診斷學(xué)講義筆記.doc

走進(jìn)文都 踏上成功之路常 見 癥 狀第一節(jié) 發(fā)熱【發(fā)生機(jī)制】 1致熱源性發(fā)熱 致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。(1)外源性致熱源：外源性致熱原的種類甚多，包括：各種微生物病原體及其產(chǎn)物；如細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物；某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱原不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源通討下述機(jī)制引毒起發(fā)熱。 (2)內(nèi)源性致熱源：如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)。【病因與分類】 發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者 多見。一、致熱源性發(fā)熱 1感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的發(fā)熱。 2非感染性發(fā)熱 (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收 (2)抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。(3)內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、重度脫水等。二、非致熱源性發(fā)熱 常見予以下幾種情況。 (1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。 (2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為： 低熱37338 中等度熱38139 高熱39141 超高熱41以上【熱型及臨床意義】 1稽留熱 是指體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過l。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2弛張熱 體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱。3間歇熱 高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 4波狀熱 常見于布氏桿菌病。 5不規(guī)則熱 見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。第二節(jié) 水腫 水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。液體積聚于體腔內(nèi)時(shí)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等?！静∫蚺c臨床表現(xiàn)】一、全身性水腫 1、 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別 鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 從眼瞼、顏面開始而延及全身 從足部開始，向上延及全身 發(fā)展快慢 發(fā)展常迅速 發(fā)展較緩慢 水腫性質(zhì) 軟而移動(dòng)性大 比較堅(jiān)實(shí)。移動(dòng)性較小 2、其他原因的全身性水腫：粘液性水腫：為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故)，顏面及下肢較明顯。二、局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎，絲蟲病致橡皮腿，局部炎癥，創(chuàng)傷或過敏等。 第三節(jié) 咯血 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血?？┭枰c嘔血進(jìn)行鑒別。 咯 血 嘔 血出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀出血的血色 鮮紅 暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無 柏油樣便可持續(xù)數(shù)日【病因與發(fā)生機(jī)制】 1支氣管疾病 常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等。2肺部疾病 常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。肺結(jié)核咯血的機(jī)制：（1）結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；（2）血管壁破潰，則造成中等量咯血；（3）空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。 3心血管疾病較 常見于二尖瓣狹窄。【臨床表現(xiàn)】 咯血量 每日咯血量在lOOml以內(nèi)為小量，l00500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100500ml為大量。第四節(jié) 昏迷 昏迷按其程度可分為三階段。 (1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。第五節(jié) 體格檢查一、發(fā)育 成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：頭部的長度為身高的l7一18；胸圍為身高的l2；雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；坐高等于下肢的長度。 二、營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)過度 當(dāng)超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20以上者稱為肥胖，亦可計(jì)算體重質(zhì)量指數(shù)體重(kg)身高的平方(m2)，按WH0的標(biāo)準(zhǔn)，男性大于27，女性大于25即為肥胖癥。按其病因可將肥胖分為外源性和內(nèi)源性兩種。 (1)外源性肥胖：為攝入熱量過多所致，表現(xiàn)為全身脂肪分布均勻，身體各個(gè)部位無異常改變，常有一定的遺傳傾向。兒童期患者表現(xiàn)為生長較快，青少年患者可有外生殖器發(fā)育遲緩。(2)內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。如肥胖性生殖無能綜合征(Frohlich綜合征)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(Cushing綜合征)、甲狀腺功能低下等可引起具有一定特征的肥胖和性功能障礙。三、皮下出血 皮下出血根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點(diǎn)，35mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑。第六節(jié) 頭部的檢查一、眼的檢查 1.視野 是當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍，與中央視力相對而言，它是周圍視力，是檢查黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。 2.角膜 角膜表面有豐富的感覺神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。角膜軟化見于嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏等。角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多見于老年人，故稱為老年環(huán)，是類脂質(zhì)沉著的結(jié)果，無自覺癥狀，不妨礙視力。角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)，環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊，稱為Kayser-Fleischer環(huán)，是銅代謝障礙的結(jié)果，見于肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。二、舌的檢查 1.地圖舌：可由核黃素缺乏引起。 2.草莓舌(strawberry tongue)：見于猩紅熱或長期發(fā)熱病人。3.鏡面舌：見于缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。 三、腮腺的檢查 （1）急性流行性腮腺炎 腮腺迅速脹大，先為單側(cè)，繼而可累及對側(cè)，檢查時(shí)有壓痛，急性期可能累及胰腺、睪丸或卵巢。 （2）急性化膿性腮腺炎 （3）腮腺腫瘤 第七節(jié) 氣管的檢查主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，由于心臟收縮時(shí)瘤體膨大將氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動(dòng)可以觸到氣管的向下曳動(dòng)稱為0liver征。