膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與治療66274.ppt

膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷 鑒別診斷及治療原則 DCY整理 膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估 1 病史2 體檢3 影像學(xué)檢查4 實(shí)驗(yàn)室檢查 病史 一 疼痛的特點(diǎn)二 機(jī)械性癥狀三 腫脹 積液四 損傷機(jī)制五 既往史 疼痛的特點(diǎn) 發(fā)作 快 慢 隱匿性 部位 前 后 內(nèi)側(cè) 外側(cè) 不定位 持續(xù)時(shí)間 持續(xù)痛 間歇痛 嚴(yán)重性 程度 性質(zhì) 鈍痛 刺痛 休息痛 運(yùn)動(dòng)痛 夜間痛加重或緩解的因素 急性損傷 傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重 還是因疼痛不得不停止活動(dòng) 機(jī)械性癥狀 交鎖 半月板破裂 游離體爆裂聲 韌帶損傷彈響聲 半月板破裂打軟膝 不穩(wěn)定 髕骨半脫位 韌帶撕裂 半月板破裂 腫脹 積液 急性 2小時(shí)內(nèi) 大量 張力大 韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 血腫 慢性 24 36小時(shí) 輕中度 半月板損傷或韌帶損傷活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生 半月板損傷 損傷機(jī)制 是否直接暴力 足是否著地 是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移 是否跳起再著地 是否有扭轉(zhuǎn)力 是否有過(guò)伸力量 既往史 既往損傷史或手術(shù)史過(guò)去膝痛的治療史 藥物 支具或理療其他病史 痛風(fēng) 假痛風(fēng) 類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病 查體 檢查必須與對(duì)側(cè)無(wú)癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照 查體 紅斑 水腫 瘀青 顏色改變肌肉萎縮 特別是股內(nèi)側(cè)肌 壓痛部位 髕骨 髕韌帶 脛骨結(jié)節(jié) 股四頭肌腱 內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線 股骨髁 脛骨髁 鵝足程度 是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變 查體 活動(dòng)度 過(guò)伸 0 屈曲 髕股關(guān)節(jié)檢查 髕上囊 積液髕股關(guān)節(jié)軌跡摩擦音 感 彈響股四頭肌抗阻力試驗(yàn)髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)Q角 15 是髕骨半脫位的易感因素髕骨恐懼試驗(yàn) 疼痛和脫位感髕骨關(guān)節(jié)面壓痛 Q角的測(cè)量 交叉韌帶檢查 前交叉韌帶 前抽屜試驗(yàn) Lachman試驗(yàn) Jerk試驗(yàn) Pivot shift試驗(yàn) 后交叉韌帶 后抽屜試驗(yàn) Lachman試驗(yàn) 脛骨后沉征 posteriorsagsign 內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗(yàn)0 位屈曲30 位外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)0 位屈曲30 位 前抽屜試驗(yàn) 患者仰臥 屈膝90度 檢查者坐在患者足背上以固定 分別在小腿外旋位 中立位 內(nèi)旋位等三種位置下 向前牽拉脛骨上端 觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度 移位 5mm的為異常 需要提醒的是 必須警惕是否因?yàn)楹蠼徊骓g帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷 而在向前牽拉時(shí)表現(xiàn)為前抽屜試驗(yàn)的假陽(yáng)性 因?yàn)榍敖徊骓g帶有前內(nèi)束和后外束組成 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后外束松弛 前內(nèi)束緊張 因此 前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性 說(shuō)明存在前交叉韌帶的 前內(nèi)束 損傷 Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn) 這兩個(gè)試驗(yàn)用來(lái)檢查由于前或后交叉韌帶損傷導(dǎo)致的脛骨向前或身后的過(guò)度活動(dòng) 檢查方法 病人仰臥或俯臥位 屈膝約30 角 檢查者用一只手固定大腿 另一只手試圖向前 Lachman試驗(yàn) 或向后 反Lachman試驗(yàn) 移動(dòng)脛骨 陽(yáng)性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷 檢查時(shí)須與對(duì)側(cè)作比較 Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn) Lachman試驗(yàn)就是屈膝30 的前抽屜試驗(yàn) 有三種不同的檢查方法 1 對(duì)于瘦小的患者 檢查者一手握持大腿遠(yuǎn)段 一手握持小腿近段 在患者仰臥位即可進(jìn)行檢查 2 對(duì)于大腿較粗的患者 不能夠用一只手握持 讓患者仰臥 檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下 再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查 3 如果患者非常肥胖 一只手不能握持小腿者 可使患者坐于檢查臺(tái)邊 屈膝約30 檢查者用雙膝部固定患側(cè)足 雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查 4 在檢查時(shí)不但要檢查脛骨的前移程度 更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn) Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn) 前交叉韌帶的終止點(diǎn)可以分為硬性 軟性兩類 這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確 比起前抽屜試驗(yàn) Lachman試驗(yàn)有著明顯的優(yōu)點(diǎn) 該試驗(yàn)不但在陳舊性損傷時(shí)可以檢查 在急性損傷時(shí)也可以進(jìn)行檢查 由于無(wú)半月板的干擾 檢查的陽(yáng)性率明顯提高 可以準(zhǔn)確檢查到韌帶的終止點(diǎn) Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性并伴有軟性終止點(diǎn) 說(shuō)明前交叉韌帶完全斷裂 Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性并伴有硬性終止點(diǎn) 說(shuō)明前交叉韌帶部分損傷 或者單單關(guān)節(jié)囊韌帶松弛 Lachman試驗(yàn)陰性肯定伴有硬性終止點(diǎn) 說(shuō)明前交叉韌帶正常 Jerk試驗(yàn)及反Jerk試驗(yàn) Jerk試驗(yàn) 與軸移試驗(yàn)不同之處僅為膝關(guān)節(jié)外旋 當(dāng)自屈而伸至20 左右時(shí) 脛骨外髁突向后旋轉(zhuǎn)半脫位 為陽(yáng)性 再伸直時(shí)漸復(fù)位表明后外側(cè)失效 反Jerk試驗(yàn) 與Jerk試驗(yàn)不同之處也僅為膝關(guān)節(jié)外旋 檢查者一手置于膝后外 加以外翻應(yīng)力 推脛骨向前 一手握踝外旋小腿由伸漸屈 此試驗(yàn)在伸直位時(shí)表現(xiàn)為半脫位 在屈至30 時(shí)突然復(fù)位 反Jerk試驗(yàn)陽(yáng)性表示前交叉韌帶損傷 Pivot shift試驗(yàn) 檢查脛骨外側(cè)髁向前半脫位 檢查者一手握住患者足并使之內(nèi)旋 同時(shí)完全伸直膝關(guān)節(jié) 用力使膝關(guān)節(jié)外翻然后屈曲膝關(guān)節(jié) 在30 位左右時(shí)脫位的脛骨復(fù)位并出現(xiàn)明顯的反跳 即為陽(yáng)性 提示前交叉韌帶有異常 可伴有其他病理改變 脛骨后沉征posteriorsagsign 后沉征 PosteriorSagSign 是1982年由Insall和Hood提出 PCL損傷患者仰臥屈膝90 時(shí) 脛骨相對(duì)股骨后陷形成半脫位 故后沉征強(qiáng)調(diào)的是一種結(jié)果 St ubli等 描述的重力試驗(yàn) GravitySign 指完全PCL損傷患者 在仰臥近伸膝位時(shí) 因小腿重力作用致脛骨結(jié)節(jié)向下凹陷 髕韌帶向下傾斜 其強(qiáng)調(diào)的是小腿重力作用 兩者本質(zhì)上都指PCL完全損傷后 限制脛骨后移功能的喪失 半月板檢查 關(guān)節(jié)線壓痛McMurraytest 彈響 McMurraytest 患者仰臥位 檢查者一手按住患膝 一手握住踝部 將膝關(guān)節(jié)完全屈曲足跟抵住臀部 然后將小腿極度外展外旋或內(nèi)收內(nèi)旋 在保持這種應(yīng)力下 逐漸伸直 再伸直過(guò)程中如感到或聽(tīng)到彈響聲 或伴有疼痛即為陽(yáng)性 提示半月板損傷 外旋時(shí)有彈響合并疼痛說(shuō)明內(nèi)側(cè)半月板有病變 內(nèi)旋時(shí)有彈響合并疼痛提示外側(cè)半月板有損傷 應(yīng)注意假陽(yáng)性 先天性盤狀半月板或半月板增厚 也同樣可有彈響 但一般無(wú)疼痛 影像學(xué)檢查 一 X線攝片a 常規(guī)三個(gè)位置1 正位 前后位 2 側(cè)位3 髕股關(guān)節(jié)軸心位b 髁間窩位或隧道位屈膝40 50 后前位 股骨髁骨軟骨炎c 站立 負(fù)重 位 骨關(guān)節(jié)炎二 CT三 MRI 實(shí)驗(yàn)室檢查 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱 明顯壓痛 積液 因疼痛活動(dòng)受限 提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病1 ESR2 CRP3 關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液檢查包括 細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 葡萄糖定量 蛋白定量 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏 結(jié)晶體 風(fēng)濕病 相關(guān)檢查 鑒別診斷病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個(gè)重要因素 各年齡組病人膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因 少年兒童成年老年髕骨半脫位髕骨軟化癥骨關(guān)節(jié)炎脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 