使脊髓上升l2cm，同時(shí)向上牽拉神經(jīng)根及硬膜囊。在腰骶神經(jīng)根有病變時(shí)，如腰椎間盤突出癥等，將因牽拉神經(jīng)根而產(chǎn)生大腿后放射痛，甚至屈患側(cè)下肢，即為陽性。但椎間盤突出癥的突出物若在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，該試驗(yàn)也可為陰性。4.5.3.2直腿抬高試驗(yàn)(Laseque sign)：病人兩下肢伸直，檢查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上舉，若上舉達(dá)不到正常的高度(7090)，并出現(xiàn)腰痛和同側(cè)下肢放射痛，為陽性。多見于腰椎間盤突出癥。4.5.3.3直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：也叫背屈躁試驗(yàn)或布瑞嘎(Bragaed)附加試驗(yàn)。在直腿抬高到引起疼痛時(shí)，稍降低腿的度數(shù)，突然將踝關(guān)節(jié)背屈，引起劇烈放射痛為陽性。此試驗(yàn)可用來區(qū)別由于髂脛束、胭繩肌或膝關(guān)節(jié)囊部緊張所造成的直腿抬高受限，因?yàn)楸成旒≈患觿∽巧窠?jīng)及小腿腓腸肌的緊張，對小腿以上的肌筋膜無影響。4.5.3.4仰臥挺腹試驗(yàn)：病人兩上肢置于胸前或腹部，以枕及兩足跟為支點(diǎn)，挺腹，使腰背離床，如出現(xiàn)腰痛，并向患側(cè)下肢放射為陽性。如無疼痛，可深吸氣后，屏氣30秒，直至臉色漲紅，若患肢出現(xiàn)放射痛為陽性。該試驗(yàn)系借助增加腹內(nèi)壓力而增加椎管壓力，以刺激有病變的神經(jīng)根，引起腰腿痛，見于椎間盤突出癥。4.5.3.5梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)(內(nèi)旋髖試驗(yàn))：患肢伸直，主動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋，若出現(xiàn)臀部疼痛并沿坐骨神經(jīng)放射，即為陽性。說明坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受損。4.5.3.6床邊試驗(yàn)：也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)、蓋斯蘭試驗(yàn)(Gaenslen)。病人患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與床邊相齊，兩手緊抱健膝，使髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，患側(cè)下肢置于床下，檢查者兩手分扶兩膝，使其向相反的方向分離，若骶髂關(guān)節(jié)痛為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)有病變。腰骶關(guān)節(jié)病變者，此試驗(yàn)為陰性。4.5.3.74字試驗(yàn)：也叫盤腿試驗(yàn)。病人健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈膝90，髖外展，患側(cè)足放在健側(cè)大腿上。檢查者一手按壓對側(cè)髂骨，另一手下壓膝部，若下壓受限，髖關(guān)節(jié)痛則為陽性，見于髖關(guān)節(jié)病變。因此時(shí)股骨頭完全擠入髖臼，髖關(guān)節(jié)腔容積最小。若骶髂部疼痛，則可能為骶髂關(guān)節(jié)病變，若恥骨聯(lián)合部痛，可能為恥骨炎。4.6髖及下肢檢查4.6.1一般檢查 在股骨大轉(zhuǎn)子頂端及周圍、股神經(jīng)投影處、膝部髕上滑囊、關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙、外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)、踝部跟腱、跟骨結(jié)節(jié)、跖骨頭處有無壓痛。4.6.2特殊試驗(yàn)4.6.2.1大腿滾動(dòng)試驗(yàn)：又叫高芬(Gauvain)征。病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者以手掌輕搓大腿，使大腿向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、運(yùn)動(dòng)受限、疼痛，即為陽性。主要用于檢查髖關(guān)節(jié)炎癥、結(jié)核，脛骨骨折和粗隆間骨折及股骨頭缺血壞死等。4.6.2.2叩跟試驗(yàn)：叩擊足跟部，若髖關(guān)節(jié)處引起疼痛或使疼痛加重，要考慮髖關(guān)節(jié)脫位、骨折、股骨頸骨折以及股骨頭缺血壞死等病變。4.6.2.3浮游髕試驗(yàn)：用于關(guān)節(jié)腔積液的判定。一般關(guān)節(jié)腔積液超過50ml則表示為陽性。病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌松弛，檢查者一手虎口在髕骨上方壓擠髕上囊，并用手指擠壓髕骨兩側(cè)，使液體流入關(guān)節(jié)腔，然后用另一只手的拇指輕輕按壓髕骨中央，若感到髕骨撞擊股骨前面，為陽性，說明積液較少。