性格與健康PPT課件.ppt

ICD 10 DSM CCMD診斷系統(tǒng)介紹與比較 1 國際上對于精神疾病的診斷主要是 國際疾病分類 第10版 InternationalClassificationofDiseases tenthversion ICD 10 美國精神病學會的診斷標準 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 第4版 DiagnosticandStatisticalManual forthversion DSM 2 精神障礙分類學簡史 3 克雷丕林 1856 1926 早發(fā)癡呆 Sch 躁郁癥偏執(zhí)性精神病現(xiàn)代精神病學奠基人 4 1889年巴黎國際精神病學會議 11種 狂癥郁癥周期性精神病進行性系統(tǒng)性精神病癡呆器質(zhì)性與老年性癡呆 麻痹性癡呆神經(jīng)癥中毒性精神病道德與沖動性精神病白癡 5 國際疾病分類 的編撰源于19世紀1948年第六次修訂時 世衛(wèi)組織成為其管理者 6 1948年國際疾病 外傷 死因分類手冊第6版 首次列入精神疾病一章 共26種 其中第5章 精神病10種 神經(jīng)癥9種人格 行為與智能障礙7種50年代以前 精神科醫(yī)生診斷精神疾病主要依據(jù)所學學派理論和對疾病的認識經(jīng)驗 Ward 1962 曾對診斷不一致的原因進行調(diào)查 發(fā)現(xiàn)由標準差異造成的占60 7 1957年公布了ICD 71966年公布了ICD 8添加描述性定義1975年公布了ICD 930類 8 使用ICD 9后診斷的一致性仍然不高 盡管有清楚的概念描述 但沒有操作定義標準幫助醫(yī)生判斷患者是否符合作出診斷的要求 沒有訂立區(qū)別具有相同癥狀的兩類疾病的外排標準作為鑒別診斷指征 9 ICD 10 1992 疾病及有關(guān)保健問題的國際分類 第10版 簡稱ICD 10 包括各科疾病 精神科疾病分類在ICD 10的第五章單行本稱為 ICD 10精神與行為障礙分類 10 1980年出版了DSM 描述性定義 對每類疾病都有確切的概念 定義 對每一個有診斷價值的癥狀 證候群都予以明確定義 對病史采集 精神檢查均有統(tǒng)一方法 每一個精神疾病都制訂了可操作的診斷標準包括癥狀學標準 病程標準 嚴重程度標準 排除標準 劃時代創(chuàng)舉 采用了定式癥狀問卷的方法來收集資料 在很大程度上消除了資料搜集和觀察方面的分歧 工作用診斷標準和定式精神檢查是當代精神疾病診斷學的重要進展 11 1990年APA出版發(fā)行了SCID P 臨床定式檢查 并與DSM III R配合使用 其信度 效度及適用性均較好 在對精神分裂癥和心境障礙的診斷中診斷的一致性為95 8 還有配合ICD 10使用的神經(jīng)精神科臨床評定量表標準化工具 12 1994年出版了DSM 簡化Sch診斷標準簡化軀體化障礙的診斷標準 37個癥狀12 148充實了偏執(zhí)性精神障礙的癥狀學診斷標準簡化兒童精神障礙的分類充實了腦器質(zhì)性疾病所致癡呆 遺忘 譫妄的亞型分類 13 DSM III 的診斷分類中也有許多標新立異而不合乎邏輯的地方 將癔癥人為地肢解成幾個獨立疾病 如分離性障礙 轉(zhuǎn)換性障礙 取消了神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱 同性戀等診斷項目 獨創(chuàng)了一個分裂型人格障礙 這一診斷包含了單純性精神分裂癥和ICD 10的分裂型障礙 即邊緣性精神分裂癥在內(nèi) 14 ICD 10受DSM III及DSM IIIR影響頗大199219801987 正式取消神經(jīng)癥與精神病在分類學中的位置全面接受DSM系統(tǒng)中情感障礙的分類方法 進一步將抑郁的單次與反復發(fā)作劃分為輕 中 重度 不接受majordepression接受分裂癥后抑郁為Sch一個亞型 15 ICD 10受DSM III及DSM 影響頗大 取消 癔癥 名稱 將分離性障礙與轉(zhuǎn)換性障礙合并 轉(zhuǎn)換性障礙更名為分離性運動障礙與分離性感覺障礙及其混合性障礙接受軀體形式障礙 適應(yīng)性障礙的診斷與分類不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙 16 ICD 10不同于DSM系統(tǒng)之處 繼續(xù)使用單軸診斷 