醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)

質(zhì)量管理方法與工具 評(píng)審細(xì)則 中有17個(gè)條款涉及質(zhì)量管理工具 4 2 6 1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn) 訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門負(fù)責(zé)人 4 2 5 1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 至少掌握1 2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具 改進(jìn)質(zhì)量管理工作 訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度 4 1 1 3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA 散點(diǎn)圖 魚骨刺圖等能夠熟練掌握 4 8 6 1由科主任 護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組 并有開(kāi)展工作的記錄 1 調(diào)查訪談 訪談科主任與相關(guān)人員 了解對(duì)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況 2 資料查閱 查看評(píng)審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料 用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效 4 1 1 2 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理 能運(yùn)用質(zhì)量管理工具 PDCA 散點(diǎn)圖 魚骨刺圖等 開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng) 質(zhì)量 質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量管理 是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動(dòng)全面質(zhì)量管理 是把組織管理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理 是對(duì)質(zhì)量形成的全部門 全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理 質(zhì)量管理方法 有PDCA循環(huán)法 SWOT分析法等 什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用 直接或者間接作用于管理對(duì)象 能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物 一 PDCA循環(huán)二 常用質(zhì)量管理工具三 PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例 一 PDCA循環(huán)PDCA循環(huán) 是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的 又叫戴明環(huán) 對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn) 戴明獎(jiǎng) PDCA是英語(yǔ)單詞Plan 計(jì)劃 Do 實(shí)施 Check 檢查 和Action 總結(jié) 處理 的第一個(gè)字母 PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理 并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去 PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序 分為四個(gè)階段 八個(gè)步驟 PDCA循環(huán)四個(gè)階段 Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃 Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 Check檢查收集績(jī)效資料 與以前的資料對(duì)比 Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整 增加行動(dòng)計(jì)劃 從這里開(kāi)始 A P D C 分析現(xiàn)狀 找出質(zhì)量問(wèn)題 找出質(zhì)量問(wèn)題的原因 找出主要原因 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃 檢查實(shí)施效果 標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī) 遺留問(wèn)題納入下期 PDCA循環(huán)八個(gè)步驟 PDCA循環(huán)的特點(diǎn) 1 大環(huán)套小環(huán) 小環(huán)保大環(huán) 互相促進(jìn) 推動(dòng)大循環(huán) A P C D P D A C P A D C P A C D PDCA循環(huán)的特點(diǎn) 2 PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán) 每轉(zhuǎn)動(dòng)一周 質(zhì)量就提高一步 原有水平 新的水平 P A D C P A C D 原有水平 改進(jìn) 新目標(biāo) 新目標(biāo) 不斷改進(jìn) A P D C A P C D A C P D PLAN 列問(wèn)題 找原因 定目標(biāo) 定計(jì)劃 1 分析現(xiàn)狀 找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1 1確認(rèn)問(wèn)題1 2收集和組織數(shù)據(jù)1 3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3 找出影響質(zhì)量的主要因素4 制定措施 提出行動(dòng)計(jì)劃4 1尋找可能的解決方法4 2測(cè)試并選擇4 3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源 DO5 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 CHECK6 檢查 評(píng)估結(jié)果 分析數(shù)據(jù) ACTION7 標(biāo)準(zhǔn)化 鞏固 和進(jìn)一步推廣8 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán) PDCA小結(jié) 作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序 PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料 并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法 ISO9000 基于事實(shí)的決策方法 做什么 怎么做 PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具 二 常用質(zhì)量管理工具 調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表甘特圖 一 調(diào)查表 1 定義它是一種資料收集工具 也叫檢查表 核對(duì)表 點(diǎn)檢表 統(tǒng)計(jì)分析表 它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格 將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出 然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查 并記錄下來(lái)的一種方法 2 用途收集資料 如患者滿意度調(diào)查表 各種不良事件調(diào)查表 安全檢查 點(diǎn)檢 手術(shù)安全檢查表 設(shè)備安全檢查表 醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表 報(bào)告日期 年月日時(shí)分 時(shí)間發(fā)生日期 年月日時(shí)分 二 分層法1 定義是一種資料整理工具 把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類 把性質(zhì)相同 在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起 劃分的組叫做層 2 用途可增強(qiáng)資料的可比性 便于從中找出存在的質(zhì)量問(wèn)題 有助于扣除混雜因素的影響 明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系 