冠脈造影流程操作.ppt

冠脈造影流程操作入門 冠脈造影流程操作門 學習冠脈造影 是學習介入治療的前奏 是基礎 是基本功 冠脈造影流程操作門 在第一次走進導管室時 會出現(xiàn)莫名的緊張和茫然 不知道自己的位置 不知道該干什么 面對著C型臂和大屏幕無所適從 對整個流程茫然無知 當你能耐心讀完以下文字后 你也可以了解冠狀動脈造影術的細枝末節(jié)了 本文探討的是冠脈造影術的基本操作流程 不涉及任何策略性問題 冠脈造影流程操作門 當我們第一次進入導管室 映入眼簾的是那些價值不菲的機器 一排排的支架 導管 滿桌子的藥品 耗材 但是作為臨床已是老手的你 是不會被嚇到滴 導管室的布局 冠脈造影流程操作門 我們了解了導管室基礎布局后 下一步我們該怎么辦呢 你不可能一下子就成為一個合格的操作者 甚至不能一下子成為一個助手 那我建議你先從外圍工作做起 先看看別人怎么做 不要嫌麻煩 冠脈造影流程操作門 要學習的書本知識 冠狀動脈造影與臨床 這本書是真正教學型的 冠脈介入診治技巧與器械選擇 心血管介入學 等等 最重要的是 心臟解剖 助手工作 擺體位 頭向C型臂 橈動脈入路 擺穿刺手臂 也就是固定右手開始 將病人右臂外展45 左右 放在右手支撐板上 為了給操作者提供良好好的穿刺體位 在病人右手腕下墊上繃帶卷 或者紗布包 但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝鹽水 既能支撐 病人又舒服 還能充分暴露穿刺點 把支撐板和鹽水袋子用手術包的外包裝袋子套上 這樣肯定視野干凈多了 然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結實 避免其移動 消毒 自指尖一直到肘關節(jié) 右上肢擺位 消毒 助手工作 為了謹慎 建議將右股動脈穿刺點也準備好 提前消好毒 已備橈動脈穿不成功時之需 消好毒 請站到一邊 因為助手將鋪手術巾了 這時你可以穿好鉛衣 站在一旁看看肝素是怎么配置的 心電監(jiān)護的鏈接 三聯(lián)三通的聯(lián)接 開始學習助手的操作了 助手工作 當觀看上十幾臺造影術后 你大可以試一試助手的工作了 因為有些工作不可能只看就能看會 比如說搖床到位 一個合格的助手 其實比術者一點也不差 阜外醫(yī)院搖床者都是經驗豐富的專家 因為一臺造影做的成不成功 最關鍵的不是你造成影沒造成影 而是你造的影是不是能完整的將血管展開 看清楚 這就全憑助手搖床的技術了 大家肯定會提前做好功課 一定也大體了解了幾個固定體位 最起碼大家肯定知道有一個蜘蛛位 但是 這些體位只是搖機頭 還有擺床到位呢 而且就算知道那幾個固定體位只是開始 將來要根據病人血管走向 自己找到展示血管的最佳角度和體位 這才是我們搖床的真正重點 開始助手工作 穿上手術衣 站在助手的位置上 那我們該從何處下手呢 從鋪無菌巾 整理手術臺開始吧 趁著小助手綁手 消毒的時間 你首先要幫助操作者整理手術臺 這時你可以學習造影所用的基本器械了 但是要注意 千萬小心不要掉東西 整理手術臺 你要知道一個造影所需的器械有 橈動脈穿刺包 放到彎盤里備用 造影導絲 一般為綠色J頭硬導絲 或者超滑又叫泥鰍導絲 造影導管 一般為5F多功能導管 根據情況還有很多導管 三聯(lián)三通 輸液器 2個 測壓導管 針管 5ml1個 20ml2個 沖洗盆 肝素鹽水盤 硝酸甘油杯 2袋生理鹽水 紗布2包 最好擺的井井有條 手術臺 鋪無菌巾 在你鋪的時候 