但為推行多軸做準備Sch病程標準1個月 偏執(zhí)性精神病3個月不將疾病嚴重程度或社會功能損害程度列為診斷標準之一繼續(xù)保留單純型 分裂形式障礙增加混合性焦慮抑郁障礙 在其他神經(jīng)癥中保留神經(jīng)衰弱的診斷位置 17 我國的精神疾病診斷標準 在50年代傾向于蘇聯(lián)的診斷分類 60 70年代在實踐中偏向使用英美分類 1978年中華醫(yī)學會開始著手對精神疾病統(tǒng)一分類 80年代后 國際上對精神疾病篩選和診斷精神疾病的標準尚不相同 北美 亞洲國家以及香港特別行政區(qū)和臺灣省采用DSM III 而內(nèi)陸及歐洲國家多采用ICD 9 18 CCMD 1與CCMD 2 1989 1982年我國第一次全國精神病流行病學調(diào)查時 工作組采用自己制訂的診斷標準 并引進了美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊DSM III DSM III R ICD 9 ICD 101984年我國制訂了精神分裂癥和躁狂癥 抑郁癥的診斷標準 1986年又訂立了神經(jīng)癥的診斷標準 但都不夠系統(tǒng) 1986年全國第三屆神經(jīng)精神科學學術(shù)會議期間 決定成立我國的疾病分類與診斷標準工作委員會 經(jīng)過幾年的努力 中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科學會于1989年制訂了中國精神疾病分類和診斷標準第2版 CCMD 2 19 CCMD 2 1989 CCMD 2既考慮了國際交流的需要 又結(jié)合了國內(nèi)實情 是我國第一個包括了全部精神疾病的統(tǒng)一分類和標準 是我國診斷分類學上的巨大進步 統(tǒng)一了診斷標準 CCMD 2使用后經(jīng)現(xiàn)場測試 發(fā)現(xiàn)診斷一致性得到了明顯提高 在一定程度上增加了陰性癥狀的分量 使其在診斷精神分裂癥中比1981 1984年使用的診斷標準好 對初發(fā)和多次復發(fā)的患者均有良好的一致性 且更適宜于診斷慢性患者 20 CCMD 2 R 1994 為了適應(yīng)醫(yī)學發(fā)展需要 1994年通過了修訂版CCMD 2 R 并于1995年出版應(yīng)用 通俗易懂 簡潔明了 臨床適用性好 效度高 體現(xiàn)了兩條原則 進一步向ICD靠攏 同時參考DSM 的一些優(yōu)點 保持內(nèi)容精簡篇幅最小的特色 又結(jié)合中國國情與傳統(tǒng)的診療經(jīng)驗 保留一些傳統(tǒng)分類 分型方法與診斷或癥狀學名稱 省略了我國少見的疾病內(nèi)容 以彌補CCMD 2的不足并保留了其特點 21 CCMD 3 2001 以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)分類進一步向ICD 10靠攏同我國的文化背景 傳統(tǒng)習慣 社會道德規(guī)范相結(jié)合 保留一些有一定影響的疾病單元 如反應(yīng)性精神病和神經(jīng)衰弱 保留癮癥作為獨立的疾病單元 22 CCMD 3 2001 根據(jù)我國社會文化特點和傳統(tǒng)觀念 暫不納入某些精神障礙 F52 7性欲亢進F64 2童年性身份障礙F93 3同胞間競爭障礙 23 ICD 10介紹 疾病編碼范圍A00 R99中明確的疾病A00 Q00 不明確的癥狀R00 R99 損傷中毒編碼范圍S00 Y98臨床表現(xiàn)S00 T98外部原因V01 Y98非疾病編碼范圍Z00 Z99 24 ICD 10第五章 精神與行為障礙 F00 F09器質(zhì)性 包括癥狀性 精神障礙F10 F19使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙F20 F29精神分裂癥 分裂型障礙和妄想性障礙F30 F39心境 情感 障礙F40 F48神經(jīng)癥性 應(yīng)激相關(guān)的以及軀體形式障礙F50 F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征F60 F69成人人格與行為障礙F70 F79精神發(fā)育遲滯F80 F89心理發(fā)育障礙F90 F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙F99未特指的精神障礙 