急性卵巢黃體破裂34例診斷與誤診分析.doc

急性卵巢黃體破裂34例診斷與誤診分析作者：曹智瑩 張越穎 【關鍵詞】 急性卵巢黃體破裂 診斷 誤診分析急性卵巢黃體破裂，屬臨床少見病癥，其癥狀和體征同輸卵管妊娠破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉等婦產科和外科急腹癥有時很相似，常致誤診，而延誤診治，致使不能采取有效的保守治療措施，在剖腹探查術中，由于出血過多形成血腫或其它原因，導致大部分卵巢不能保留，施行切除術1。我們在臨床工作20多年經病理診斷證實的卵巢黃體破裂34例，術前確診者僅2例，34例中有23例育齡婦女被行患側卵巢切除。鑒于此，本文為了提高該病的診治率，對34例急性卵巢黃體破裂診斷與誤診進行回顧性分析。臨床資料1.一般資料：延安市計劃生育生殖健康服務中心和吳起縣計劃生育服務站從1985年7月至2007年10月經病理證實的急性卵巢黃體破裂34例。誤診為輸卵管妊娠破裂者占76.5 %(26/34)、急性闌尾炎者占11.8 %(4/34)、卵巢囊腫蒂扭轉者5.9 %(1/34)，術前確診者僅占5.9 %(2/34)。年齡1746歲，平均32.9歲。34例中已婚占91.2 %(31/34)，未婚占8.8 % (3/34)。2.臨床表現(xiàn): 34例患者均有突然發(fā)生的下腹部劇烈疼痛，26.5 %(9/34)有不同程度的肛門墜脹及便意，38.2 %(13/34)有厭食及不同程度惡心嘔吐，2.9 %(1/34)有陰道出血。下腹部劇烈疼痛距末次月經最短11 d，最長40 d，平均16.3 d。入院檢測，體溫在37以下67.6 %(23/34)，37 37.5 占32.4 %(11/34)。血壓12/9 kPa者占32.4 %(11/34)。本組病例均有不同程度下腹壓痛及反跳痛，輕度肌緊張者占14.7 %(5/34)。有不同程度的穹隆飽滿及宮頸舉痛占70.6 %(24/34)，1側附件可捫到囊性包塊占11.8 %(4/34)。血紅蛋白9 g/L者占23.5 %(8/34)。白細胞在10109/L以內者占64.7 %(22/34)，(1015)109/L占35.3 %(12/34)，中性粒細胞80 %以上者占29.4 %(10/34)。3.診斷方法2：(1)詢問月經史，腹痛的特點和體征;(2)婦科雙合診檢查。見宮頸舉痛或附件有輕度觸痛痛及后穹隆及附件區(qū)有明顯觸痛。(3)輔助檢查。重癥借助B超，見腹腔內有液性暗區(qū)，患側卵巢增大，表面不光滑欠完整，可見卵巢非贅性囊腫。結果34例均行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)腹腔內出血在500 ml以內者占61.8 %(21/34)，在500 ml以上占38.2 %(13/34)，出血量最多為1 600 ml者占2.9 %(1/34)。手術證實右側卵巢破裂占47.1 % (16/34)，左側卵巢破裂52.9 % (18/34)。卵巢有不同程度增大占23.5 % (8/34)，直徑達9 cm者占5.9 %(2/34)。術中行卵巢切除者占67.6 % (23/34)，卵巢修補占32.4 %(11/34)。討論卵巢黃體破裂臨床少見，易被醫(yī)生忽視，特別是年輕醫(yī)生，又不能詳細詢問病史及月經情況，查體不仔細，就可能導致誤診。1.急性卵巢黃體破裂診斷和鑒別3：黃體破裂與宮外孕兩病病史、癥狀、體征基本相似，在臨床上易誤診。黃體破裂多發(fā)生在月經前期，沒有停經史，有個別在月經推遲后發(fā)病，又沒有陰道出血，這更易誤診為宮外孕;黃體破裂的突發(fā)性腹痛，且有消化道癥狀，腹膜刺激征，局部壓痛，易誤診為急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、急性輸卵管炎;本病與急性闌尾炎及輸卵管妊娠不易分辨，但結合病史、查體及特殊檢查，術前確診還是可能的。