醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申報(bào)表.doc

NO：武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申報(bào)表申報(bào)單位（章）武漢科技學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站申報(bào)時(shí)間：2009.7.6武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制填表說明一、本表用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況簡(jiǎn)介；2、執(zhí)業(yè)許可證正副本原件和復(fù)印件；3、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件和復(fù)印件；4、聘用人員勞動(dòng)合同原件、復(fù)印件和職工花名冊(cè)；5、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；6、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；7、批準(zhǔn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批文原件和復(fù)印件；8、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；9、診療服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)；10、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)；11、醫(yī)院制劑清單及藥品監(jiān)督管理部門相關(guān)批文；12、衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職稱資格證書和執(zhí)業(yè)資格證書原件、復(fù)印件；13、單位管理規(guī)章制度；14、地址位置圖；15、其他。三、如申報(bào)表設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第二條排列順序附于申報(bào)表后，并裝訂成冊(cè)?；厩闆r單位名稱武漢科技學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站單位地址武漢市洪山區(qū)關(guān)山街紡織路1號(hào)法人（代表）張建鋼聯(lián)系電話87524699聯(lián)系人段海瑛聯(lián)系電話62320863職工總?cè)藬?shù)47是否簽定勞動(dòng)合同是 否總面積1500m業(yè)務(wù)用房 使用面積1000m資格情況執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)PDY62513H42011111B2001機(jī)構(gòu)類別非營利性執(zhí)業(yè)許可 范 圍臨床編制床位牙椅實(shí)際床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等級(jí)評(píng)審批文參保情況社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào)參保時(shí)間已參加險(xiǎn)種醫(yī)保 養(yǎng)老 失業(yè) 工傷 生育各險(xiǎn)種參保人數(shù)是否具備與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連通的條件是申請(qǐng)內(nèi)容門診 住院醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成情況總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī) 師21678護(hù)士（師）150310藥劑人員5022醫(yī)技人員3021其他人員3003合計(jì)4761424科室設(shè)置門診科室預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、口腔科、耳鼻咽喉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科住院科室科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)大型醫(yī)療儀器設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱產(chǎn)地價(jià)格（萬元）啟用時(shí)間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年受檢（治療）人次1透視機(jī)北京17.22002.610元80002全自動(dòng)血球分析儀日本13.22004.315元23503超聲診斷儀韓國71999.920元7204半自動(dòng)生化儀深圳5.82006.930元12005心電圖機(jī)北京4.482004.320元8006牙科綜合治療椅蘇州4.22001.427007酶標(biāo)儀深圳2.852007.27808離心機(jī)北京1.982004.119尿液分析儀長(zhǎng)春1.82004.1110元102010臺(tái)式滅菌器山東1.42003.911裂隙燈蘇州1.42007.312電動(dòng)洗胃機(jī)上海1.32007.413生物顯微鏡日本0.9282004.1114電熱恒溫培養(yǎng)箱上海0.682004.1115潔牙機(jī)美國0.621993.380元15016光固化機(jī)加拿大0.451992.1115元 540說明：1、按醫(yī)療設(shè)備價(jià)值由高至低填報(bào)；2、原則上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫3000元以上，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫1萬元以上，三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)填寫3萬元以上醫(yī)療設(shè)備。2008年門診、住院診療服務(wù)量及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)單位：人、元月份門診住院人次均次醫(yī)療費(fèi)人次均次天數(shù)均次醫(yī)療費(fèi)1387346.82120935元3508233元4424336.8元5464032.7元6412150元7102098.3元8暑假9532336.7元10453637.4元11379744.2元12577543.8元 2008年轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）統(tǒng)計(jì)疾病名稱轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)診)人次轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)診)原因轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱婦科疑難病 496條件受限對(duì)口醫(yī)院皮膚疑難病 294缺乏?？扑帉?duì)口醫(yī)院內(nèi)科疑難病、外科手術(shù) 810條件受限對(duì)口醫(yī)院急診外傷 133條件受限對(duì)口醫(yī)院精神疾病 68條件受限對(duì)口醫(yī)院口腔X線 160條件受限對(duì)口醫(yī)院醫(yī) 院 制 劑 清 單制劑名稱劑型規(guī)格價(jià)格主要成份臨床使用范圍批文文號(hào)指導(dǎo)申報(bào)和受理申報(bào)審核資料目錄實(shí)地查看內(nèi)容 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面資料； 1、名稱； 2、執(zhí)業(yè)許可證正副本原件、復(fù)印件； 2、地址； 3、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件、復(fù)印件； 3、服務(wù)場(chǎng)所面積； 4、聘用人員勞動(dòng)合同原件、復(fù)印件和職工花名冊(cè)； 4、科室設(shè)置； 5、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料； 5、住院床位； 6、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備； 7、批準(zhǔn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的正式批文原件、復(fù)印件； 7、醫(yī)療收費(fèi)電腦管理； 8、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單； 8、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示； 9、診療服務(wù)量及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)； 9、其他。 10、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）統(tǒng)計(jì)； 11、醫(yī)院制劑清單； 12、衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職稱資格證書和執(zhí)業(yè)資格證書原件、復(fù)印件； 13、單位管理規(guī)章制度； 14、地址位置圖; 15、其他。指導(dǎo)申報(bào)申報(bào)時(shí)間受理申報(bào)受理時(shí)間資料初審人資料復(fù)核人初審結(jié)果復(fù)核結(jié)果實(shí)地查看人實(shí)地查看人查看結(jié)果查看結(jié)果指導(dǎo)申報(bào)意見受理申報(bào)意見 年 月 日 年 月 日說明：1、初審結(jié)果和復(fù)審結(jié)果欄目填寫申報(bào)資料缺項(xiàng)項(xiàng)目序號(hào)；2、查看結(jié)果欄目填寫實(shí)地查看與申報(bào)內(nèi)容不符項(xiàng)目序號(hào)和情況，欄目不能滿足填報(bào)需求，可附材料說明；3、指導(dǎo)申報(bào)意見合受理申報(bào)意見欄目需單