若髕骨隨手指的按動(dòng)而出現(xiàn)浮沉現(xiàn)象，表示積液量較多。4.6.2.4髕骨摩擦試驗(yàn)：又叫索-霍(Soto-Hall)征。病人自動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，髕骨與股骨髁間凹部摩擦而發(fā)出摩擦音并有疼痛感，即為陽性。4.6.2.5膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)；又稱側(cè)方擠壓試驗(yàn)、側(cè)副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)、波勒(Bohler)征。病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手握住患肢小腿下端，將小腿外展，另一手按住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，將膝向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，如出現(xiàn)疼痛和異常的外展運(yùn)動(dòng)即為陽性，表示內(nèi)側(cè)副韌帶松弛或斷裂。此檢查同時(shí)擠壓外側(cè)關(guān)節(jié)面，如有外側(cè)半月板損傷，則關(guān)節(jié)間隙感到疼痛。用同樣方法將小腿內(nèi)收，可以檢查外側(cè)副韌帶的損傷和內(nèi)側(cè)半月板的損傷。4.6.2.6抽屜試驗(yàn)：又叫推拉試驗(yàn)、德韋爾(Drawer)試驗(yàn)。病人仰臥，將患膝屈曲約80，檢查者雙手握住膝部下方，用肘關(guān)節(jié)壓住足背固定患肢，向前后推拉，如小腿有過度向前移位表示前交叉韌帶斷裂或松弛，反之表示后交叉韌帶松弛或損傷。異?；顒?dòng)與病變的關(guān)系可用“前前、后后”四個(gè)字來記憶，或理解為開抽屜陽性為前交叉韌帶病變，關(guān)抽屜陽性為后交叉韌帶病變。4.6.2.7跖骨頭擠壓試驗(yàn)：檢查者一手握患足跟部，另一手橫行擠壓5個(gè)跖骨頭，若山現(xiàn)前足放射樣疼痛者為陽性?？赡転轷磐床。殴峭?。5思考題5.1疼痛診療體格檢查應(yīng)按何程序進(jìn)行？5.2頸部疼痛診療有哪幾項(xiàng)特殊試驗(yàn)，臨床意義如何？5.3名詞解釋：Dugas sign；Laseque sign；Bragaed test5.4如何進(jìn)行浮游髕試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)，此二種試驗(yàn)有何臨床意義？見習(xí)三神經(jīng)阻滯療法（一）1 見習(xí)目的1.1 掌握神經(jīng)阻滯療法的禁忌證。1.2 掌握三叉神經(jīng)末梢阻滯(trigeminal nerve block)第1支眶上神經(jīng)阻滯(supraobital nerve block)；第2支眶下神經(jīng)阻滯(infrarbital nerve block)；第3支頦神經(jīng)阻滯(mental nerve block)。1.3掌握枕部神經(jīng)阻滯包括枕大神經(jīng)阻滯(larger occipital nerve block)和枕小神經(jīng)阻滯(lesser occipital nerve block)方法和適應(yīng)證。1.4掌握肩胛上神經(jīng)阻滯(suprascapular nerve block) 方法和適應(yīng)證。1.5掌握肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block) 方法和適應(yīng)證。1.6 熟悉星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB) 方法和適應(yīng)證。2 見習(xí)時(shí)間3學(xué)時(shí)3 見習(xí)方法多媒體示教講解4 見習(xí)內(nèi)容4.1 神經(jīng)阻滯療法的禁忌證4.1.1阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染病人。4.1.2有出血傾向的病人。4.1.3有藥物過敏史者，需作皮內(nèi)或點(diǎn)眼過敏試驗(yàn)。4.2眶上神經(jīng)阻滯4.2.1操作方法 眶上神經(jīng)阻滯時(shí)，病人可取坐位，穿刺點(diǎn)在患側(cè)眶上緣內(nèi)13處或在眉中間觸及眶上孔切跡，距正中線耳側(cè)約2.5cm，用2.5cm長的6號(hào)針頭，與皮膚垂直刺入，回抽無血，注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液0.51ml。注藥后用左手示、拇指輕壓注入部位的皮膚，使藥液擴(kuò)散。4.2.2適應(yīng)證 三叉神經(jīng)第1支疼痛；眼部痛；帶狀皰疹后疼痛；繼發(fā)性神經(jīng)痛；鑒別由顱內(nèi)或顱外原因引起的頭痛。4.3眶下神經(jīng)阻滯4.3.1操作方法 病人取坐位，在眶下緣正下方1cm，鼻正中線外側(cè)3cm或鼻翼旁0.5cm處觸到眶下孔，此即為穿刺點(diǎn)。