操作者在開始準備 用5ml針管抽麻藥 用一個20ml的針管抽取硝酸甘油和肝素 當你鋪好了 此時操作者已經開始選擇穿刺點準備穿刺了 咱可別在旁邊傻站著 你還有助手的工作呢 將造影導管用肝素鹽水預沖 后將導絲穿入造影導管備用 然后連接三聯(lián)三通 三聯(lián)三通 助手工作 當你連接好三聯(lián)三通 此時 術者應該已經穿刺成功了 硝酸甘油和肝素也已經推入病人血管中了 請你將穿好導絲的造影導管遞給術者 站在術者旁邊 將機頭位置擺正 即正位 機頭正位 造影開始 首先還是要強調 助手的工作很重要 甚至有時強過術者 當你遞給術者導管時 將導絲稍后撤 J型頭退入導管內 術者會將導管頭塞入動脈鞘管 你的工作正式開始 小步快走 送入導絲 一定感覺下有沒有阻力 動作要輕柔 如果遇到任何阻力 馬上停止推送 通知術者 在這里提醒下 大家注意J頭導絲和多功能導管的長度 因為有時略有阻力是因為J頭導絲通過導管頭U型彎 你可以根據目測導絲在導管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導管頭U型彎的阻力 如果推送順利 要將導絲推送到末端 尾部剩下大約10cm 15cm即可 造影開始 此時術者會踩線 你的任務是搖床 搖床到位也是大學問 看到導絲J型頭位置 此位置一般已經在鎖骨下動脈了 術者會繼續(xù)送入導管 你可以將導絲導管交給術者 由術者進行導管操作 學習搖床 助手就應該專心致志的進行搖床了 搖床要使屏幕始終跟著導絲頭走 就是屏幕始終顯示導絲頭 大部分初學者搖到不知道哪里去了 這里首先大家要掌握人體解剖結構 了解血管走形 知道機頭位置與投射部位關系 我們可以把看屏幕想象成在機頭正上方看病人 你向前推 病人位置便是向右 向上推 病人投射影便是向下 就是你推床向那 屏幕顯示病人投射影就向相反的方向 順便教給大家一個學習方法小竅門 你可以在一張A4紙上畫一個大概人形 用手機攝像頭來看 手機屏幕就是機頭所看到的影響 你固定手機 來推動A4紙 代替練習搖床 你就會學的飛快的 學習搖床 什么部位在機頭正下方 便顯示什么部位 所以當導絲送入后 踩線 將床搖到病人右鎖骨處正好在機頭正下方 你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕 切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床 就是按住搖床按鈕頭不放來回亂推 一般會看到導絲向左側走入到鎖骨下動脈 跟隨導絲頭搖床 導絲會進入到升主動脈 然后下下行 導絲頭會再竇底盤曲 此時助手的任務是固定導絲 將體位擺為正位 將屏幕顯示 造影開始 術者將送入導管 到位后抽出導絲 助手將導絲取走 放入沖洗盆內備用 順手將連接好并抽取5 7ml造影劑的三聯(lián)三通遞給術者 由術者操作導管進入左冠口 此時你的任務是學習術者的導管操作手法了 術者會冒煙 尋找冠口位置 操作導管 當看到導管頭在冠口有一個彈入動作時 術者會小冒煙 確定以插入冠口 此時助手的重任到了 搖床到位 左冠體位 一般造影 會首先選擇左冠 左冠造影我們一般選擇6個固定體位 根據不同情況會進行小的調整 當正位導管到位后 體位順序 站在助手位置觀察機頭位置 頭位 左肩位 蜘蛛位 正足位 肝位 右肩位 這樣便于記憶 順時針轉一圈 簡單又實用 正頭位 正位 頭位 AP CRA 左肩位 左前斜 頭位 LAO CRA 蜘蛛位 左前斜 