產(chǎn)后出血評估和液體管理.ppt

產(chǎn)后出血評估和液體管理 病例 l產(chǎn)婦 29歲 無其他高危因素 產(chǎn)前血常 規(guī) Hb92g L l產(chǎn)時出血1500ml 輸液4000ml 輸紅細胞4U 術后回病房血壓90 58mmHg 繼續(xù)輸 液過程中 產(chǎn)婦無特殊不適 心率加快至 128bpm l考慮 血容量不足 輸液量過多 心衰 l加快輸液輸血速度 還是利尿脫水 產(chǎn)后出血概述 l定義 胎兒娩出后24小時內失血量超過 500ml 剖宮產(chǎn)時超過1000ml 血球壓積有10 的變化 需經(jīng)輸血治療 l發(fā)生率 占分娩總數(shù)2 3 實際產(chǎn)后出 血發(fā)病率更高 產(chǎn)后出血的診斷 l關鍵在于對失血量有正確的測量和估計 錯誤低估將喪失搶救良機 正確估計失血量 總血容量 正常人血容量為 體重 7 8 產(chǎn)婦血容量至妊娠足月約增加1000ml 為體重 10 血容量共約4000 5000ml 按血容量5000ml算 每出血1000ml 丟失血量20 正確估計失血量 測量 估計 失血量 一般比實際低估30 50 包括稱重法 容積法 面積法等 正確估計失血量 休克指數(shù) 脈搏 收縮壓正常 0 50 5 1 失血約500 750ml 總血量的20 1 失血約1000 1500ml 20 30 1 5 失血約1800 2000ml 30 50 2 失血約2500ml以上 50 70 正確估計失血量 l 血紅蛋白 下降10g L失血約 400 500ml l 紅細胞數(shù)下降10 109 L 則Hb至少下降了30 40g L 即出血約1500 2000ml左右 l休克程度 輕 20 中度20 40 重度 40 l出血量 累積丟失 繼續(xù)丟失 繼續(xù)丟失需 準確測量 通過監(jiān)測血壓 脈搏 毛細血管再充盈 精神狀態(tài)等判斷失血量 處理原則 l一般處理 應在尋找原因的同時進行一般處理 包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士 產(chǎn)科上級醫(yī)生 麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助 通知血庫和檢驗科 l建立靜脈雙通道維持循環(huán) 積極補充血容量 l進行呼吸管理 保持氣道通暢 必要時給氧 l監(jiān)測出血量和生命體征 留置尿管 記尿量 l進行基礎的實驗室檢查 血常規(guī) 凝血功能檢查 和交叉配血試驗 婦心 婦兒中心 搶救產(chǎn)后出血的第一步驟 液體復蘇 婦中心 液體復蘇 l雙管補液 補液量 補充量 累計 繼續(xù)丟失量l補什么 晶體 膠體 l補液的目標 兩個100 收縮壓 100mmHg P30ml L HCT 30 l限制性補液 液體復蘇6小時內使病人的以下指標達標 llllll CVP 中心靜脈壓 8 12mmHgMAP 平均動脈壓 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心靜脈氧飽和度 70 SaO2 動脈血氧飽和度 93 HCT 紅細胞壓積 30 l晶體 膠體 血液 晶體液 l包括葡萄糖液和電解質溶液 500ml生理 鹽水擴容可達107ml l5 葡萄糖液500ml 其擴容效果僅36ml 且易產(chǎn)生高血糖和水腫 液體復蘇已很少應用葡萄糖 電解質溶液的發(fā)展 第一代 生理鹽水第二代 乳酸林格氏液 平衡液 第三代 醋酸林格氏液 勃脈力A 晶體液擴容方案 l1 15 20分鐘內先快速輸晶體液1000ml l2 注意 1000ml晶體液體只能增加血漿容量約200毫升 約80 的溶液位于血管外 因此晶體量必須是預計失血量的2 3倍 主張限制性輸液 l2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于 