用長3cm，22G帶芯神經(jīng)阻滯針穿刺。穿刺時(shí)用左手示指輕壓在眶下孔以指引針尖方向，穿刺在眶下孔下緣進(jìn)針，穿刺針指向外、上后方，約刺進(jìn)11.5cm，即可達(dá)眶下孔，刺及眶下神經(jīng)時(shí)，可產(chǎn)生由鼻翼向亡唇的放射痛。抽吸無血，注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液0.51ml。4.3.2適應(yīng)證 適用于三叉神經(jīng)第2支痛、該部位帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛或其他原因引起的下眼瞼、鼻旁、上唇或上頜中切牙、尖牙等部位疼痛者。4.4頦神經(jīng)阻滯4.4.1操作方法 病人取坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。左手示指找到下頜骨第2雙尖牙，向下滑動(dòng)即可觸動(dòng)到頦孔。穿刺點(diǎn)位于頦孔外側(cè)0.5cm、頭側(cè)0.5cm處用。用4cm長22G穿刺針，向內(nèi)下方刺進(jìn)，刺及頦神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)下唇部異感，再向孔內(nèi)進(jìn)針0.5cm，充分抽吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液0.30.6ml。4.4.2適應(yīng)證 適用于三叉神經(jīng)第3支痛且局限于頦部、下唇及其附近粘膜者；其他繼發(fā)性神經(jīng)痛。4.5枕大、小神經(jīng)阻滯4.5.1取坐位，枕大神經(jīng)刺人點(diǎn)是枕外隆凸中點(diǎn)外側(cè)2.5cm的上項(xiàng)線上，如能觸及枕動(dòng)脈搏動(dòng)則由其內(nèi)側(cè)刺人。垂直進(jìn)針至觸及顱骨后，回吸無血，注入1利多卡因或0.25布比卡因23ml。枕小神經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)位于枕大神經(jīng)點(diǎn)外側(cè)2.5cm處的上項(xiàng)線上，垂直刺至骨膜回吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因23ml。4.5.2枕后區(qū)各種疼痛，緊張性頭痛，外傷性頸部綜合征，頸椎病性枕部痛。4.6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯4.6.1操作方法 病人仰臥位，頭稍后仰，面部向正前方，令病人微張口使緊張的頸部肌肉松弛，術(shù)者用左示指或示、中指尖端在胸鎖乳突肌前緣處將頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，并用中指尖下壓觸及第6頸椎橫突或第7頸椎基底部。穿刺點(diǎn)在第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)或第7頸椎基底部。用33.5cm長，7號(hào)(22G)細(xì)針垂直或向尾偏45穿刺，碰骨質(zhì)為第6或第7頸椎橫突?；匚鼰o血后注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液810ml。如阻滯成功常出現(xiàn)Horner綜合征，面，頸及手掌皮膚溫度升高，出汗終止等體征。4.6.2適應(yīng)證有頭及頜面部疾病，上肢及胸壁疾病，心肺疾病的心肌梗死、心絞痛、竇性心動(dòng)過速、支氣管哮喘，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。4.6.3并發(fā)癥有喉返神經(jīng)麻痹、誤注入血管內(nèi)的中毒反應(yīng)、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、氣胸等。4.7肩胛上神經(jīng)阻滯4.7.1操作方法 取坐位，兩臂自然下垂，雙手置膝上。在肩胛岡上由肩峰至肩胛骨內(nèi)緣，畫一連線，在此連線中點(diǎn)再畫一條與脊柱縱線的平行線，在其外上角等分線上2.5cm處為進(jìn)針點(diǎn)。用6cm長、22G的阻滯針與皮膚垂直方向刺人45cm，達(dá)肩胛上切跡，有異感更好?；爻闊o血后注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液58ml。4.7.2適應(yīng)證 肩周炎、外傷后肩關(guān)節(jié)痛、C5為中心的帶狀皰疹痛及癌性肱骨頭轉(zhuǎn)移性痛的治療。4.7.3并發(fā)癥 主要有氣胸、出血、肩胛上神經(jīng)損傷4.8肋間神經(jīng)阻滯4.8.1操作方法 肋間神經(jīng)阻滯，一般可選擇腋后線處阻滯。采用5cm長、22G針頭，在肋骨下緣稍上方垂直進(jìn)針，直達(dá)肋骨外側(cè)面，然后將針尖輕輕移至肋骨下緣，再進(jìn)入約0.3cm，抽吸無血、無氣即可注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液35ml。