25 3種診斷標準在診斷Sch時 其診斷陽性率有差異 關(guān)于病程的差異滿足癥狀學標準的精神病性癥狀 前驅(qū)癥狀 陰性癥狀 在對待前軀癥狀及陽性 陰性癥狀的關(guān)系上 還存在著一定分歧 26 在Sch亞型診斷比較中 總體來說3個標準的一致性較好 個別診斷不一致的原因主要有兩方面 一是有可能的亞型遺漏 如DSMIV中未設(shè) 精神分裂癥后抑郁 而ICD 10及CCMD 3有 二是亞型對應(yīng)關(guān)系不完全一致 如在ICD 10中診斷的 單純型 殘留型 精神分裂癥未特定 分裂型障礙 在DSM IV診斷里均歸于 殘留型 外延較寬的DSMIV 殘留型 同時也包括了CCMD 3診斷為 單純型 及 精神分裂癥殘留期 精神分裂癥衰退期 等的病例 27 躁狂癥的歸屬 ICD 10將 躁狂發(fā)作 僅指單次 單獨列出作為一類 CCMD 3明確列出 躁狂癥 并將其分為單次和反復發(fā)作 DSM IV中卻無 躁狂癥 而設(shè)置了 雙相 型障礙 單次躁狂發(fā)作 似乎ICD 10和DSM IV標準只承認有單次躁狂發(fā)作 多次躁狂發(fā)作則考慮為雙相障礙 28 躁狂癥的歸屬 在CCMD 3和DSM IV中被診斷為 快速循環(huán)型 和 注明快速循環(huán) 在ICD 10中無類似亞型 究竟 快速循環(huán)型 有無獨特之處 Mark等通過性別比例 社會層次 預(yù)后等各方面的研究表明 快速循環(huán)型應(yīng)視為雙相障礙中的一個獨立類型從一般的雙相障礙中區(qū)分出來 29 3種診斷標準對分裂情感性障礙的診斷要求不同 ICD 10要求 明顯而確定的分裂性癥狀和情感性癥狀同時出現(xiàn)或僅差幾天 CCMD 3和DSM IV則要求 以分裂癥狀為主要臨床相的時間 必需持續(xù)2周以上 對于某些患者來說 例如兩套癥狀同時出現(xiàn) 情感癥狀消失后分裂癥狀持續(xù)8天消失 或兩套癥狀幾乎同時出現(xiàn)同時消失 ICD 10應(yīng)歸入 分裂情感性精神病 而CCMD 3和DSM IV只能編入相應(yīng)的伴精神病性癥狀的心境障礙中 在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)需在伴有精神病性癥狀的心境障礙 伴有心境變化的精神分裂癥及分裂情感性精神病之間進行鑒別診斷 所以建立一致的分裂情感性精神障礙的診斷標準 對于習慣使用不同診斷標準的醫(yī)師們來說更易達到診斷上的一致 30 癔癥ICD 10 ICD 10將癔癥 神經(jīng)癥 嚴重應(yīng)激相關(guān)障礙 適應(yīng)障礙及軀體形式障礙歸于同一大類 主要因為它們都與神經(jīng)癥的概念有歷史的聯(lián)系 并且這些障礙的病因都與心理因素有關(guān) 癔癥的共同特點是部分或完全喪失了對過去的記憶 身份意識 尤其是自我身份識別 即刻感覺及身體運動控制等4方面的正常整合 正常情況下 主觀注意下的選擇性記憶和感知是有意識控制的 并對即將進行的運動也能控制 而在癔癥性精神障礙 解離性障礙 時 這種有意識和有選擇的控制能力受到損害 其受損的程度經(jīng)常波動 31 癔癥CCMD 3 癔癥是指一種有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會因素影響的精神障礙 主要表現(xiàn)為解離癥狀 部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶 稱為癔癥性精神癥狀 和轉(zhuǎn)換癥狀 在遭遇無法解決的問題和沖突時產(chǎn)生不快心情 并轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn) 稱為癔癥性軀體癥狀 這些癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變基礎(chǔ) 并與病人的現(xiàn)實處境不相稱 本癥除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外 自知力基本完整 病程多反復遷延 常見于青春期和更年期 女性較多 32 關(guān)于 抑郁性神經(jīng)癥 的歸屬問題 從Krapelin時代算起 至少已延續(xù)了半個世紀 80年代以來 國外標準基本統(tǒng)一將其劃歸于心境障礙 