門診病歷書寫要求和內(nèi)容最新版本.doc

病歷書寫規(guī)范病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質量和管理水平的綜合反應，病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床教學科研等工作提供依據(jù)，并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病歷書，切實加強對病歷書寫工作的標準化和規(guī)范化管理。一份病歷的好壞直接反應醫(yī)院的整體醫(yī)療質量和專業(yè)技術，更反應一個醫(yī)生最基本的專業(yè)知識和醫(yī)療水平，為此今天我們大家一塊共同學習一下病歷的書寫。門診病歷書寫要求及內(nèi)容一、 門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。二、 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址，藥物過敏史等項目。 三、 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。四、 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 五、 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。住院病歷書寫要求及內(nèi)容 一、 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 二、 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 三、 人院記錄的要求及內(nèi)容： (一) 患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 (二) 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三) 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫并結合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況、伴隨癥狀。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化、以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。 (四) 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既住一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史藥物過敏史等。 (五) 個人史婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。 (六) 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等)皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、牌等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七) ?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 (八) 輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應當寫明檢查日期如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。(九) 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師報據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。如初步診段為多項時，應當主次分明；(十) 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名四、 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主要是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。五、 患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)入院時間、出院時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)矚、醫(yī)生簽名等。六、 患者人院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等。七 、病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親家屬告知的重要事項等。八、 病程記錄的要求及內(nèi)容： (一)首次病程記錄是指患者人院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辯病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，書寫日常病程記錄時首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 (三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困雄或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等， (五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 (六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉人科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)：轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者蛙名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷，轉科目的及注重事項或轉入診療計劃，醫(yī)師簽名等。 (七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內(nèi)容包括人院日期、小結日期、患者姓名性別，年齡、主訴、人院情況、入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 (八)搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 (九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診諺醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 (十)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷，手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注童事項等。 (十一)術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下對擬施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討淪的記錄。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征，手術方案、可能出理的意外及防范措施、參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。 (十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 (十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期，術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 (十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期，手術名稱，術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護土簽名等。 (十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷，麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。九、 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同章手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱，術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險患者簽名，醫(yī)師簽名等。 十、 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥且風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等十一、 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過。出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。十二、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和槍救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、槍救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。十三、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持對死亡病例進行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。十四、 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”宇樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)頁碼、起始日期和時間，長期醫(yī)矚內(nèi)容、停止日期和時間，醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等，十五、 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目，檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等：十六、 體溫單為表格式，以護士埴寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。十七、 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病察號)、床位號、頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘，采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。 歡迎您的光臨，Word文檔下載