「腦動脈瘤介入治療的進(jìn)展【優(yōu)質(zhì)資料】」.doc

顱內(nèi)動脈瘤介入治療的進(jìn)展摘要：顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管疾病，發(fā)病率較高，僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。除此之外，顱內(nèi)動脈瘤的致殘率和死亡率均比較高，隨著檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）以及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，促使顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯上升。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤平均年齡50歲的人群中總發(fā)病率為3.2%，50%為男性，隨著年齡上升，女性所占比例增加。對顱內(nèi)動脈瘤采取何種有效的治療方法成為臨床研究的重要課題。隨著介入技術(shù)的不斷完善和材料學(xué)研究的不斷進(jìn)展，顱內(nèi)動脈瘤的介入治療成為治療動脈瘤的重要手段。本文就顱內(nèi)動脈瘤的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，介紹其發(fā)展過程、治療方法和材料發(fā)展。動脈瘤介入材料的進(jìn)展顱內(nèi)動脈瘤介入材料的發(fā)展經(jīng)歷了70年代的可脫性球囊，80年代的鎢絲彈簧圈，90年代的鉑金彈簧圈到目前的液體栓塞材料等多個階段。不斷促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展。針對動脈瘤介入治療的安全性以及復(fù)發(fā)等問題，一些新興材料孕育而生，現(xiàn)作如下介紹：1、彈簧圈技術(shù)1.1水解脫彈簧圈：目前應(yīng)用的水解脫彈簧圈主要有Microvention 公司的Microplex系列（MCS)、Hydrogel系列彈簧圈(HES)和Cordis公司的Trufill系列彈簧圈(Trufill DCS)的第二代產(chǎn)品Orbit彈簧圈。其成籃時(shí)有明顯的向心性填塞特點(diǎn)，空隙位于瘤體中部，便于彈簧圈放置，易于達(dá)到致密填塞；比GDC更柔軟，成型自然，對動脈瘤形態(tài)的順應(yīng)性更好，更有利于不規(guī)則、分葉狀動脈瘤的填塞；同時(shí)其水壓解脫方式更安全、可靠、迅速。12 表面修飾及生物活性彈簧圈121 Matrix鉑彈簧圈 Matrix彈簧圈30為金屬成分，70為被覆的生物活性物質(zhì)，相對于GDC裸圈，Matrix彈簧圈致血栓能力更強(qiáng)，能促進(jìn)動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，同時(shí)栓塞后動脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小，在巨大動脈瘤的治療中能緩解其占位效應(yīng)。122 纖毛彈簧圈 美國EV3公司生產(chǎn)的Nexus彈簧圈于2005年通過FDA認(rèn)證，投入臨床使用，此類彈簧圈通過在一級鉑金圈絲間夾帶聚乙丙交酯微絲，形成所謂的“纖毛”，在動脈瘤腔內(nèi)交叉形成網(wǎng)格，通過增大與血液的接觸面積，促進(jìn)血栓的形成，同時(shí)能防止血栓的早期溶解，血栓再機(jī)化，從而減少了動脈瘤的復(fù)發(fā)率。2、 液體栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤技術(shù) 該治療方法應(yīng)用的液體栓塞劑是一種合成液：將CAP（醋酸纖維素聚合物）溶解在DSMO（二甲基亞砜）里，然后添加一定量的（三氧化二鉍）。DSMO 在CAP 與血液接觸后會立即彌散，且在5min 內(nèi)，CAP 會按照動脈瘤的大小和形態(tài)凝固。Murayama 等人為降低遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性則試著在球囊保護(hù)后再注入液體栓塞劑ONYX，這一想法也得到Mswad 等人的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。分析液體栓塞劑的作用，主要是能夠順應(yīng)動脈瘤的形態(tài)固化，使殘留死腔減少，起到閉塞動脈瘤的作用。但液體栓塞劑在進(jìn)入動脈瘤腔后會出現(xiàn)栓塞毒性以及會向遠(yuǎn)處漂移，若能解決這一難題，使用液體栓塞劑治療顱內(nèi)動脈瘤則有很好的應(yīng)用前景。3、 支架技術(shù) 目前，常用的支架，按照釋放方式可分為自動膨脹式支架、球囊擴(kuò)張式支架、可回收式支架。以上支架類型又包括: 3.1 Neuroform stent: 由Boston 利用鎳鈦合金研發(fā)制作的超薄自膨式支架。優(yōu)點(diǎn): 材質(zhì)柔軟性好，容易在彎曲的顱內(nèi)血管通過并釋放，釋放后幾乎不影響周圍的動脈; 缺點(diǎn): 太過柔軟，其穩(wěn)定性和支撐力不強(qiáng)。3.2 Guidant 公司的顱內(nèi)Neurolink 支架，其設(shè)計(jì)特點(diǎn)在于，支架材質(zhì)為不銹鋼，其在相對低壓下可形成多個環(huán)，環(huán)之間連接少，這使得支架更加靈活，方便在術(shù)中轉(zhuǎn)向及操縱。3.3 帶膜血管內(nèi)支架( covered stent or stent graft) : 又稱人工血管，是在支架的表面覆蓋一層超薄膜，薄膜可以是滌綸、聚四氟乙烯、聚乙醇酸( polyglycolic acid，PGA) 生物合成材料、靜脈內(nèi)膜及人造血管等。3.4藥物涂層支架: 主要有肝素涂層支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素涂層支架和一氧化氮及其衍生物涂層支架等。藥物涂層可預(yù)防血管再狹窄，是因其大幅度降低了術(shù)中導(dǎo)管對血管壁機(jī)械損傷造成的血管內(nèi)膜增生，研究及觀察顯示，藥物涂層支架提供了解決再狹窄的有效方案。藥物涂層支架存在缺點(diǎn)也不可忽視。