小兒感冒(急性上呼吸道感染)臨床路徑.doc

小兒感冒 (急性上呼吸道感染)中醫(yī)臨床路徑祥云縣中醫(yī)院內(nèi)二科 2013年01月（路徑說明：本路徑適合于14歲以下兒童，西醫(yī)診斷為急性上呼吸道感染患兒）小兒感冒（急性上呼吸道感染）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為小兒感冒（TCD 編碼：）。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10 編碼：。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001.4-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年人民衛(wèi)生出版社出版的諸福棠實(shí)用兒科2證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1、風(fēng)寒感冒 2、風(fēng)熱感冒 3、虛證感冒 4、兼證：（1）挾驚 ；（2）挾滯；（3）挾痰 （三）、治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。2患兒適合，監(jiān)護(hù)人同意接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷為小兒感冒（TCD編碼：）2符合急性上呼吸道感染的患者。3患兒同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患兒的病情需要而定，必要時(shí)胸部 X 線片、血生化檢測(cè)、心電圖檢查。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑 風(fēng)寒感冒：辛溫解表，宣肺散寒。：荊防敗毒散加減。風(fēng)熱感冒：辛涼解表，宣肺清熱。銀翹散加減。 虛證感冒：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。黃芪桂枝五物湯加減。兼證（1）挾驚 銀翹散加菊花、鉤藤、石決明、蟬蛻。（2）挾滯 解表藥加消食導(dǎo)滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。（3）挾痰 偏于風(fēng)寒者，加用三拗湯；偏于風(fēng)熱者，加用杏蘇飲。2辨證使用中成藥或中藥注射液3外治法（1）藥物穴位敷貼療法（2）霧化吸入療法（3）中藥敷臍（4）中藥灌腸（5）拔罐療法4護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1咳嗽、流涕等癥狀明顯減輕，一般狀況良好。2連續(xù) 3 天腋溫37.5。 （十）有無變異及原因分析。1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 并發(fā)支氣管炎、肺炎等，或住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。小兒感冒（急性上呼吸道感染）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）輕癥（TCD 編碼：，ICD-10 編碼：）者 。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第 1 天住院第23天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查、舌象、指紋采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與監(jiān)護(hù)人溝通，向其交代病情及注意事項(xiàng)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑外治法臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；C 反應(yīng)蛋白（CRP）；血生化檢測(cè)；胸部 X 線片。其他檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑外治法臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工 作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄觀察并記錄病情變化及救治過程靜脈抽血制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉病情 變異 記 錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名發(fā)病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間住院第 46天住院第7 天主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間。符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案，指導(dǎo)出院后康復(fù)，預(yù)約復(fù)診日期。通知出院完成出院前的有關(guān)記錄健康宣教重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)等）口服中藥湯劑或煮散劑口服中成藥?kù)o點(diǎn)中藥注射液外治法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查對(duì)癥處理