第八節(jié) 胸部及肺檢查胸骨角又稱Louis角。位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。一、視診 (一)呼吸運(yùn)動(dòng) 正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。（二）呼吸頻率 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為l618次分，呼吸與脈搏之比為l：4。新生兒呼吸約44次分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。 1呼吸過速 指呼吸頻率超過20次分而言。一般體溫升高1，呼吸大約增加4次分。2呼吸過緩 指呼吸頻率低于12次分而言。二、觸診 (一)胸廓擴(kuò)張度 胸廓擴(kuò)張度 胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。 （二)語音震顫語音震顫在肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第l、2肋間隙部位最強(qiáng)，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強(qiáng)。語音震顫減弱或消失，主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。語音震顫增強(qiáng)，主要見于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。 （三)正常叩診音 正常胸部叩診為清音。右側(cè)腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音又稱Traubes鼓音區(qū)。 （四）胸部異常叩診音 一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫等，叩診呈過清音。肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?-4cm，且靠近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等，叩診可呈鼓音。胸膜腔積氣，如氣胸時(shí)，叩診亦可為鼓音。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱為空甕音。三、聽診(一)正常呼吸音1.支氣管呼吸音 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第l、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。 2.支氣管肺泡呼吸音 正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。 (二)啰音 1濕啰音系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。 濕啰音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變。 2干啰音系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。干啰音的特點(diǎn)：干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，但以呼氣時(shí)為明顯，干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽及，謂之喘鳴。第九節(jié) 心臟檢查 一、視診心尖搏動(dòng) 正常成人心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0510cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為20-25cm。 負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng)。二、聽診 1心音 通常情況下，只能聽到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理性。 (1)第一心音：提示心室收縮的開始。第一心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(持續(xù)約01s)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 (2)第二心音：提示心室舒張的開始。第二心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短(約O08s)，不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。 (3)第三心音 (4)第四心音：一般認(rèn)為S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。 2心音的改變及其臨床意義 1)第一心音強(qiáng)度的改變：S1增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄。S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。S1強(qiáng)弱不等：常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱“大炮音”。2)S2分裂：生理性分裂；通常分裂：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂：見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。另外主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)也可出現(xiàn)S2反常分裂。 3額外心音 奔馬律：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在的心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)時(shí)間的早晚可分三種：舒張?jiān)缙诒捡R律：最為常見，是病理性的S3。舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間，為增強(qiáng)的S4。第十節(jié) 血管檢查一、脈波 1水沖脈 常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。 2遲脈 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。系脈壓減小所致，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的心力衰竭等。 3交替脈 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 4奇脈 當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低lOmmHg以上。二、周圍血管征 1槍擊音。 2Duroziez雙重雜音。3毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。4.水沖脈 以上體征統(tǒng)稱周圍血管征陽性，主要見于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血。第十一節(jié) 腹部檢查一、腹部外形 腹部膨隆常見于下列情況： (1)腹腔積液 (2)腹內(nèi)積氣 (3)腹內(nèi)巨大腫塊：如足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。 膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器(腎、脾等)，帶蒂腫物(卵巢囊腫等)或大網(wǎng)膜，腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后腫物(神經(jīng)纖維瘤、纖維肉瘤等)一般不隨體位變更而移位。 二、腹部靜脈 門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，如水母頭。下腔靜脈阻塞時(shí)，臍上、下靜脈血流方向均向上。上腔靜脈阻塞時(shí)，臍上、下靜脈血流方向均向下。三、肝臟觸診 大小 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm,但是不會(huì)超過劍突根部至臍距離的中、上l3交界處。四、正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)1腹直肌肌腹及腱劃 2腰椎椎體及骶骨岬 3乙狀結(jié)腸糞塊 4橫結(jié)腸 臘腸樣粗細(xì)，光滑柔軟，滑行觸診時(shí)可推動(dòng)，即為橫結(jié)腸。有時(shí)橫結(jié)腸可下垂達(dá)臍部或以下，呈“u”字形。 5盲腸 大多數(shù)人在右下腹McBurney點(diǎn)稍上內(nèi)部位可觸到盲腸。正常時(shí)觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，稍能移動(dòng)，表面光滑，無壓痛。五、移動(dòng)性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)。即可查出移動(dòng)性濁音。 應(yīng)注意與巨大的卵巢囊腫