血管介入新技術(shù)隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，近年來，涌現(xiàn)了很多血管介入新手段和新技術(shù)，最具代表性的就是球囊再塑型技術(shù)和支架結(jié)合微彈簧技術(shù)。1、球囊再塑型技術(shù) 這一技術(shù)指的是在球囊保護(hù)下，在動脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一項(xiàng)技術(shù)方法。也就是將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)，然后在動脈開口處放置不可脫球囊，充盈球囊后再將瘤頸封閉，再通過微導(dǎo)管注入可脫彈簧圈，將球囊排空。觀察彈簧圈的穩(wěn)定情況，若不穩(wěn)定則進(jìn)行調(diào)整，直至穩(wěn)定為止，然后予以解脫，直至動脈瘤填塞滿意。該技術(shù)方法能有效提高彈簧圈的緊實(shí)度，從而提升完全栓塞率。但也存在一定的缺陷，即球囊充盈后易造成載瘤動脈或動脈瘤破裂；過渡填充也會造成動脈瘤破裂；且載瘤動脈暫時(shí)性閉塞也易誘發(fā)缺血性腦卒中等。但通過相關(guān)學(xué)者的報(bào)道，微彈簧圈治療動脈瘤應(yīng)做好適應(yīng)癥選擇，可降低風(fēng)險(xiǎn)。2、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù) 該技術(shù)一般用于夾層動脈、梭形動脈瘤和寬頸動脈瘤。指的是在支架保護(hù)環(huán)境下，在動脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一種技術(shù)方法。該技術(shù)又可分為分期式、平行式和順序式三種。其中，分期式是在放置支架約1 個月后再栓塞彈簧圈的方法，有利于固定。平行式則先在動脈瘤腔內(nèi)插入微導(dǎo)管，然后再在動脈瘤開口處架設(shè)支架，送入彈簧圈進(jìn)行栓塞。順序式則先在動脈瘤開口處架設(shè)支架，然后使微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)眼達(dá)到動脈瘤腔內(nèi)進(jìn)程栓塞。該技術(shù)也存在一些缺陷，如支架易誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，具有潛在的致血栓性，易導(dǎo)致血管狹窄和痙攣等。為解決這些問題，目前，國內(nèi)外都智力于優(yōu)化支架，應(yīng)用一些涂層支架或放射性支架等，以有效減少內(nèi)膜的增生和血栓形成。3、血流重建技術(shù)(flow diversion)這個概念由2006年最先由日本的Fujimura等“ 提出，即通過支架植入改變流入動脈瘤內(nèi)的血流方式，造成遲發(fā)性血栓來治療動脈瘤。血流重建和覆膜支架的治療重點(diǎn)均在載瘤動脈，后者主要依靠覆膜實(shí)現(xiàn)血管的即刻解剖，但同時(shí)造成分支動脈的閉塞，而血流重建技術(shù)不易造成上述并發(fā)癥。目前常用的密網(wǎng)孔率血流重建支架包括Pipeline支架(EV3公司)和Silk支架(BALT公司)。Lylyk等“ 報(bào)道使用Pipeline支架栓塞63枚動脈瘤，即刻栓塞率為8，但18個月隨訪影像學(xué)完全栓塞率達(dá)95。但是支架形成血栓，支架釋放后分支血管安全性等問題仍待進(jìn)一步評估。近來也有關(guān)于血管重建支架治療后遲發(fā)型動脈瘤破裂及術(shù)后缺血事件發(fā)生的的報(bào)道 ，具體原因和機(jī)制在進(jìn)一步探討中，而其適應(yīng)證目前也局限在其他方法難以處理的動脈瘤。4 結(jié)論計(jì)算機(jī)科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)、栓塞材料學(xué)等的發(fā)展促進(jìn)了顱內(nèi)動脈瘤介入治療技術(shù)的發(fā)展，并取得了很大效果。雖然依然存在很多不成熟的地方，但隨著科研技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，今后介入治療技術(shù)將會越加成熟，有望成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選。參考文獻(xiàn)1 Moret J Endovascular treatment of berry aneurysms by endosaccular occlusionJ Acta Neurochir Suppl ( Wien ) ，1991，53: 48 492田洪，袁劉磊.顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)中并發(fā)癥的處理J.介入放射學(xué)雜志,2013,22(02):166-168.3馮正健，袁伍益，袁戈等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療J.河北醫(yī)學(xué),2010,16(12):1481-1482.4顧斌賢，李明華，王武.彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤危急事件中支架的應(yīng)用J.介入放射學(xué)雜志,2011,20(02):93-96.5王運(yùn)華，翟麗娟，崔慶軻等.可膨脹水凝膠彈簧圈在顱內(nèi)動脈瘤急性破裂期栓塞中的應(yīng)用J中華放射學(xué)雜志袁2012,46(05)院453-455.6張全斌，孫繼平，張翔等.Micrus 彈簧圈治療急性破裂顱內(nèi)動脈瘤的初步體會J.中華神經(jīng)外科雜志袁2012,28(07):659-6617 Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et al Cerebral aneurysm multicenter European Onyx( CAMEO) trial: results of a prospective observational study in 20 European centersJAJNR，2004，25( 1) : 39 518 Moret J，Cognard C，Weill A，et al Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms Long-term angiogr