3 應(yīng)用分層原則 層內(nèi)變異盡可能小 層間差距盡可能大 分層依據(jù) 因素 按不同時(shí)間 不同班次分層 按不同工作人員分層 如按醫(yī)生類別 級(jí)別 按使用儀器設(shè)備或耗材分層 按不同診療操作 程序分層 按不同的服務(wù)對(duì)象分類 如性別 年齡 醫(yī)保類型等 按不同病種或病例分型進(jìn)行分層 三 流程圖 1 定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單 容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟 或環(huán)節(jié) 的一種工具 流程圖是由特定的符號(hào)組成 符號(hào)含義定義活動(dòng)某一工作或服務(wù)在某地完成方向 傳遞提案動(dòng)向延期處于等待期 無(wú)活動(dòng)決策決定是否接受某一提案起始 終止流程起始或終止 是否當(dāng)天做檢查 病人的自我準(zhǔn)備情況 病人需做增強(qiáng)掃描 是 好 是 否 不好 否 門診 住院病人需做CT檢查 病人拿到CT檢查報(bào)告 離開(kāi) 急診病人做CT檢查 CT室登記處登記 核價(jià) 收費(fèi)處付費(fèi) CT室登記處登記 預(yù)約檢查日期和時(shí)間 CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá) 注射造影劑 掃描準(zhǔn)備 CT室掃描 患者CT檢查服務(wù)流程圖 2 用途通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析 可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)區(qū)域 它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一 3 繪圖步驟識(shí)別過(guò)程的開(kāi)始和結(jié)束 觀察從開(kāi)始到結(jié)束的整個(gè)過(guò)程 分解在該過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟 輸入 活動(dòng) 判斷 決定 輸出 利用規(guī)定的符號(hào)畫出流程圖 Visio軟件 測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間 平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差 地點(diǎn) 操作人員 儀器設(shè)備 原材料及其他資源等信息 四 直方圖1 定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱 是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形 由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值 高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量 2 用途通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題 3 繪圖步驟 SPSS等軟件 收集數(shù)據(jù) 作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè) 確定數(shù)據(jù)的極差 用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得 確定組距 確定各組的界限值 編制頻數(shù)分布表 按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo) 縱坐標(biāo) 畫直方圖 4 直方圖分析形狀是否符合正態(tài) 依據(jù)正態(tài)分布原理 位置是否符合規(guī)范 五 控制圖 1 定義控制圖 質(zhì)控圖 是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來(lái)的 又稱為休哈特控制圖 它是坐標(biāo)圖 縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值 橫坐標(biāo)是時(shí)間順序 坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限 2 用途通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控 及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題 六 因果圖 1 定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來(lái)的 故又名石川圖 用來(lái)表達(dá)結(jié)果 質(zhì)量問(wèn)題 與眾多原因之間關(guān)系的一種工具 因形狀像魚骨 也稱為魚骨圖 2 用途 尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因 以便于對(duì)癥下藥 解決質(zhì)量問(wèn)題 環(huán)境 實(shí)施 設(shè)備 人員 患者安全 制度 藥械 業(yè)務(wù)人員素質(zhì) 手術(shù) 麻醉 患者人數(shù) 患者病情 人員責(zé)任心 患者年齡 血液制品 業(yè)務(wù)人員數(shù)量 危急值 信息設(shè)備 治療設(shè)備 檢查設(shè)備 醫(yī)療耗材 病房 病床 相關(guān)藥物 魚骨圖 安全教育 操作常規(guī) 規(guī)章制度 安全流程 安全計(jì)劃 安全目標(biāo) 等候區(qū) 監(jiān)護(hù)人 陪人 身份 溝通 手衛(wèi)生 管理人員 質(zhì)量問(wèn)題 3 繪圖步驟 4 如何尋找原因 頭腦風(fēng)暴法 吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 集思廣益 5why法 不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生 直到回答 沒(méi)有好的理由 或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問(wèn) 4M1E法 質(zhì)量問(wèn)題的一次原因 即人員 Man 儀器設(shè)備 Machine 材料 Material 方法 Method 和環(huán)境 Environment 5 案例 七 排列圖1 定義它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出 又稱為帕累托圖或柏拉圖 排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo) 兩個(gè)縱坐標(biāo) 幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成 2 用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題 找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因 3 繪圖步驟 1 收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù) 2 把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類 3 整理數(shù)據(jù) 做排列圖計(jì)算表 4 繪制排列圖 6653115334145 66119130135138141145 45 5136 557 593 452 072 072 76100 00 45 5182 0689 6593 1095 1797 24100 00 排列圖計(jì)算表 4 排列圖分析 1 在0 80 間的因素為A類因素 也即主要因素 2 在80 90 間的因素為B類因素 也即次要因素 3 在90 100 間的因素為C類因素 也即一般因素 八 散點(diǎn)圖 1 定義在坐標(biāo)圖上 用一系列點(diǎn)來(lái)表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具 也稱為散布圖 每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體 橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量 如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系 2 用途驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間關(guān)系 相關(guān)性 3 繪圖步驟 SPSS軟件 確定要研究的數(shù)據(jù)組 成對(duì)數(shù)據(jù) X Y 搜集二者的成對(duì)數(shù)據(jù) 一般不少于30對(duì) 標(biāo)明X軸與Y軸 描點(diǎn)作圖 分析變量的相關(guān)程度 4 散點(diǎn)圖分析 工齡 患者滿意度得分 年 分 0 30 100 正相關(guān)關(guān)系 管理好X 就可以管理Y 