第三節(jié) 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病.doc

第三節(jié) 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病一、三尖瓣狹窄【病因、病理和病理生理】最常見病因?yàn)轱L(fēng)心病。病理改變與二尖瓣狹窄相似，但損害較輕。三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis）單獨(dú)存在者極少見，常伴關(guān)閉不全、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣損害。尸檢風(fēng)心病的15有三尖瓣狹窄，但臨床診斷者僅5。女性多見，其他罕見病因有先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合征等。血流動(dòng)力學(xué)異常包括：舒張期跨三尖瓣壓差，運(yùn)動(dòng)和吸氣時(shí)升高，呼氣時(shí)降低。最大舒張期壓差1.9mmHg提示三尖瓣狹窄；平均跨瓣壓差5mmHg時(shí)，平均右房壓升高至足以導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓顯著升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水和水腫。右心室心排出量減少，不隨運(yùn)動(dòng)而增加，右心室容量正常或減少?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀心排出量低引起疲乏，體循環(huán)淤血致腹脹?？刹l(fā)心房顫動(dòng)和肺栓塞。（二）體征頸靜脈擴(kuò)張；胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音；胸骨左緣第4、5肋間或劍突附近有緊隨開瓣音后的，較二尖瓣狹窄雜音弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱；肝大伴收縮期前搏動(dòng)；腹水和全身水腫。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）X線檢查心影明顯增大，后前位右心緣見右房和上腔靜脈突出，右房緣距中線的最大距離常5cm。（二）心電圖和V1導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.25mV，提示右房增大。（三）超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖確診三尖瓣狹窄具有高度敏感性和特異性，心尖四腔觀可見瓣葉增厚，舒張期呈圓拱形。通過連續(xù)多普勒測定的經(jīng)三尖瓣口最大血流速度，可計(jì)算出跨瓣壓差。彩色多普勒血流顯像可見三尖瓣口右心室側(cè)高速“火焰形”射流。（四）心導(dǎo)管檢查同步測定右心房和右心室壓以了解跨瓣壓差?！驹\斷和鑒別診斷】具典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，可診斷三尖瓣狹窄。風(fēng)心病二尖瓣狹窄者，如劍突處或胸骨左下緣有隨吸氣增強(qiáng)的舒張期隆隆樣雜音，無明顯右心室擴(kuò)大和肺淤血，提示同時(shí)存在三尖瓣狹窄。房間隔缺損如左至右分流量大，通過三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣區(qū)聽到第三心音后短促的舒張中期隆隆樣雜音。以上可經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診?！局委煛浚ㄒ唬﹥?nèi)科治療限制鈉鹽攝人，應(yīng)用利尿劑，控制心房顫動(dòng)的心室率。（二）外科治療跨三尖瓣壓差5mmHg或瓣口面積2.0cm2時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。風(fēng)心病可作瓣膜交界分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。三尖瓣置換術(shù)死亡率2至3倍于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（三）經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)雖易行，但適應(yīng)證尚不明確。二、三尖瓣關(guān)閉不全【病因、病理和病理生理】三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid incompetence）遠(yuǎn)較狹窄多見。（一）功能性三尖瓣關(guān)閉不全常見。由于右心室擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大，收縮時(shí)瓣葉不能閉合，多見于有右心室收縮壓增高或肺動(dòng)脈高壓的心臟病，如風(fēng)濕性二尖瓣病、先天性心血管?。ǚ蝿?dòng)脈瓣狹窄、艾森門格綜合征）和肺心病等。（二）器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全較少見。包括三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、風(fēng)心病、三尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病、類癌綜合征、心內(nèi)膜心肌纖維化等。嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)特征為體循環(huán)靜脈高壓和運(yùn)動(dòng)時(shí)右心室心搏量相應(yīng)增加的能力受限，晚期出現(xiàn)右心室衰竭。如無肺動(dòng)脈高壓或右心室收縮期高壓，不致引起上述血流動(dòng)力學(xué)異常?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀重者有疲乏、腹脹等右心室衰竭癥狀。并發(fā)癥有心房顫動(dòng)和肺栓塞。（二）體征1血管和心臟 頸靜脈擴(kuò)張伴明顯的收縮期搏動(dòng)，吸氣時(shí)增強(qiáng)，反流嚴(yán)重者伴頸靜脈收縮期雜音和震顫。右心室搏動(dòng)呈高動(dòng)力沖擊感。重度反流時(shí)，胸骨左下緣有第三心音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。