足位 LAO CAU 正足位 正位 足位 AP CAU 肝位 右前斜 足位 RAO CAU 右肩位 右前斜 頭位 RAO CRA 右冠體位 左側斜位45 這個體位即是右冠插管體位 亦是造影體位 此體位可以充分顯示右冠頭 體部 是觀察右冠的最重要體位 頭位 基本上這兩個體位就可以將右冠展示清楚了 右冠 左側斜位45 助手 新手工作 以上可以總結為助手的基本工作 作為新手 第一次操作難免會緊張 請記住 緊張 但不能手抖 當助手的工作熟悉后 我們可以正式開始進行單獨操作了 但是 有一位經驗豐富的助手 在你操作不順利 至或突然的操作失誤時 他能幫你 甚至挽救你一把 助手工作時 那術者此時該干什么呢的 對 橈動脈穿刺 我們一般用泰爾茂的橈動脈穿刺鞘 用的透壁穿刺法 先從認識泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧 泰爾茂穿刺鞘管套裝 標準穿刺套裝 導絲未顯示 橈動脈穿刺 首先是穿刺點的選擇 一般選擇在搏動點最清楚 最強處 也就是右手腕橫紋下1cm左右 也就是大概第二腕橫紋處進行穿刺 因為此處沒有大的靜脈 所以沒有誤穿靜脈的擔心 只要穿刺針有回血 肯定是進動脈了 而此處的迂曲畸形也很少 進導絲一般不會有阻力 若是此處穿刺未成功 可以向近心端移動1cm左右 再進行穿刺 技術熟練了以后 基本上不會穿第三針 橈動脈穿刺 用三指定位法 以食指為搏動最強點為穿刺點和麻醉點 中指及無名指標記動脈大體走向 針刺進皮膚后就要沿此走向進針 進行表皮浸潤麻醉 麻藥量不要太大 1ml左右即可 盡量使針頭與皮膚平行進針 免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變弱或搏動彌散 導致進針偏移 老年人血管多少有些硬化 婦女則血管很細 此時會出現(xiàn)血管滑動 所以 進針時要用手指輕輕按壓血管 以固定動脈 但不要用力按壓 有時會反而感覺不到搏動 而導致穿刺失敗 穿刺成功后可補充少量麻藥 以避免出現(xiàn)橈動脈痙攣 沿導絲方向穿刺點后2 5mm內補充1ml即可 不用太多 橈動脈穿刺 麻醉 橈動脈穿刺 進針 麻醉完成后 關鍵的是進針了 進針角度一般與皮膚呈30 45 角 若是血管粗而表淺 則穿刺角度大些亦可若是血管細 搏動感不明顯 則穿刺角度略小 進針點可選擇麻醉的進針點 進針前需認真的感覺好 再進針 進針點不怕選擇的時間長 就怕選擇錯 記住一針見血 感覺動脈搏動最強點 用指腹來感覺 指腹的中點 即穿刺點 穿刺時針進入皮膚下后 可以摸一摸 感覺下針尖走向和動脈搏動最強點的位置關系 來調整進針后的走向 橈動脈穿刺 進針 橈動脈穿刺 進針 若是新手不建議站在手臂一側進行穿刺 因為你手下的角度往往與你的視角有關 容易看著像是沿血管走向進針 其實和走向有一定的角度 而導致 我摸著是這個點 怎么老是穿不進去的尷尬 新手最好與患者手垂直站立 而不是平行站立 這樣 你觀看的角度是一條類似豎線 這樣進針 不會因視線關系偏移 提高穿刺的成功率 橈動脈穿刺成功 見回血 拔出針芯 見動脈噴血后迅速置入導絲 右手持導絲 左手緩慢退針 一般導絲體外剩余5 10cm左右后破皮刀破皮 以便鞘管送入 送入鞘管 導絲尾端必須露出鞘管尾端 送入后連同導絲一起拔出針芯 造影開始 置入鞘管成功后 注射硝酸甘油 肝素或 雞尾酒 至此 穿刺成功 可以進行正式的造影了 將造影導管頭端塞入鞘管頭 助手送入導絲 當外露導絲10 15cm時 踩線 