假痛風(fēng) 髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫牽涉痛損傷 半月板損傷 韌帶損傷 股骨頭骨骺滑脫 剝脫性骨軟骨炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 感染性關(guān)節(jié)炎 不同解剖部位膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因 膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝外側(cè)痛膝后側(cè)痛髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合癥內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥 髕骨軟化癥 髕骨半脫位PatellarSubluxation 最多見(jiàn)于十幾歲的女孩和年輕婦女發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟Q角增大 15 髕骨恐懼試驗(yàn) Patellarapprehensionsign 陽(yáng)性輕度積液中 重度積液說(shuō)明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫 提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血 髕骨半脫位PatellarSubluxation 髕骨半脫位PatellarSubluxation 髕骨脫位的治療 外傷性髕骨脫位髕韌帶斷裂者 宜立即修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 破裂者 原則上應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)治療 也有主張長(zhǎng)腿石膏固定4 6周 手術(shù)方法為清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血 軟骨碎屑并縫合從髕骨緣撕脫的關(guān)節(jié)囊 習(xí)慣性髕骨脫位 半脫位者 宜作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù) 有髕骨傾斜者還須作外側(cè)支持帶松解術(shù) 髕骨軟骨面退變明顯者 需作脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood SchlatterLesion 多見(jiàn)于十幾歲的男孩 特別是正處于快速生長(zhǎng)期的13 14歲男孩或10 11歲女孩 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié) 蹲 跪 上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重 跳躍 跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹 發(fā)熱 壓痛 抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛 沒(méi)有關(guān)節(jié)積液 X線攝片可陰性 或可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影 髕韌帶增厚 脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹 偶爾可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 須與撕脫骨折鑒別 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎治療 大多數(shù)病人只要減少活動(dòng)2 3周即可 癥狀嚴(yán)重者需用伸直位石膏托固定4 6周 后再用理療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng) 但恢復(fù)膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng) 則至少要4個(gè)月之后 亦可以用醋酸氫化可的松類作局封 但也有人反對(duì) 因它可致周圍軟組織萎縮 甚至髕腱自發(fā)性斷裂 如果反復(fù)發(fā)生疼痛及膝功能障礙 而且年齡較大者 應(yīng)采用手術(shù)治療 可將髕腱劈分 用一薄骨刀在中線將脛骨結(jié)節(jié)的兩側(cè)皮質(zhì)翻開(kāi) 用銳利的刮匙將碎屑抓刮干凈 再將皮質(zhì)縫合原處 這樣可解除疼痛 并使過(guò)分突出的脛骨結(jié)節(jié)縮小到正常的形狀 Sinding Larsen JohanssonDisease 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣 但病變和壓痛部位在髕骨下極 X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影 鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了 此現(xiàn)象多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)員 偶爾 此癥也可發(fā)生于髕骨上極 髕骨缺血性壞死 Sinding Larsen JohanssonDisease 髕腱炎PatellarTendonitisorJumper sKnee 多見(jiàn)于骨骼成熟后 髕骨下極腱 骨交界部 比較模糊的膝前痛 下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重 髕骨下極髕韌帶壓痛 但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失 