三尖瓣關(guān)閉不全的雜音為高調(diào)、吹風(fēng)樣和全收縮期，在胸骨左下緣或劍突區(qū)最響，右心室顯著擴(kuò)大占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，在心尖區(qū)最明顯。雜音隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室衰竭，心搏量不能進(jìn)一步增加時(shí)，此現(xiàn)象消失。嚴(yán)重反流時(shí)，通過三尖瓣血流增加，在胸骨左下緣有第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。三尖瓣脫垂有收縮期喀喇音?？梢姼闻K收縮期搏動(dòng)。2體循環(huán)淤血體征 見右心衰竭。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）X線檢查右房明顯增大，右心室，上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)大。可有胸腔積液。（二）心電圖右房增大、不完全性右束支阻滯和心房顫動(dòng)常見。（三）超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖對三尖瓣關(guān)閉不全的病因診斷有助。確診反流和半定量反流程度有賴脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像，后者尤為準(zhǔn)確。（四）放射性核素心室造影測定左心室和右心室心搏量比值，估測反流程度，1.0提示有三尖瓣反流，比值越小，反流越大。（五）右心室造影確定三尖瓣反流及其程度。【診斷和鑒別診斷】典型者診斷不難。鑒別診斷見二尖瓣關(guān)閉不全的鑒別?！局委煛浚ㄒ唬﹥?nèi)科治療無肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全無需手術(shù)治療。右心衰竭者；限制鈉鹽攝人，用利尿劑、洋地黃類藥物和血管擴(kuò)張藥，控制心房顫動(dòng)的心室率。（二）外科治療繼發(fā)于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病者，在這些瓣膜的人工瓣膜置換術(shù)時(shí)，術(shù)中探測三尖瓣反流程度，輕者不需手術(shù)，中度反流可行瓣環(huán)成形術(shù)，重者行瓣環(huán)成形術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。三尖瓣下移畸形、類癌綜合征、感染性心內(nèi)膜炎等需作人工瓣膜置換術(shù)。三、肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄（pulmonary stenosis）的最常見病因?yàn)橄忍煨曰危ㄒ姷诹隆跋忍煨孕难懿　保?。風(fēng)濕性極少見，且極少嚴(yán)重者，總是合并其他瓣膜損害，臨床表現(xiàn)為后者掩蓋。類癌綜合征為罕見病因。四、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因、病理和病理生理】最常見病因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張，引起瓣環(huán)擴(kuò)大，見于風(fēng)濕性二尖瓣疾病、艾森曼格綜合征等情況。少見病因包括特發(fā)性和Marfan綜合征的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺動(dòng)脈瓣原發(fā)性損害少見，如可發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈瓣狹窄或法洛四聯(lián)癥術(shù)后、類癌綜合征和風(fēng)心病。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（pulmonary incompetence）導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷過度。如無肺動(dòng)脈高壓，可多年無癥狀；如有肺動(dòng)脈高壓，則加速右心室衰竭發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)病例因原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)被掩蓋，僅偶然于聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)。體征如下：（一）血管和心臟搏動(dòng)胸骨左緣第2肋問捫及肺動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)，可伴收縮或舒張期震顫。胸骨左下緣捫及右心室高動(dòng)力性收縮期搏動(dòng)。（二）心音肺動(dòng)脈高壓時(shí)，第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。右心室心搏量增多，射血時(shí)間延長，第二心音呈寬分裂。右心搏量增多使已擴(kuò)大的肺動(dòng)脈突然擴(kuò)張產(chǎn)生收縮期噴射音，在胸骨左緣第2肋間最明顯。胸骨左緣第4肋間常有第三和第四心音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。（三）心臟雜音繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓者，在胸骨左緣第24肋間有第二心音后立即開始的舒張?jiān)缙趪@氣樣高調(diào)遞減型雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，稱為Graham Steell雜音。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張和右心搏量增加，在胸骨左緣第2肋間在噴射音后有收縮期噴射性雜音?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）X線檢查右心室和肺動(dòng)脈干擴(kuò)大。（二）心電圖肺動(dòng)脈高壓者有右心室肥厚征。（三）超聲心動(dòng)圖多普勒超聲對確診肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全極為敏感，可半定量反流程度