負(fù)相關(guān)關(guān)系 管理好X 就可以管理Y 有正相關(guān)關(guān)系傾向 找出并管理影響Y的除X外的原因 有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向 找出并管理影響Y的除X外的原因 無(wú)相關(guān)關(guān)系 找出并管理影響Y的真正原因 九 對(duì)策表 1 定義對(duì)策表 是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表 2 用途制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 3 應(yīng)用利用 5W2H 法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 Why 為什么改進(jìn) 影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因 What 改進(jìn)什么 目標(biāo) Who 誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施 誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià) When 什么時(shí)間開(kāi)始 什么時(shí)間結(jié)束 Where 改進(jìn)地點(diǎn) How 具體改進(jìn)措施和辦法 如何評(píng)價(jià)效果 Howmuch 需要多少錢 控制藥物不良事件的對(duì)策表 質(zhì)量管理工具總結(jié) 三 PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn) PDCA 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)科危急值管理制度如下 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí) 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下 立即復(fù)查 復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后 立即電話通知臨床 并在 檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本 上詳細(xì)記錄 記錄上檢驗(yàn)日期 患者姓名 病案號(hào) 科室床號(hào) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 復(fù)查結(jié)果 臨床聯(lián)系人 聯(lián)系電話 聯(lián)系時(shí)間 min 報(bào)告人 備注等項(xiàng)目 PDCA 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn) 臨床科室危急值管理制度如下 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本 登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期 患者姓名 病案號(hào) 科室床號(hào) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn)科報(bào)告人名字 接電話人員簽名及時(shí)間 報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間 處理方法 效果評(píng)估等 醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查 某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程 在執(zhí)行了近一年中 發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況 比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 經(jīng)統(tǒng)計(jì) 漏報(bào)率在3 左右 PDCA 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn) P plan 分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因 流程不合理 制度不完善 制度執(zhí)行不到位 召集檢驗(yàn)科 臨床科室主任 三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開(kāi)會(huì)議 討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因 并作好記錄 頭腦風(fēng)暴法 P plan 分析危急值管理不到位的原因 列出所有的原因 1 人員緊張 3 2 工作量大 2 3 電腦速度慢 1 4 設(shè)備陳舊 處理速度慢 3 5 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 8 6 流程存在缺陷 5 7 檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通 9 P plan 因果圖 P plan 柏拉圖 P plan 根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃 目標(biāo) 制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理流程 加強(qiáng)危急值管理的落實(shí) 減少檢驗(yàn)科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞 漏報(bào)率控制在0 05 減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生 P plan 計(jì)劃 針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定 1 檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法 每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì) 就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商 解決落實(shí)碰到的困難 作好會(huì)議記錄 原始資料的積累 P plan 計(jì)劃 2 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 并進(jìn)行考核 將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理 嚴(yán)格落實(shí) 如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的 嚴(yán)肅處理 培訓(xùn)幻燈 簽到表 學(xué)習(xí)記錄 考核記錄 原始資料的累積 P plan 計(jì)劃 3 流程存在缺陷設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程 比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序 如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后 科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作 只能處理完危急值后才能進(jìn)行其它操作 P plan 計(jì)劃書 D do 執(zhí)行 按計(jì)劃書執(zhí)行 C check 檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危急值相關(guān)管理的規(guī)定 通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查 并將問(wèn)題進(jìn)行匯總 以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià) C check 醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單 A action 總結(jié) 固定 改進(jìn) 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 比如經(jīng)過(guò)以上的整改 我院危急值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng) 優(yōu)化了流程 并且使得危急值漏報(bào)率降至0 05 以下甚至接近0 達(dá)到了預(yù)期的效果 結(jié)果可以通過(guò)圖示表示 如下 PDCA循環(huán) 遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決 何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn) 就是通過(guò)全員參與醫(yī)