4.8.2適應(yīng)證 主要用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、肋骨骨折疼痛及胸部或腹部手術(shù)后疼痛治療及鑒別腹部痛是否來自內(nèi)臟或腹壁等。4.8.3并發(fā)癥 氣胸、血?dú)庑?、局麻藥中毒?思考題5.1如何選擇三叉神經(jīng)末梢阻滯眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)的穿刺點(diǎn)位置？5.2肩胛上神經(jīng)阻滯該如何進(jìn)行？有何臨床意義？5.3星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有何適應(yīng)證、迸發(fā)癥？見習(xí)四神經(jīng)阻滯療法（二）1 見習(xí)目的1.1 掌握坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block) 幾種不同方法和適應(yīng)證。1.2 掌握股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block) 方法和適應(yīng)證。1.4熟悉閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block) 方法和適應(yīng)證。1.5熟悉痛點(diǎn)即扳機(jī)點(diǎn)(trigger points)的概念及常見的痛點(diǎn)注射。2 見習(xí)時(shí)間3學(xué)時(shí)3 見習(xí)方法多媒體示教講解4 見習(xí)內(nèi)容4.1坐骨神經(jīng)阻滯4.1.1后方入路之髂后上棘-大轉(zhuǎn)子連線法操作方法患側(cè)在上的側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，選擇髂后上棘與大轉(zhuǎn)子上緣連線中點(diǎn)的垂直下方3cm為進(jìn)針點(diǎn)，用22G長810cm阻滯針垂直刺入58cm，出現(xiàn)向小腿的放射感覺，回吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.2后方入路之骶尾關(guān)節(jié)-大轉(zhuǎn)子連線法操作方法 取俯臥位，下腹部墊枕。在骶尾關(guān)節(jié)和大轉(zhuǎn)子上緣連線中點(diǎn)，用22G長810cm阻滯針垂直刺入至出現(xiàn)放射感覺，回吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.3后方入路之坐骨結(jié)節(jié)-大轉(zhuǎn)子連線法操作方法患側(cè)在上的側(cè)臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)90以上屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲，坐骨神經(jīng)距皮膚最近，選擇坐骨神經(jīng)和大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)，用22G長810cm阻滯針垂直刺入58cm，出現(xiàn)向小腿的放射感覺，回吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.4前方入路之髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)連線操作方法取仰臥位，雙下肢伸直，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)間作一直線，取此線的中內(nèi)1/3處向下作一垂線，再從大轉(zhuǎn)子與髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)連線作一條平行線，此線與上述垂直線的交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)，用22G長10cm阻滯針垂直皮膚刺入至股骨，再將針退回至皮下，改變方向略向大腿內(nèi)側(cè)刺入使針尖滑過股骨干內(nèi)側(cè)，進(jìn)針達(dá)到距皮膚5cm處，出現(xiàn)放射感覺回抽無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.5適應(yīng)證 梨狀肌綜合征，坐骨神經(jīng)痛，下肢末梢血運(yùn)障礙引起的疼痛。4.2股神經(jīng)阻滯4.2.1操作方法 病人仰臥位，用左手示指找到腹股溝韌帶及股動(dòng)脈，在腹股溝韌帶下方2.5cm處用左手示指將股動(dòng)脈壓向內(nèi)側(cè)，使用2224G、5cm長阻滯針，在示指外側(cè)垂直刺人至出現(xiàn)放射痛，回吸無血后注入1利多卡因或0.25布比卡因25ml。4.2.2適應(yīng)證 外傷后疼痛、帶狀皰疹、股肌攣縮引起的疼痛、陷夾性神經(jīng)病。4.3閉孔神經(jīng)阻滯4.3.1操作方法 病人取仰臥位，阻滯側(cè)大腿外展15。進(jìn)針點(diǎn)在恥骨結(jié)節(jié)下方1.32cm(一橫指)，外側(cè)1.32cm處。