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文檔簡介

7 23甬溫線特別重大鐵路交通事故 1 事故簡介 2011年甬臺溫鐵路列車追尾事故 中華人民共和國鐵道部最初稱作杭深線動車組列車追尾事故 后來官方統(tǒng)一稱作 7 23 甬溫線特別重大鐵路交通事故 發(fā)生于當?shù)貢r間2011年7月23日晚上8時30分05秒 甬溫線浙江省溫州市甌江特大橋上 由北京南站開往福州站的D301次列車由后方與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生同向動車組列車追尾事故 后車D301次四節(jié)車廂從橋上墜下 造成40人死亡 172人受傷 中斷行車32小時35分 直接經(jīng)濟損失19371 65萬元 2011年12月28日 國務院召開常務會議 認定為一起設計缺陷 把關不嚴 應急處置不力等因素造成的責任事故 劉志軍 張曙光負主要責任 2 關鍵信息 時間 2011年7月23日20點30分左右乘客 D3115次1072人 D301次558人地理位置 甬溫鐵路浙江省溫州市永嘉站至溫州南站間K584 300處線路 甬溫線 杭深客運專線組成部分 車次 D3115次 前車 D301次 后車 3 事故經(jīng)過 1 2011年7月23日19時30分左右 雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地 通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓 在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下 LKD2 T1型列控中心設備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2 以下簡稱列控中心保險管F2 額定值250伏 5安培 熔斷 熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用 因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷 導致后續(xù)時段實際有車占用時 列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出 致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài) 雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降 使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障 造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常 在無碼 檢測碼 綠黃碼間無規(guī)律變化 在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近 以下簡稱下行三接近 即5829AG區(qū)段 紅光帶 4 事故經(jīng)過 2 19時39分 溫州南站車站值班員臧凱看到 紅光帶 故障后 立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了 紅光帶 故障情況 并通知電務 工務人員檢查維修 甌海信號工區(qū)溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后 于19時40分趕到行車室 確認設備故障屬實后 在 行車設備檢查登記簿 運統(tǒng) 46 上登記 并立即向杭州電務段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報 19時45分左右 滕安賜進入機械室 發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈 19時55分左右 接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍 車間黨支部書記王曉 預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室 陳旭軍問滕安賜 登記好了沒有 滕安賜說 好了 陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯(lián)絡 隨即與王曉 丁良余進入機械室檢查 發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈 經(jīng)調(diào)查 共15個軌道電路發(fā)送器 3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈 陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器 采用單套設備先行恢復 5 事故經(jīng)過 3 20時15分左右 陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜 得知 紅光帶 已消除 即叫滕安賜準備銷記 滕安賜正準備銷記 此時5829AG 紅光帶 再次出現(xiàn) 王曉立即通知滕安賜不要銷記 陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝 工作燈點綠燈 隨后 杭州電務段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備 陳旭軍來到微機房 發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈 便取下這兩塊板 同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置 此時其工作指示燈仍亮紅燈 陳旭軍立即 20時34分左右 向DMIS 調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng) 工區(qū)詢問了可能的原因后 便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器 此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈 陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上 然后通信板工作指示燈亮綠燈 陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察 至事故發(fā)生時 杭州電務段甌海工區(qū)電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記 20時03分 溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近 紅光帶 的通知后 帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查 20時30分 經(jīng)工務檢查人員檢查確認工務設備正常后 溫州南工務工區(qū)駐站聯(lián)絡員孔繁榮在 行車設備檢查登記簿 運統(tǒng) 46 上進行了銷記 溫州南 甌海間上行線 永嘉 溫州南下行線經(jīng)工務人員徒步檢查 工務設備良好 交付使用 6 事故經(jīng)過 4 19時51分 D3115次列車進永嘉站3道停車 正點應當19時47分到 晚點4分 正常辦理客運業(yè)務 19時54分 張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端 CTC 顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致 溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示 紅光帶 但調(diào)度所CTC沒有顯示 紅光帶 即按規(guī)定布置永嘉站 溫州南站 甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式 20時09分 上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪 溫州南站下行三接近有 紅光帶 通過信號沒辦法開放 有可能機車信號接收白燈 停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車 司機又向張華進行了確認 20時12分 D301次列車永嘉站1道停車等信號 正點應當19時36分通過 晚點36分 永嘉站至溫州南站共15 563公里 其中永嘉站至5829AG長11 9公里 5829AG長750米 5829AG至溫州南站長2 913公里 20時14分58秒 D3115次列車從永嘉站開車 20時17分01秒 張華通知D3115次列車司機 在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20公里 小時速度前進 20時21分22秒 D3115次列車運行到583公里834米處 車頭所在位置 下同 因5829AG軌道電路故障 觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能 