說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的深層 直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張 保護(hù)了深層纖維 抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛 沒(méi)有關(guān)節(jié)積液 X線攝片陰性超聲檢查和核磁共振檢查有助于診斷 超聲檢查既可發(fā)現(xiàn)髕腱炎 還可確定其范圍 建議盡快去醫(yī)院作相關(guān)檢查以確診 髕腱炎治療 非手術(shù)治療方法 慢性髕腱炎的非手術(shù)治療包括減少活動(dòng) 休息 理療及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物 不應(yīng)行局部激素注射 以免髕腱脆性增加 引起髕腱撕裂 傳統(tǒng)療法為熱敷及靜養(yǎng) 避免引起膝蓋受壓的劇烈運(yùn)動(dòng) 分裂 二分 髕骨BipartitePatella 常見(jiàn)于兒童 多雙側(cè)性 一般認(rèn)為是正常骨化的變異 可在十幾歲時(shí)融合 癥狀 運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛 下跪時(shí)疼痛 上下樓梯時(shí)疼痛 行走時(shí)疼痛 受冷時(shí)疼痛 無(wú)癥狀 體征 分裂部扣擊痛 可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛 無(wú)癥狀者陰性 分裂骨片局部骨性隆起 股四頭肌萎縮髕骨摩擦音 大多無(wú)關(guān)節(jié)積液 跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限 有時(shí)需與骨折鑒別 分裂 二分 髕骨BipartitePatella 分裂 二分 髕骨BipartitePatella 分裂 二分 髕骨治療 一般不須特殊治療 用休息 固定等非手術(shù)療法?？勺嘈?如髕骨線列不正 須移植脛骨租隆時(shí) 應(yīng)先切除異常的小骨塊 手術(shù)系經(jīng)髕骨外側(cè)小切口 探查髕骨可見(jiàn)軟骨面異常 于裂隙處有一淺溝 可沿此淺溝切開(kāi) 去除小骨塊 手術(shù)中注意勿損傷滑膜 勿切透松質(zhì)骨 以免發(fā)生關(guān)節(jié)積血 術(shù)后壓迫包扎 疼痛消失后即可練習(xí)股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng) 股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛兒童和十幾歲的少年膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清沒(méi)有膝關(guān)節(jié)外傷史體重超重受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛膝關(guān)節(jié)檢查正常典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位 臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷 此時(shí)CT掃描有助于診斷 股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis 股骨頭骨骺滑脫治療 股骨頭骨骺滑脫的治療原則 是預(yù)防和避免滑脫的繼續(xù)發(fā)展 同時(shí)減少缺血性壞死和軟骨溶解并發(fā)癥的發(fā)生 對(duì)于穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫 治療包括 髖人字石膏制動(dòng) 單針或多針或螺絲釘原位固定 髂骨或異體骨移植 開(kāi)放骨骺固定術(shù) 經(jīng)骺板矯正性截骨 并多針內(nèi)固定 以股骨頸為底部補(bǔ)償性截骨 多針固定 粗隆間截骨內(nèi)固定 近幾年 由于對(duì)股骨頭骨骺滑脫三維解剖的熟知 以及術(shù)中廣泛采用影像技術(shù) 術(shù)中損傷明顯減少 和定位更加準(zhǔn)確 故單螺絲釘治療的成功率較高 此為目前治療穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫最常用的方法 至于不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫其治療與穩(wěn)定性者基本類似 但以下方面存在較大爭(zhēng)議 是立即復(fù)位 還是延遲復(fù)位 術(shù)前是否牽引 剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病 病因不明關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化最常見(jiàn)于股骨內(nèi)髁模糊的 定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛有晨僵 反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 輕度 如有游離體 可發(fā)生交鎖癥狀股四頭肌萎縮受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體如懷疑剝脫性骨軟骨炎 攝片應(yīng)包括前后位 后前隧道位 