用710cm長22G阻滯針，垂直進(jìn)針至針尖觸及恥骨水平支的骨面，此時(shí)注意針的刺人深度，稍退針，然后改變穿刺針方向?yàn)橄蝾^端、向外側(cè)，針體與皮膚成80角，使針尖滑過恥骨水平支下緣，針刺深度較觸骨面時(shí)約深2.5cm左右，此時(shí)針已進(jìn)人閉孔管。病人可有異感或無異感出現(xiàn)，注入1利多卡因或0.25布比卡因鎮(zhèn)痛液10ml。為阻斷可能存在的副閉孔神經(jīng)，當(dāng)針退到皮下時(shí)再注入1利多卡因或0.25布比卡因35ml。4.3.2適應(yīng)證 內(nèi)收肌痙攣、下肢前內(nèi)側(cè)疼痛，髖關(guān)節(jié)疼痛。4.4痛點(diǎn)注射4.4.1痛點(diǎn)又稱扳機(jī)點(diǎn)(trigger points)，觸發(fā)點(diǎn)，是病人體表疼痛最敏感，最劇烈的部位，有明顯壓痛。常常是引發(fā)疼痛根源所在或引起疼痛的重要環(huán)節(jié)。4.4.2肩背部常見痛點(diǎn)肩部喙突、肱骨大、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、三角肌等。4.4.3肘部常見痛點(diǎn)肱骨內(nèi)、外上髁，尺骨鷹嘴。4.4.4腕及手部常見痛點(diǎn) 尺骨莖突，各指伸、屈肌腱鞘。4.4.5腰骶臀部常見痛點(diǎn) 腰骶部棘突、棘間，髂后上棘，坐骨結(jié)節(jié)下滑囊，尾骨等。4.4.6膝部常見痛點(diǎn) 脛骨內(nèi)、外上髁及前緣、雙膝眼，內(nèi)、外側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)縫。4.4.7操作方法 在壓痛點(diǎn)作明顯標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，用57號(hào)38cm長穿刺針穿刺。根據(jù)不同部位痛點(diǎn)，進(jìn)針深淺不同，回抽無血液或腦脊液后，一般每個(gè)痛點(diǎn)注射1利多卡因或0.25布比卡因局麻藥液25ml。5思考題5.1坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯療法有幾種方式，如何定位？5.2行閉孔神經(jīng)阻滯有何臨床意義？5.3什么叫扳機(jī)點(diǎn)？見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）五病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)1 見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）目的1.1 掌握病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient controlled analgesia，PCA)優(yōu)、缺點(diǎn)及分類。1.2 掌握病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)技術(shù)參數(shù)設(shè)定和鎮(zhèn)痛泵的配制方法。1.3熟悉病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)的原理。1.4熟悉病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)的臨床應(yīng)用。2 見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）時(shí)間3學(xué)時(shí)3 見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）方法多媒體示教；分組實(shí)驗(yàn)4 見習(xí)（實(shí)驗(yàn)）內(nèi)容4.1病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)的原理在鎮(zhèn)痛治療中，產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用的最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效濃度(MEAC)，根據(jù)這一概念，一旦阿片類藥物濃度大于MEAC，就可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用；小于MEAC時(shí)則相反，病人會(huì)感覺疼痛。PCA控制系統(tǒng)具有一負(fù)反饋系統(tǒng)，允許病人自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，病人根據(jù)自己疼痛程度，酌情按壓PCA泵的鍵鈕，即可自行注射一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。即醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時(shí)間病人根據(jù)自身疼痛感受PCA控制機(jī)制自行給藥緩解疼痛。