排卵時，卵泡表面小血管發(fā)生斷裂，破口常很快自行閉合，而不被覺察。也有排卵期、黃體期發(fā)生劇烈腹痛，以致不能忍受;或有較嚴重的腹內出血，本組病例中出血者多達1 600 ml。黃體破裂大多發(fā)生在育齡婦女，而青年婦女更為常見。血液病、傳染病、營養(yǎng)不良、外傷及盆腔感染常為卵巢出血之原因。發(fā)生的時間常在排卵后任何時期，但以月經周期的末一星期最多，還可發(fā)生于月經早期或早期妊娠時，因此須詳細詢問月經史。病人發(fā)病前大多有創(chuàng)傷史，如劇烈運動、婦科檢查，部分病人可由性生活引起。卵巢破裂后，突然發(fā)生劇烈下腹痛，多數病人伴有不同程度的厭食及惡心嘔吐、肛門下墜及便意感。內出血嚴重者常發(fā)生休克。檢查時常有下腹部壓痛、反跳痛，但腹肌緊張較輕，一般無包塊可捫及，出血多時可有移動性濁音，腸鳴音一般較活躍，病人常在腸鳴音活躍時訴腹痛。婦科檢查常有宮頸舉痛，側附件飽滿及觸痛，或可捫及有觸痛之卵巢，后穹窿可飽滿。血象可見白細胞及中性比率均有升高，此為體內應激反應所致。對于無停經史而有腹腔出血者，如后穹窿穿刺陽性，診斷初步可以成立。出血不多者，用腹腔鏡檢查可提高診斷正確率。減少剖腹的機會。本病與輸卵管妊娠破裂及急性闌尾炎不易分辨，也須與卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔感染鑒別。輸卵管妊娠破裂同樣具有內出血癥狀及體征。但往往有停經史、早孕反應及陰道出血。黃體破裂則無。若病人是無性生活史或以往有同樣腹痛發(fā)作，特別是痛經的病人更考慮黃體破裂的診斷。當卵巢黃體破裂發(fā)生在已婚者且出血嚴重時，尤其伴有停經史或陰道出血的病人，可作診斷性刮宮及血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定予以鑒別。輸卵管妊娠破裂時，含HCG的血液直接流入腹腔內，在人體恒溫條件下仍保持較長時間，因此測定后穹窿穿刺血液HCG含量，如高于靜脈血，更有助于鑒別診斷。黃體破裂發(fā)生于右側者與急性闌尾炎的癥狀有很多相似之處，如轉移性右下腹痛，右下腹固定的壓痛及反跳痛，輕度的胃腸道癥狀及低熱等。若對卵巢破裂認識不足，遇不典型病例，常致誤診。本組4例病人按急性闌尾炎收住外科，均在術中確診。黃體破裂為突然發(fā)生下腹劇痛，疼痛為持續(xù)性或間歇性，有時為下腹脹痛或刀割樣痛，常有內出血的癥狀及體征，如下墜感及便意。腹部可有移動性濁音。腹部壓痛點常在麥氏點以下。婦科檢查可見宮頸舉痛、穹窿飽滿，后穹窿穿刺陽性。患者有不同程度的貧血，白細胞多在10109/L以下。而急性闌尾炎常無這些征象。本組4例誤診為急性闌尾炎者均未詢問月經史，亦未行后穹窿穿刺。對疑為急性闌尾炎的女性患者，應把婦科檢查列為術前的常規(guī)檢查，還可以借助于B超等輔助檢查方法。值得一提的是，本組1例急性闌尾炎合并卵巢黃體破裂，可能是由于腹腔血液刺激闌尾充血。2.急性卵巢黃體破裂的治療：輕癥病人有自愈傾向，宜采取保守治療，臥床休息，下腹部置冰袋，嚴密觀察病情變化，如癥狀漸加重，則應及時作剖腹探查術(或腹腔鏡)。術中應盡量保存患側卵巢，探查對側卵巢，必須保留卵巢功能，不應隨意切除病側卵巢。只有出血過久形成大血腫或囊腫過大并與周圍嚴重黏連時，才行卵巢或附件切除。本組34例急性卵巢黃體破裂病例中，均行手術治療，術中行卵巢切除23例，卵巢修補11例。對行卵巢切除的23例病例，其原因為， 4例年齡較大，平均年齡45歲，術中探查發(fā)現(xiàn)病側卵巢有潛在腫瘤，且對側卵巢正常，將病側卵巢切除。5例年齡較輕，平均年齡35歲，術中探查發(fā)現(xiàn)病側卵巢增大且炎癥明顯，并與周圍組織黏連嚴重，對側卵巢正常，切除病側卵巢。9例因出血過久形成大血腫并與周圍組織廣泛黏連，對側卵巢完好，切除病側卵巢及附件。其余5例，由于手術醫(yī)生經驗不足，不能及時探查到卵巢出血部位或剜除黃體，探查對側卵巢完好，只能切除病側卵巢。手術