側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位MRI檢查MRI可詳盡地顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)尤其無(wú)需造影直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)的獨(dú)特能力以及對(duì)骨髓病變顯示的極其敏感性已成為早期診斷剝脫性骨軟骨炎和進(jìn)行分期的有效方法MRI無(wú)創(chuàng)傷性能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)形態(tài)和信號(hào)改變 剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans 關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡術(shù)一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的 金標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)鏡檢查與MRI檢查相對(duì)有一定的不足 關(guān)節(jié)鏡不能檢測(cè)出未發(fā)生大體形態(tài)變化的早期骨軟骨病變 剝脫性骨軟骨炎的分期 I期 軟骨下骨質(zhì)壞死之后繼發(fā)累及到軟骨關(guān)節(jié)軟骨的表現(xiàn)是稍變軟 失去光澤 期 關(guān)節(jié)面的一部分連同軟骨下的一小片松質(zhì)骨逐漸因缺血而發(fā)生壞死與周圍正常組織分離 期 再進(jìn)展軟骨脫落剝脫處骨質(zhì)凹陷下去底部附有纖維組織 邊緣不整呈火山口樣變 剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans 剝脫性骨軟骨炎治療 兒童兒童剝脫性骨軟骨炎 體查 多為陰性 一般認(rèn)為由于其骨骺尚未愈合 治療只需要制動(dòng) 以減輕疼痛等癥狀 防止游離體的發(fā)生 如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和交鎖并且進(jìn)行性加重 可以使用管型石膏屈膝30 位固定 待癥狀消失后 應(yīng)立即進(jìn)行活動(dòng) X線片上出現(xiàn)愈合征象時(shí) 可以加大活動(dòng)量 這樣可以使愈合時(shí)間提前6 12月 近年來(lái)又有人認(rèn)為兒童進(jìn)行保守治療失敗率較高可達(dá)50 如果保守治療失敗或持續(xù)3個(gè)月癥狀不消失者 應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療 剝脫性骨軟骨炎治療 青少年和成人對(duì)于持續(xù)引起癥狀的剝脫性骨軟骨炎損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 需要進(jìn)行手術(shù)治療 單純?nèi)コ齽兠摴菈K由于療效差 易引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損害等 現(xiàn)已基本淘汰 由于剝脫骨塊多位于負(fù)重區(qū) 治療可將剝脫骨塊重新置入火山口內(nèi) 用2根克氏針固定 固定前需要將骨床刮擦或鉆孔 位置盡可能精確 以使關(guān)節(jié)面平整 使用克氏針固定術(shù)后雖取針?lè)奖?但也有固定不牢靠 易彎曲和折斷等缺點(diǎn) 現(xiàn)國(guó)際上多采用可吸收的內(nèi)嵌型螺釘進(jìn)行內(nèi)固定 本病病因尚不明確目前無(wú)有效預(yù)防措施 但需要注意的是本病的病人在術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲30 至少固定6周制動(dòng)期間進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí) 解除固定后提早進(jìn)行活動(dòng) 以便使患肢功能盡快恢復(fù) 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome 屬于過(guò)度使用綜合征 典型的病變是髕骨軟骨軟化輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛 定位模糊 常在久坐后出現(xiàn) 劇院征 theatersign 女性多見(jiàn)可有輕度積液膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛X線攝片一般沒(méi)有異常所見(jiàn)早期退變的表現(xiàn) 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征治療 運(yùn)動(dòng)與物理治療 肌肉的運(yùn)動(dòng)療法 股四頭肌的力量訓(xùn)練是被很多治療師所推薦的主要方法 股四頭肌在髕骨的運(yùn)動(dòng)中扮演極為重要的角色 我們推薦患者接受每天20分鐘的運(yùn)動(dòng)治療 康復(fù)是需要一定的時(shí)間來(lái)保證身體的恢復(fù)的 患者不要急于求成 如果 患者進(jìn)行六周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療 最初患者要減少膝關(guān)節(jié)的活動(dòng) 至少是相對(duì)減少的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 患有動(dòng)作滯痛 movie goer ssign 的患者從定期的腿部拉伸活動(dòng)和行走活動(dòng)中獲益 我們推薦他們進(jìn)行活力有氧操 游泳和其他的非撞擊性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 冰敷與抗炎藥物的使用 冰敷是最安全的抗炎藥物 但是 必須遵循原則 在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行10到20分鐘的冰敷是合理的 髕股疼痛綜合癥的患者往往不能夠通過(guò)服用消炎鎮(zhèn)痛藥獲得最后的益處 