4.2 PCA的優(yōu)點(diǎn)4.2.1PCA泵允許病人自行給藥，用藥劑量個(gè)體化4.2.2PCA避免了血藥濃度的明顯波動(dòng) 4.2.3PCA減少了醫(yī)護(hù)人員工作量 4.2.4PCA使止痛藥的使用時(shí)機(jī)真正做到及時(shí)、迅速 4.2.5PCA可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。4.2.6PCA有利于維持生理功能穩(wěn)定。4.2.7PCA有利于病人充分配合治療，有利于病人咳嗽排痰，有利于腸蠕動(dòng)(尤其以PCEA為明顯)，病人可以早期下床走動(dòng)，促進(jìn)病人早日康復(fù)。4.2.8PCA提高病人滿意度。4.3PCA的缺點(diǎn)4.3.1人為的失誤造成用藥超量或進(jìn)藥不足有的甚至呼吸抑制4.3.2PCA治療故障，如按鈕失靈、電源中斷、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破損等。4.3.3一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳等均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。4.4病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)的分類PCA依其給藥途徑不同，可分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)。4.4.1 PCEA局麻藥注入硬膜外腔后，作用于相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后根及神經(jīng)突觸，對突觸前膜神經(jīng)沖動(dòng)的誘導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和突觸后膜電生理及膜離子通道均有抑制，明顯降低傷害性刺激反應(yīng)。藥物的選擇常需根據(jù)其脂溶性來決定，脂溶性高的藥物容易透入到神經(jīng)組織，使深部神經(jīng)纖維獲得阻滯，使阻滯范圍較寬，但運(yùn)動(dòng)可能受到影響；脂溶性低而水溶性高的藥物作用與之相反。一般常用的局麻藥是羅哌卡因、布比卡因，羅哌卡因最大特點(diǎn)是對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分離阻滯，即羅哌卡因主要阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，羅哌卡因和布比卡因常用濃度為0.125%0.15%。缺點(diǎn)包括導(dǎo)致尿潴留，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分阻滯引起的活動(dòng)受限，交感神經(jīng)阻滯引起的血壓降低等。如果選擇恰當(dāng)?shù)淖甸g隙水平進(jìn)行硬膜外置管并持續(xù)輸注稀釋的局麻藥，可以預(yù)防發(fā)生廣泛的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺阻滯。通過靜脈輸液補(bǔ)充容量可防治低血壓，否則應(yīng)停用局麻藥，改用阿片類藥物。硬膜外腔注射阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥物通過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟脊膜進(jìn)入腦脊液后，直接作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段后角區(qū)域的阿片受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，注藥的速度和量將影響藥物作用，同時(shí)還主要取決于藥物的脂溶性。阿片類藥物與受體結(jié)合后，可激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放；阿片類藥物還可抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，提高機(jī)體痛閾。芬太尼常用于對阿片類藥物特別敏感的病人。芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，主要通過與原位的脊髓阿片類受體結(jié)合發(fā)揮藥效，而不是隨腦脊液擴(kuò)散，所以鎮(zhèn)痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周。缺點(diǎn)包括呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，因此，這個(gè)配方的鎮(zhèn)痛效果很好。4.4.2PCSA或PCIA皮下持續(xù)輸注阿片類藥物可通過皮下毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)作用于大腦的阿片受體，起效快，可維持穩(wěn)定的血藥濃度，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似。靜脈注射阿片類藥物，起效迅速，是有效鎮(zhèn)痛的最快途徑。連續(xù)靜脈輸注阿片類藥物可減少藥物濃度的波動(dòng)，對于緩解術(shù)后疼痛有效。