產(chǎn)后 出血預防與處理指南 明確提出 止血復蘇強調大量輸注紅細胞同時 早期積極輸注血漿 及血小板糾正凝血功能 而限制早期輸入過多的液體來擴容 l晶體液不超過2000ml 膠體液不超過 1500ml 再評估反應 快速輸液后20 30分鐘評估 l心率 90次 分 l血壓上升 收縮壓 90mmHg l神志正常 l尿量 30ml h 可調整晶體液1000ml 6 8h滴注 如不改善則輸 血 血管活性物質 液體復蘇 l輸液量應為出血量的2 3倍 例如 如果出血2000ml 原則上應補液4000 6000ml l輸注過程遵守 先快后慢 的原則 先快 速輸入2000ml 然后根據(jù)情況輸血 病情控制住以后將剩余的3000 4000ml晶體再 緩慢輸入 l晶體 膠體比例 3 1 優(yōu)點 在血管內保留2 4小時 缺點 可能有過敏性反應 比晶體無明確優(yōu)點 各種血漿蛋白溶液 白蛋白 優(yōu)點 符合生理需要 在血管中可起作用達12h 缺點 昂貴 比晶體無明顯優(yōu)勢 羥基淀粉 萬汶 優(yōu)點 在血管中起作用達12 24h 缺點 可致凝血功能障礙 膠體液的種類 明膠類 佳樂施 膠體液 l膠質液體不會改善存活率 與類晶液體相 比 使用膠質液體與死亡率增加4 有關 且價格昂貴 繼續(xù)使用這類液體應受到質疑 使用膠質液體 24小時內輸注容量不應超 過1000 1500ml 大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響 常用血液品分類 l紅細胞懸液 l血漿 l血小板濃縮液 l冷沉淀物 紅細胞懸液 指征 Hb 70 80g L或血細胞比容 0 24 注意事項 入6單位的無血漿紅細胞后 極有可能造成凝血平衡破壞 這時需要補充凝血因子 新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份 每輸注2U紅細胞懸液可以使Hb升高10g L 應維持于Hb大于80g L 纖維蛋白原 l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白 原0 25g L 一次可以輸注4 6克 即可以提升纖維蛋白原1 0 1 5g l搶救過程中纖維蛋白原必須要維持1 0g L以 上 l一般尿量大于50ml h可認為患者血容量已 經(jīng)補足 實際操作中我們可以把尿管打開 下面接尿杯 數(shù)尿的滴速 一般1滴 10 秒就說明血容量已補足 目標6小時內使病人的以下指標達標 llllll CVP 中心靜脈壓 8 12mmHgMAP 平均動脈壓 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心靜脈氧飽和度 70 SaO2 動脈血氧飽和度 93 HCT 紅細胞壓積 30 病例 l產(chǎn)婦 28歲 中央型前置胎盤 產(chǎn)前 血色素 HB102g L 纖維蛋白原4 2g 產(chǎn)時失血3000ml 方案 輸液 紅細胞 血漿 血小板 輸液 l3000ml 輸液2 3倍 即6000 9000ml左右l早期控制在2000 3000ml左右 按3 1比例 可以1500晶體 500膠體 紅細胞 l3000ml出血 每400 500ml失血降低10g L l降低60 80g L血色素 l術前102g 失血后即為22 42g L l目標 搶救過程中維持80以上血色素 但實際中需要維持90 100g L左右才能面對產(chǎn)后大出血的創(chuàng) 傷 l大部分失血都比估計要少 l每2U升高10g L 維持80g L以上需要8 10U紅細 胞 90 100g L左右 需要10 14U左右 l簡單算 如果要升回原來的血色素 即出 多少補回多少 3000ml 200ml 15U l本病例預算升高至90g L 輸入紅細胞12u 其他 l血漿與紅細胞比例1 1l12U紅細胞 1200ml血漿l第一輪3g纖維蛋白原 l進入第二輪的10U紅細胞 加入10U冷沉淀