服用消炎藥往往是治療該病的措施之一 消炎鎮(zhèn)痛藥的缺點(diǎn)是它們潛在的副作用 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征治療 膝關(guān)節(jié)的支架外固定與護(hù)膝 患者使用膝關(guān)節(jié)的支架與護(hù)膝是有爭(zhēng)議的問(wèn)題 膝關(guān)節(jié)的支架對(duì)于側(cè)向半脫位的患者而言是不錯(cuò)的護(hù)具 簡(jiǎn)單的彈性護(hù)膝也可以對(duì)髕骨提供保護(hù)作用 記住 患者的膝關(guān)節(jié)支架與護(hù)膝不能夠替代物理運(yùn)動(dòng)治療 固定膝關(guān)節(jié) 對(duì)髕韌帶在某個(gè)角度進(jìn)行固定術(shù)是減少疼痛有益 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome 容易漏診屬于過(guò)度使用綜合征髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛 能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織一般無(wú)關(guān)節(jié)積液X線攝片陰性 CT或MRI可顯示滑膜皺襞 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征治療 早期病人可限制活動(dòng) 股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉 使用消炎鎮(zhèn)痛藥物常能消除滑膜炎 潑尼松龍類藥物局部封閉 部分病人有效 經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間非手術(shù)治療無(wú)效者可行手術(shù)治療 在關(guān)節(jié)鏡觀察下 用電刨削除內(nèi)側(cè)皺襞及外周受累的滑膜 亦可做膝前內(nèi)側(cè)切口 切除髕內(nèi)側(cè)嵌入的滑膜皺襞后 療效多滿意 鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis 縫匠肌 股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn) 鵝足過(guò)度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥 容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛 反復(fù)屈膝伸膝可加重內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛X線攝片一般無(wú)異常所見(jiàn) 鵝足滑囊炎治療 首先應(yīng)減少或停止引發(fā)局部疼痛的動(dòng)作和活動(dòng) 局部可進(jìn)行理療 癥狀嚴(yán)重時(shí)可行滑液囊封閉療法 在慢性期可配合中藥熏洗和中醫(yī)理筋手法 頑固不愈者可用小針刀做縱行劃割 或手術(shù)切除 髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis 髂脛束與股骨外髁的過(guò)度摩擦可引起髂脛束肌腱炎也屬于過(guò)度使用綜合征 常見(jiàn)于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員髂脛束緊張 足過(guò)度旋前 膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛 活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重股骨外上髁 關(guān)節(jié)線上約3cm 壓痛Noble stest 病人仰臥位 檢查者拇指放在病人股骨外上髁處 膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng) 疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30 時(shí)最明顯可有軟組織腫脹和摩擦音 無(wú)關(guān)節(jié)積液X線攝片陰性 髂脛束肌腱炎治療 一旦發(fā)現(xiàn)髂脛束疼痛 最好馬上采用RICE方式治療 所謂RICE 1 就是減少運(yùn)動(dòng)量或休息 Reduceorrest 2 冰敷 Ice 3 按壓患處以減少腫脹 Compress 4 抬高患處到心臟以上高度以減少血流量 elevation 的治療方法的總稱 一般情況下 經(jīng)過(guò)及時(shí)的RICE治療 可以大大緩解和消除短期癥狀 Hoffa病Hoffa sDisease 霍法氏病 別名 Hoffa氏綜合征 髕骨后脂肪墊綜合征 本病系德國(guó)外科醫(yī)師Hoffa氏于1904年首先報(bào)告 為髕骨后脂肪墊肥厚引起關(guān)節(jié)伸直時(shí)髁間的滑膜皺襞刺痛 損傷后出血 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 腫脹 機(jī)化 以后可能由于反復(fù)的輕微損傷 形成慢性炎癥 纖維化 增生肥大某些病人的脂肪墊特大 膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè) 容易遭受擠壓 引起炎癥和纖維化癥狀為膝前痛髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影 Hoffa病治療 對(duì)于懷疑髕下脂肪卡壓綜合征的大運(yùn)動(dòng)量患者 一旦保守治療失效 應(yīng)盡早施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以明確診斷 切除病灶組織并同時(shí)處理合并的損傷 阻斷疾病的惡性病理連鎖反應(yīng) 切除增生組織直至脂肪墊 