但連續(xù)靜脈滴注，中、長半衰期藥物可能發(fā)生蓄積，導(dǎo)致呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。芬太尼常用濃度為10g/ml。輸注速度為2ml/h。4.4.3PCNA（PatientControlledNerveAnalgesia）在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可避免阿片類藥物的使用，從而避免惡心等不良反應(yīng)。外周神經(jīng)阻滯的全身副作用少，病人可早期下床活動(dòng)，有利于 病人盡快恢復(fù)出院，此外，外周神經(jīng)阻滯（如臂叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等）采用長效局麻藥羅哌卡因或布比卡因。羅哌卡因有如下特性：1)分離阻滯的程度（感覺大于運(yùn)動(dòng)）更大；2)心臟毒性更低；3)具有內(nèi)在的縮血管活性。常用包括0.2%羅哌卡因 515ml/h或 0.30.4mg/kg/h；0.125%0.25%布比卡因 515ml/h。常用外周神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛的指征和方法手術(shù)名稱區(qū)域阻滯方式置管方式術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案上肢，肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯臂叢置管(810cm)0.2羅哌卡田連續(xù)輸注，515mlh股骨(頸)骨折手術(shù)腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯腰叢置管(810cm)0.2羅哌卡因515mlh膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰叢+股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)置管(810cm)0.2羅哌卡因515mlh全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯腰叢置管(810cm)0.2羅哌卡因515mlh大腿或小腿截肢手術(shù)坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)分別置管0.2羅哌卡因用量最大10mlh或間斷追加藥物，最大用量15mlh踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位或腳部截肢手術(shù)坐骨神經(jīng)(必要時(shí)加股神經(jīng))阻滯坐骨神經(jīng)(必要時(shí)加股神經(jīng))置管0.2羅哌卡因515mlh4.5病人自控鎮(zhèn)痛的技術(shù)參數(shù)4.5.1負(fù)荷劑量(loading dose) 給予負(fù)荷劑量旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有 效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC)使病人迅速達(dá)到無痛狀態(tài)。4.5.2單次給藥劑量(bolus) 病人每次按壓 PCA 泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量，單次給藥劑量 過大或過小均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛效果欠佳。如果病人在積極按壓 PCA 泵給藥后仍存在鎮(zhèn)痛不完全，則應(yīng)將劑量增加 25-50%，相反，如果病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,則應(yīng)將劑量減少 25-50%。4.5.3鎖定時(shí)間(lockout time) 是指該時(shí)間內(nèi) PCA 裝置對病人再次給藥的指令不作反應(yīng)。 鎖定時(shí)間可以防止病人在前一次給藥完全起效之前再次給藥，是 PCA 安全用藥的重要環(huán)節(jié)。4.5.4最大給藥劑量(maximal dose) 最大給藥劑量或限制量是 PCA 裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是 PCA 裝置的另一保護(hù)性措施。有 1 小時(shí)或 4 小時(shí)限制量。其目的在于對超過平均使用量的情況引起注意并加以限制。4.5.5連續(xù)背景輸注給藥(basal infusion or background infusion) 鎮(zhèn)痛泵除了 PCA 鎮(zhèn)痛給藥功能外，還有連續(xù)背景輸注給藥功能。理論上，連續(xù)背景輸注給藥將維持鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度，減少病人的 PCA 給藥次數(shù)，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。