列車制動滑行 于20時21分46秒停于584公里115米處 7 事故經(jīng)過 5 20時21分46秒至20時28分49秒 因軌道電路發(fā)碼異常 D3115次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功 20時22分22秒至20時27分57秒 D3115次列車司機6次呼叫列車調(diào)度員 溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機 均未成功 經(jīng)調(diào)查 20時17分至20時24分 張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前 確認了沿線其他車站設備情況 再次確認了溫州南站設備情況 了解了上行D3212次列車運行情況 接發(fā)了8趟列車 20時24分25秒 在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變 永嘉站信號正常 符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下 張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā) 駛向溫州南站 20時26分12秒 張華問臧凱D3115次列車運行情況 臧凱回答說 D3115次列車走到三接近區(qū)段了 但聯(lián)系不上D3115次列車司機 再繼續(xù)聯(lián)系 20時27分57秒 臧凱呼叫D3115次列車司機并通話 司機報告 已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段 因機車綜合無線通信設備沒有信號 跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上 加之軌道電路信號異常跳變 轉(zhuǎn)目視行車模式不成功 將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告 臧凱回答 知道了 20時28分42秒通話結束 8 事故經(jīng)過 6 20時28分43秒至28分51秒 28分54秒至29分02秒 D3115次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功 7 23甬溫線特別重大鐵路交通事故20時29分26秒 在停留7分40秒后 D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行 20時29分32秒 D301次列車運行到582公里497米處 溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話 動車301你注意運行 區(qū)間有車啊 區(qū)間有3115啊 你現(xiàn)在注意運行啊 好不好啊 現(xiàn)在設備 通話未完即中斷 此時 D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段 經(jīng)調(diào)查確認 司機采取了緊急制動措施 20時30分05秒 D301次列車在583公里831米處以99公里 小時的速度與以16公里 小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾 事故造成D3115次列車第15 16位車輛脫軌 D301次列車第1至5位車輛脫軌 其中第2 3位車輛墜落甌江特大橋下 第4位車輛懸空 第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下 第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部 第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部 動車組車輛報廢7輛 大破2輛 中破5輛 輕微小破15輛 事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞 中斷上下行線行車32小時35分 造成40人死亡 172人受傷 9 總理之行 中國國家總理溫家寶2011年7月28日上午來到溫州 他察看了 7 23 甬溫線特別重大鐵路交通事故現(xiàn)場 悼念遇難者 并看望受傷人員 對傷亡人員家屬表示深切慰問 溫家寶總理向死傷者家屬鞠躬表示慰問隨后 溫總理會舉行中外媒體見面會 向70余家媒體和150多名記者介紹事故善后情況 10 悼念活動 現(xiàn)場悼念7 23甬溫線特別重大鐵路交通事故2011年7月29日 按照 頭七 的傳統(tǒng)喪葬習俗 7 23 甬溫線特別重大鐵路交通事故遇難者家屬和親友等來到事故現(xiàn)場舉行悼念活動 祭奠者冒雨在事故現(xiàn)場點上蠟燭 擺上鮮花 舉行了悼念活動 11 事故原因 經(jīng)調(diào)查認定 導致事故發(fā)生的原因是 通號集團所屬通號設計院在LKD2 T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂 通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力 致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2 T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患 鐵道部在LKD2 T1型列控中心設備招投標 技術審查 上道使用等方面違規(guī)操作 把關不嚴 致使其在溫州南站上道使用 當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后 采集數(shù)據(jù)不再更新 錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示 使行車處于不安全狀態(tài) 雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障 使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動 在5829AG區(qū)段內(nèi)停車 由于軌道電路發(fā)碼異常 導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻 7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里 小時的速度向溫州南站緩慢行駛 未能及時駛出5829閉塞分區(qū) 因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息 使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈 向D301次列車發(fā)送無車占用碼 導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾 上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強 在設備故障發(fā)生后 未認真正確地履行職責 故障處置工作不得力 未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用 12 調(diào)查結果 事故定性經(jīng)調(diào)查認定 7 23 甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷 上道使用審查把關不嚴 雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故 事發(fā)原因事故發(fā)生的原因是 通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2 T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂 通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力 致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患 鐵道部在LKD2 T1型列控中心設備招投標 技術審查 上道使用等方面違規(guī)操作 把關不嚴 致使其上道使用 雷擊導致列控中心設備和軌道電路發(fā)生故障 錯誤地控制信號顯示 使行車處于不安全狀態(tài) 上海鐵路局相關作業(yè)人員安全意識不強 在設備故障發(fā)生后 未認真正確地履行職責 故障處置工作不得力 未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用 在事故搶險救援過程中 鐵道部和上海鐵路局存在處置不當 信息發(fā)布不及時 對社會關切回應不準確等問題 在社會上造成不良影響 13 鐵道概論第二組總結 一要切實把思想認識統(tǒng)一到國務院決定上來 深入貫徹科學發(fā)展觀 牢固樹立安全發(fā)展理念 堅持 安全第一 預防為主 綜合治理 的方針 切實做到在任何時候都要把安全作為大事來抓 任何情況下都要把安全放在第一位來考慮 任何影響安全的問題都要立即解決

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