AMI血清學(xué)指標的綜合應(yīng)用修改.ppt

急性心肌梗塞血清學(xué)指標的綜合應(yīng)用 吳永健冠心病研究室 WHO關(guān)于急性心肌梗塞的診斷標準 臨床癥狀心肌酶學(xué)指標心電圖改變 關(guān)于診斷標準的說明 凡具備二條或以上標準即可診斷所謂癥狀即指典型胸痛持續(xù)半小時以上 或同時伴有大汗 惡心嘔吐等 心肌酶學(xué)指標是指GOT和CK及MB CK 而非目前所指的心肌特異性蛋白 關(guān)于 微梗塞 概念 微梗塞 microinfarction 是指有梗塞但心電圖和心肌酶未能反映出的微小梗塞 1 微梗塞 概念的提出 2 微梗塞 概念的意義 3 微梗塞 概念的目前認識 AMI診斷中的誤診和漏診 患者病情復(fù)雜多變 心肌酶學(xué)的改變和心電圖的變化需要一個過程 醫(yī)師缺乏足夠的知識和臨床經(jīng)驗 急性心肌梗塞診斷中的一些特殊情況 老年急性左心衰竭糖尿病心肌梗塞反復(fù)發(fā)作至R波逐漸丟失夾層動脈瘤并AMI胸痛超過12小時以上LBBB時的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段壓低型AMI 老年急性左心衰竭 原有冠心病史或無冠心病史缺乏胸痛的典型癥狀原有心肌梗塞史 心電圖可無變化或變化微小心肌酶升高可不明顯 糖尿病患者急性心肌梗塞 有長期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型癥狀 常表現(xiàn)為胸悶 呼吸困難 全身乏力 大汗或急性左心衰竭 心肌酶或心電圖的改變常較明顯 反復(fù)胸痛致R波丟失 臨床表現(xiàn)為反復(fù)心絞痛發(fā)作 但每次均持續(xù)時間不長每次發(fā)作均有明顯的ST段壓低心肌壞死呈累積效應(yīng)醫(yī)生注意力多放在ST段的變化上診斷應(yīng)為Q波性AMI 夾層動脈瘤致AMI 臨床表現(xiàn)為難以忍受的劇烈胸痛 且向下放射 既往無任何心絞痛的病史心電圖表現(xiàn)為廣泛的ST段壓低多有長時間的高血壓病史聽診可及主動脈瓣大量返流床旁超聲有助于診斷 胸痛發(fā)作超過12小時以上 就診時ST段仍抬高胸痛癥狀典型并已超過12小時可能為反復(fù)閉塞自溶不可失去溶栓或急癥PTCA的機會 室壁運動障礙所致的ST段變化 發(fā)生于Q波性ST段呈墓碑樣改變的患者再次表現(xiàn)為胸悶 憋氣 實為心衰之表現(xiàn)ST段在原基礎(chǔ)上進一步抬高無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的壓低此時心率增快無心肌酶的變化治療上以抗心衰為主 左束支傳導(dǎo)阻滯 病理上改變了心室激動的順序單從心電圖上難以明確診斷以下心電圖改變提示有AMI的發(fā)生 V1 2有r波 V5 6有小Q波V5 6呈RS或RS或rQS波V1 6電壓明顯降低V3 4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低床旁超聲有助于診斷心肌酶學(xué)可有明顯升高 原部位再梗塞 癥狀明顯或不如上一次明顯或表現(xiàn)為心衰心電圖改變依據(jù)原部位存活心肌的數(shù)量 可表現(xiàn)為T波直立 ST段抬高 壓低或無變化心肌酶升高幅度不一 依據(jù)前一次存活心肌的數(shù)量 ST段壓低型AMI 多次一過性壓低可造成心肌缺血的累積持續(xù)進行性壓低提示狹窄程度進行性加重 血栓形成的可能性大 保守療法往往不能阻擋AMI的形成 臨床嚴重程度和ST段抬高型一樣治療上以急癥PTCA為主 溶栓治療可以考慮最終可表現(xiàn)為Q波性或非Q波性AMI酶學(xué)改變較ST段抬高型為遲 血清學(xué)指標的綜合應(yīng)用 例一 男性 67歲 陳舊性前壁Q波性MI 平時有活動時心慌氣短 下肢輕度浮腫 近三天有感冒咳嗽 但無明顯發(fā)燒昨晚12時突然憋氣 氣喘 不能平臥急診BP 100 60 HR 86次 分 雙肺濕性羅音心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 其他導(dǎo)聯(lián)無變化心肌酶 