而為了遵循我國臨床醫(yī)師所廣泛接受的概念 CCMD 3暫繼續(xù)延用 抑郁性神經(jīng)癥 與 重性抑郁癥 的劃分 有專家提出 抑郁癥與抑郁性神經(jīng)癥在癥狀 病程及療效等方面均無差異 認為抑郁性神經(jīng)癥歸屬于心境障礙中似乎更能避免診斷上的混淆 33 北京回龍觀醫(yī)院啟用 ICD 10臨床版 新住院病案首頁的通知 1 2007年4月1日前入院并確診的病人 主管醫(yī)生須在2007年5月1日前依據(jù)新版 ICD 10臨床版 調(diào)整診斷名稱 調(diào)整后病歷中所以涉及具體診斷名稱的項目均須更改為新診斷名稱 如病人在2007年5月1日前出院 應(yīng)在出院前依據(jù)最新版 ICD 10臨床版 調(diào)整診斷名稱 2 2007年4月1日后入院的病人 其病歷中所有涉及診斷名稱時均須使用最新版 ICD 10臨床版 中規(guī)定的具體診斷名稱 3 2007年4月1日0時后出院的病人 出院時須使用新住院病案首頁 原首頁作廢 使用新住院病案首頁時 涉及ICD 10編碼部分由病案室編碼員統(tǒng)一填寫 醫(yī)務(wù)科2007年3月25日 34 為什么要采用ICD 10臨床版 病案管理的需要 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量為宏觀的流行病學 疾病統(tǒng)計 死因統(tǒng)計和國際交流比較服務(wù)讓臨床醫(yī)生理解疾病分類 建立規(guī)范書寫診斷名稱的意識 通過醫(yī)生某種程度上的參與 從源頭上改進數(shù)據(jù)質(zhì)量 35 ICD 10臨床版特點 ICD 10臨床版采用了特殊的表述形式 利于臨床醫(yī)生應(yīng)用 分類說明 診斷名稱列表 國家標準標志 36 ICD 10臨床版特點 表述實例采用了實際診斷名稱與疾病分類說明密切結(jié)合的方式 分類說明診斷名稱列表 國家標準標志 37 診斷相關(guān)分組方案 DRGs 預(yù)定額支付制 PPS 主要診斷選擇 DRG PPS Diagnosis 診斷 Related 相關(guān) Groups 分組 Prospective 預(yù)定額 Payment 支付 System 制度 38 DRGs分組程序可以對所有的住院病例進行醫(yī)療費用和醫(yī)療效果的分析 為政府的醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù) 也就意味著即將實現(xiàn)政府按照DRGs分組進行預(yù)付費的模式 這種模式對于疾病主要斷診的選擇要求是很高的 可以想象如果對于本身危 重 急的疾病由于主要診斷選擇的誤差 將對醫(yī)院獲取的預(yù)付費造成很大的損失 主要診斷選擇 DRG PPS 39 主要診斷選擇三大原則 1 對患者健康危害最大 2 花費醫(yī)療精力最多 3 住院時間最長的疾病 此次住院的目的和主要治療的疾病 治療時間長的疾病 疾病直接危及患者生命 例 急性化膿性闌尾炎術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇 急性心肌梗死 例 膝骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇 股骨頭壞死 例 重度燒傷肺炎共住院128天肺炎治療7天痊愈應(yīng)選擇 重度燒傷 40 1 對于復雜診斷的主要診斷選擇 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn) 則選擇病因診斷 例1 高血壓動脈硬化性心臟病心率不齊選擇 高血壓動脈硬化性心臟病 主要診斷選擇細則和方法 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn) 而是疾病某種嚴重的后果 是疾病發(fā)展的某個階段 那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷 例2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇 急性膈面正后壁心肌梗死 但是不能夠選擇疾病的終末情況 如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷 例3 呼吸衰竭肺源性心臟病肺間質(zhì)纖維化住院10天死亡選擇 