滑膜不再卡壓在關(guān)節(jié)內(nèi) 徹底沖洗 加壓包扎 全部或部分切除髕下脂肪墊6個(gè)月后 癥狀和功能均明顯改善 韌帶損傷LigamentInjuries 側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶 外側(cè)韌帶復(fù)合體 損傷交叉韌帶損傷 前交叉韌帶損傷 后交叉韌帶損傷韌帶的復(fù)合損傷 半月板損傷MeniscalTear 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷 如跑步者突然改變方向也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中 尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 交鎖時(shí)加重 下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖輕度積液關(guān)節(jié)線壓痛股內(nèi)側(cè)肌萎縮McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性不能排除診斷 X線平片陰性 半月板損傷MeniscalTear MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷 不能診斷半月板撕裂 僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素 此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50 兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí) 診斷半月板撕裂的特異性為90 不能僅根據(jù)MRI結(jié)果 要考慮臨床癥狀 半月板部分切除術(shù)后 由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制 沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào) 很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂 半月板損傷治療 1 急性期如關(guān)節(jié)有明顯積液 或積血 應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下抽出積液 如關(guān)節(jié)有 交鎖 應(yīng)用手法解除 交鎖 然后用上自大腿上1 3 下至踝上的管型石膏 固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周 石膏要妥為塑型 病人可帶石膏下地行走 在固定期間和去除固定后 都要積極鍛煉股四頭肌 以防肌肉萎縮 2 慢性期如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效 癥狀和體征明顯 診斷明確者 應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板 以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 術(shù)后伸膝位加壓包扎 次日開(kāi)始作四頭肌靜止性收縮練習(xí) 2 3天后開(kāi)始作直腿抬高運(yùn)動(dòng) 以防股四頭肌萎縮 兩周后開(kāi)始下地行走 一般在術(shù)后2 3個(gè)月可恢復(fù)正常功能 3 關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療 半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù) 通常行半月板部分切除 保留未損傷的部分 對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查 早期處理半月板損傷 縮短療程 提高治療效果 減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 感染Infection 可發(fā)生于任何年齡多見(jiàn)于免疫系統(tǒng)功能減弱者 癌癥 糖尿病 酒精中毒 AIDS 類固醇治療者等無(wú)損傷史疼痛 腫脹 皮溫升高 明顯壓痛 即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛關(guān)節(jié)穿刺 渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC 50000 mm 50109L 多形核細(xì)胞 75 蛋白質(zhì) 3g dL 30g L 葡萄糖50mm hr CRP升高 感染 骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis 常見(jiàn) 50歲 膝關(guān)節(jié)痛 早期 活動(dòng)開(kāi)始時(shí)痛 劇院征 上下樓梯時(shí)痛 下蹲起立時(shí)痛 休息能緩解 中后期 負(fù)重痛 行走痛 夜間痛 短時(shí)晨僵 20分鐘 活動(dòng)后消失 可有滑膜炎急性發(fā)作 關(guān)節(jié)間隙壓痛 活動(dòng)度減少 關(guān)節(jié)摩擦音 輕 中度關(guān)節(jié)積液 X線攝片 負(fù)重位前后位 側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位 骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis 骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis 結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病Cryst