小步快走送入造影導管 當進入鎖骨下動脈時 如下圖 造影開始 囑病人深吸氣并憋住 一般導絲可順利進入升主動脈 下降至竇底 使導絲盤成L型時 如下圖 然后導管跟進 固定導絲 進入竇底 導管進入 如圖 造影開始 可回撤導絲 切記 導絲撤入導管前緩慢后撤 進入導管后可快速后撤 直至撤出體外 然后可以放腳不用踩線啦 連接三聯(lián)三通 回抽見血 避免進入氣泡 切記 正式開始造影 左冠造影 為什么一般先進行左冠造影 因為一般多功能造影導管進入竇底后 根據導管鑄型 其自然指向左側 此時注意不要送入導絲過深 否則易進入左室 如果進入左室 心電監(jiān)護會顯示連串的室性早搏 不要緊張 馬上回撤導絲后即可 以正位輕柔旋轉導管 每次旋轉15 左右 因為扭送力及扭送延遲的關系 看到導管頭旋轉后才可繼續(xù)旋轉 切忌粗暴旋轉 大角度旋轉 左冠造影 一般左冠開口位置在大概此位置 小冒煙一般可以看到左冠開口 然后輕輕外提或內送導管 使之與開口水平 然后輕柔旋轉導管 一般會有一個彈入動作 表示已經進入左冠 小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置 另一個就是觀察開口大體情況 如開口即有狹窄 那造影時就一定萬分謹慎 避免損傷開口而造成嚴重后果 左冠造影 進入左冠后 第一件事 測壓 原因是避免嵌頓 而使左冠無血流 此時 助手已經搖床到位 這時即可注入造影劑 注入時手腳配合 先踩線 出現(xiàn)圖像后 緩慢注入 迅速注入 停止注入 造影劑排空 停止踩線 緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內皮損傷和因為反彈力的原因使導管脫出 一般2 3個心動過周期即可 左冠造影 此過程不要看手上的三聯(lián)三通 不要看用了多少造影劑 眼睛盯著屏幕 手不要亂動 固定好導管 觀察病人的心電監(jiān)護及壓力 觀察病人造影圖像 牢記那個體位觀察病變清楚 一個體位完成后 助手會搖床 此時你可以測壓同時抽一些造影劑 當你做完抽取造影劑 一般助手已經將下一個體位擺好 當左冠六個標準體位完成后 透視下輕輕回撤導管 使之脫離左冠口 此時助手調整左前斜45 好 進行右冠造影吧 右冠造影 當左冠六個標準體位完成后 透視下輕輕回撤導管 使之脫離左冠口 此時助手調整左前斜45 好 進行右冠造影吧 右冠造影的難度較之左冠更大 一般新手會很容易回撤過多 這是使導管上升至氣管分叉影處左右了 這時不要慌 旋轉導管 一般為順時針 使導管L型頭面向屏幕 使L成I 送入導管至竇底 一般在竇底后會自動回呈L型 此時順時針旋轉導管 使之旋轉為I狀時 如圖 右冠造影 同時進行輕微旋轉及外提動作 必須同時進行 新手很容易忘記 而只旋轉不外提 阜外醫(yī)院一般會助手輔助推造影劑 而術者雙手操作導管 而我們一般為單人操作 左手旋轉導管 右手握三聯(lián)三通外提小冒煙 觀察右冠開口位置及冠口情況 此時一般會有一個彈入動作 此時表示 進入右冠了 再次輕微小冒煙 目的是判斷是否出現(xiàn)超選 進入竇房結支 如果不注意在竇房結支造一下影 你可慘了 病人會在數(shù)秒之后出現(xiàn) 室顫 右冠造影 進入右冠后 助手會向上移床 此過程中你應該 測壓 哈哈 別忘記呀 透視下移床到位后 踩線 緩推造影劑 快推造影劑 造影劑排空 停止踩線 然后測壓 抽取造影劑 此時助手會移床至右冠第二個體位 頭位 透視后移床到位 踩線