肺源性心臟病 41 2 對本次住院治療和未治療的疾病 應(yīng)選擇已治的疾病為主要診斷 例 急性胃腸炎 已治 高血壓性心臟病 未治 選擇 急性胃腸炎 主要診斷選擇細則和方法 3 當多個診斷沒有一個病情更為突出 而多個診斷又可分類到一個被稱為 多發(fā) 的類目時 選擇 多發(fā) 類目的編碼為主要編碼 而對所列出的逐個情況可加用選擇性附加編碼 例 左股骨干骨折左股骨頸骨折左脛骨骨折選擇 單側(cè)下肢多發(fā)骨折 42 4 當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥 而此時有合并類目的編碼可以表示時 就要選擇合并編碼作為主要編碼 不能將其分開編碼 例 腎衰竭高血壓性腎病選擇 高血壓腎病伴有腎衰竭 主要診斷選擇細則和方法 5 以疾病的特異性診斷為主 包括后遺癥 例 腦血管病后偏癱 陳舊性 選擇 偏癱 43 6 對疾病發(fā)展過程中的系列疾病診斷 應(yīng)視具體治療階段而選擇主要診斷 包括對急慢性情況的選擇 例 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺心病伴心力衰竭選擇 慢性肺心病例 慢性支氣管炎急性發(fā)作阻塞性肺氣腫慢性肺心病選擇 慢性支氣管炎急性加重例 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺部感染選擇 慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染 主要診斷選擇細則和方法 44 7 多處損傷主要編碼的選擇 主要診斷選擇細則和方法 8 對產(chǎn)科患者 應(yīng)視產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷 例 妊娠高血壓心動過速行會陰側(cè)切縫合術(shù)選擇 妊娠高血壓 9 惡性腫瘤的主要編碼選擇 45 1 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移 如系首次就醫(yī) 且不是專門對繼發(fā)部位進行治療 選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷 否則按治療的情況選擇 例 右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移選擇 右下葉肺癌 主要診斷選擇細則和方法 2 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤 選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼 例 繼發(fā)性肝癌選擇 繼發(fā)性肝癌 46 3 腫瘤采用化療或放療的方法治療 如果是首次就診 按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼 如果是再次住院進行維持性治療 選擇化療或放療的情況為主要編碼 例1 右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移選擇 右下葉肺癌例2 肺癌術(shù)后第二次化療選擇 惡性腫瘤化療 主要診斷選擇細則和方法 化療或放療的病人在治療期間死亡 選擇腫瘤的編碼為主要編碼 例 結(jié)腸癌術(shù)后 第六次化療 于入院后第四天死亡選擇 結(jié)腸癌 47 4 繼發(fā)惡性腫瘤首次入院 有原發(fā)部位的需選原發(fā)部位 有上報腫瘤需要 例 繼發(fā)性骨惡性腫瘤原發(fā)性肺癌行骨腫瘤切除術(shù)選擇 1 原發(fā)性肺癌 首次入院時 2 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 主要診斷選擇細則和方法 非首次入院選繼發(fā)腫瘤 根據(jù)此次治療目的 例 繼發(fā)性骨惡性腫瘤原發(fā)性肺癌行骨腫瘤切除術(shù) 曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 選擇 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 5 惡性腫瘤相對穩(wěn)定的 選此次入院治療的疾病 例 胃竇癌術(shù)后肺炎選