4.6PCA的臨床應(yīng)用4.6.1手術(shù)后疼痛的治療4.6.2分娩疼痛的治療4.6.3燒傷和創(chuàng)傷疼痛的治療4.6.4神經(jīng)性疼痛的治療4.6.5心絞痛的治療5實(shí)驗(yàn)材料碘伏消毒液若干毫升，消毒棉簽若干，PCA球囊泵1個(gè)，20ml注射器1具，12號(hào)針頭1個(gè)，500ml0.9%氯化鈉溶液1瓶，10ml0.9%氯化鈉3支（模擬成10ml0.5mg芬太尼），5ml0.75%布比卡因4支。6實(shí)驗(yàn)步驟6.1用含碘伏消毒棉簽將500ml0.9%氯化鈉溶液瓶蓋，10ml0.9%氯化鈉（模擬成10ml0.5mg芬太尼）和5ml0.75%布比卡因安瓿消毒待用。6.2PCEA泵配制抽取6ml芬太尼溶液（相當(dāng)于6ml0.9%氯化鈉溶液），20ml0.75%布比卡因溶液和74ml0.9%氯化鈉溶液分次注入PCA球囊泵中。6.3PCIA泵配制抽取20ml芬太尼溶液（相當(dāng)于20ml0.9%氯化鈉溶液），和80ml0.9%氯化鈉溶液分次注入PCA球囊泵中。類別芬太尼原液（ml）0.75%布比卡因（ml）0.9%氯化鈉溶液（ml）芬太尼終濃度（g/ml）布比卡因終濃度（%）PCEA62074PCIA200807思考題7.1病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)有哪些？7.2PCA的技術(shù)參數(shù)有哪些？7.3PCIA和PCEA應(yīng)如何配制？7.4PCA有哪些臨床應(yīng)用？見習(xí)六異丙酚用于診斷性操作與治療的相關(guān)性疼痛1 見習(xí)目的1.1 掌握診斷性操作與治療的相關(guān)性疼痛處理原則。1.2 掌握異丙酚鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法。1.3熟悉診斷性操作與治療鎮(zhèn)痛后的注意事項(xiàng)。2 見習(xí)時(shí)間2學(xué)時(shí)3 見習(xí)方法多媒體示教講解4 見習(xí)內(nèi)容4.1疼痛處理原則在保障病人安全的前提下，解除病人痛苦和不適，讓病人安靜合作，操作結(jié)束后病人能迅速恢復(fù)，同時(shí)盡可能避免影響操作檢查和結(jié)果。4.2注意事項(xiàng)4.2.1應(yīng)詳細(xì)了解病人的一般情況，特別是重要臟器的功能狀態(tài)。病人大多數(shù)來源于門診，一般沒有系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查資料。因此，治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和必要的檢查。對于病情較重者應(yīng)作適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)檢查，充分估計(jì)重要器官的損害程度和代償能力，對診斷與治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外要有充分的思想準(zhǔn)備與物質(zhì)準(zhǔn)備。4.2.2禁食禁飲 應(yīng)嚴(yán)格要求禁食禁飲，以避免呼吸道誤吸。禁食68小時(shí)，禁飲24小時(shí)。4.2.3鎮(zhèn)痛方法和藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)靜深度要與診斷、治療過程相適應(yīng)，避免呼吸和循環(huán)抑制。4.2.4由于鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的安全范圍相對較小，應(yīng)熟練掌握藥物使用方法與技巧，更重要的是應(yīng)具有熟練應(yīng)對異常情況的能力與呼吸循環(huán)管理的能力。4.2.5應(yīng)熟悉各項(xiàng)診斷與治療中操作的主要步驟，以密切配合各項(xiàng)檢查與治療進(jìn)度、時(shí)間與刺激強(qiáng)度，靈活調(diào)節(jié)病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)度與深度。4.2.6配備基本生命指標(biāo)監(jiān)測設(shè)備、急救物品與搶救藥品：生命體征監(jiān)測儀、氧氣、吸引器，面罩給氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、心肺復(fù)蘇的藥物與設(shè)備、血管活性藥、抗心律失常的藥物與器械、常用的液體及輸液設(shè)備，并在治療之前檢查一次，以防萬一。4.2.7操作治療結(jié)束應(yīng)讓患者臥床休息，待患者神志自然完全清醒，神經(jīng)功能恢復(fù)，肌力恢復(fù)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，站立后無頭暈不適之后才能離開醫(yī)院。4.3異丙酚靜脈注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛異丙酚具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快而完全、記憶缺失良好的特點(diǎn)。在操作開始前12分鐘靜脈注射，單獨(dú)應(yīng)用13mgkg（根據(jù)病情用藥，嬰幼兒每kg體重用藥量偏大；老年人和體