GOT46IU L GPT55IU LCK1650IU L MB CK38IU L問題 1 還需查哪些內(nèi)容 2 解釋病情 例二 男55歲 勞力性心絞痛8年 陳舊性下壁梗塞1年 冠脈造影三支病變 高血壓10年 DM8年 高脂血癥3年CABG術(shù)后第三日 仍有胸痛BP110 70mmHg HR82次 分 雙肺淤血心電圖 下壁Q波 前壁T波倒置心肌酶GOT125IU L GPT150IU LCK1125IU L MB CK96IU L TNT0 01ng L問題 1 是否圍手術(shù)期梗塞 2 解釋病情 例三 男45歲 既往體健 近二月反復(fù)胸悶憋氣單位查前壁導(dǎo)聯(lián)r波 T波倒置 轉(zhuǎn)診高血壓3年 DM4年 無高脂血癥史BP100 60 HR88次 分 雙肺清心電圖同上心肌酶GPT70IU L GOT41IU L CK179IU LMB CK36IU L TNT1 0ng l問題1 處理對策2 解釋病情 谷草轉(zhuǎn)氨酶 GOT 存在多臟器的胞漿中 但以心 肝 骨骼肌和腎為最一般MI后6 8小時開始升高 達峰時間12 48小時 3 5天后回落至正常值酶促偶聯(lián)法 正常值小于40IU L心肌炎 肝炎 外傷和心衰時升高MI后GOT下降 GPT反應(yīng)性升高敏感性達90 特異性差 乳酸脫氫酶及其同功酶 廣泛分布于身體各組織 以心 肝和骨骼肌中為最多酶促偶聯(lián)法 正常值LDH小于180IU L LDH140IU一般MI后8 12小時開始升高 24 72小時達峰值 4 16天降至正常水平 特點 緩慢升高 緩慢下降 肝損傷 肺栓塞 骨骼肌病 酸中毒時可升高 RBC中高濃度 溶血時可明顯升高敏感性70 特異性差 LDH1 LDH大于0 5可提高其特異性 肌酸激酶及其同功酶 CK主要分布于骨骼肌 心肌和腦組織 其同功酶有MM 骨骼肌 MB 心肌 和BB 腦組織 酶促偶聯(lián)法 CK小于180IU L MB CK小于24IUMI后4 8小時開始升高 達峰時間12 36小時 2 4天回落至正常范圍敏感性及特異性均在90 以上 MB CK CK大于10 可提高其特異性 小于5 心源性的可能性不大影響因素 過度運動 感冒發(fā)燒 骨骼肌疾病 腦部疾病和代謝性疾病等 肌紅蛋白 廣泛分布于心肌和骨骼肌細胞中 其主要功能是儲存和輸送氧氣發(fā)病后2 3小時即可升高 6 12小時達峰 24 48小時恢復(fù)至正常值正常水平 小于85ug l敏感性為100 但特異性略差影響因素主要是骨骼肌疾病 肌凝蛋白輕鏈 特異性地存在于心肌細胞中 是心肌胞漿肌纖維的主要成分 是心肌細胞的收縮蛋白分子量小 受損后極易進入血液循環(huán) 胞漿中少量以游離狀態(tài)存在 缺血時易透過細胞膜進入循環(huán)半衰期長 一旦進入循環(huán)持續(xù)數(shù)天MI后4 6小時開始升高 30 140小時達高峰 持續(xù)時間半個月敏感性和特異性均為100 但因測定方法復(fù)雜尚未被廣泛使用 肌鈣蛋白T和I 心肌特異性功能蛋白 其功能是和鈣離子結(jié)合啟動心肌細胞收縮分子量小 約6 以游離狀態(tài)存在于胞漿中 受損后極易漏出TNT升高時間1 6小時 達峰10 12小時 持續(xù)3周TNI升高時間3 6小時 達峰14 18小時 持續(xù)1周敏感性和特異性均為100 相對于AMI 各種血清學(xué)指標的比較 血清學(xué)指標的特異性比較 不同時間血清學(xué)指標的敏感性 血清學(xué)指標共同的注意點 開始升高的時間持續(xù)時間達峰時間敏感性特異性影響因素 血清學(xué)指標的應(yīng)用 靈活正確地選擇某一指標 如極早期就選擇肌紅蛋白或肌鈣蛋白動態(tài)觀察 根據(jù)各指標的自然變化規(guī)律 決定取血點 對于一過性升高的情況 多點取血尤其重要 有些患者可能數(shù)次均為陰性 如臨床高度提示AMI 仍應(yīng)診斷多指標綜合分析 減少實驗誤差 相互彌補敏感性和特異性上的不足 血清學(xué)指標的其他作用 用于再灌注是否成功的判斷 目前最常用的是MB CK 其他指標作為早期評價均不適合心肌梗塞面積的計算心肌梗塞患者預(yù)后的判斷 血清學(xué)