破傷風(fēng)的診斷與治療.ppt

破傷風(fēng) 破傷風(fēng) Tetanus 又名 強(qiáng)直癥 俗稱(chēng) 鎖口風(fēng) 發(fā)病率 占傷口污染者1 2 全球年發(fā)病100萬(wàn)例 病死率 10 50 重癥患者病死率15 50 平均20 定義 是由破傷風(fēng)梭菌 Clostridiumtetani 經(jīng)傷口深部感染引起的一種急性中毒性人畜共患病 特征 是由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的一種中毒性傳染病 全身或部分肌肉群呈現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣 運(yùn)動(dòng)不靈活 四肢僵硬 呈 木馬狀 和對(duì)外界環(huán)境刺激反射興奮增高 一 病原 破傷風(fēng)梭菌1 形態(tài) 兩端鈍圓 細(xì)長(zhǎng) 正直或稍彎曲的G 大桿菌 24小時(shí)培養(yǎng)為G 培養(yǎng)48小時(shí)常呈G 有鞭毛 能運(yùn)動(dòng) 在體內(nèi)外能形成位于菌體頂端呈鼓錘狀的芽胞 有菌體和鞭毛抗原 按鞭毛抗原可分10個(gè)血清型 各菌株所產(chǎn)生的毒素均能被任一型的抗毒素中和 2 在體內(nèi)或培養(yǎng)基內(nèi)均能產(chǎn)生外毒素 毒性強(qiáng) 耐熱 易被酸堿破壞 也易被消化液破壞 經(jīng)甲醛處理后可脫毒變成類(lèi)毒素 外毒素包括 痙攣毒素 是種神經(jīng)毒 作用于神經(jīng)系統(tǒng) 引起特征性病狀 毒素能被胃液破壞 耐熱 很難由粘膜吸收 可產(chǎn)生保護(hù)性抗體 溶血毒素 溶解馬 兔紅細(xì)胞 引起局部組織壞死 為細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件 非痙攣性毒素 對(duì)神經(jīng)末梢有麻痹作用 3 嚴(yán)格厭氧環(huán)境中生長(zhǎng) 肉湯中加入少量小肉塊 上面再用石蠟或蠟封閉形成厭氧環(huán)境 4 芽胞抵抗力極強(qiáng) 可在土壤中生存幾十年 二 流行病學(xué) 1 傳染源及途徑 破傷風(fēng)梭菌廣泛分布 特別是園土內(nèi) 腐臭淤泥 創(chuàng)傷深 口小 如針傷 刺傷 釘傷 閹割 斷臍帶及大手術(shù)等 能造成厭氧環(huán)境的傷口 最適合其生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生外毒素 2 易感動(dòng)物 馬屬動(dòng)物 豬 牛 羊 人 單蹄獸最易感 禽類(lèi)有抵抗力 可能與神經(jīng)細(xì)胞有關(guān) 3 流行特點(diǎn) 散發(fā)性 三 發(fā)病機(jī)理 所有造成傷口感染的細(xì)菌都是侵入組織引起局部變化和全身中毒 但破傷風(fēng)桿菌與其他病原菌不同 無(wú)論菌體或其產(chǎn)生的外毒素 在傷口均不產(chǎn)生明顯的病理改變 它是通過(guò)分泌出和擴(kuò)散到全身的毒素而導(dǎo)致發(fā)病 其產(chǎn)生的外毒素毒力強(qiáng) 對(duì)神經(jīng)有特別的親和力 經(jīng)吸收后 分布于脊髓 腦干等處 易危及生命 破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng) 并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素 主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上 使其不能釋放抑制性遞質(zhì) 甘氨酸或氨基丁酸 以致 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性 引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣 毒素也能影響交感神經(jīng) 導(dǎo)致大汗 血壓不穩(wěn)定和心率增速等 所以 破傷風(fēng)是一種毒血癥 四 病狀 1 潛伏期 一般7 14天 長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月 創(chuàng)傷深 組織損壞嚴(yán)重 創(chuàng)傷距頭部近則較短 2 馬 骨骼肌強(qiáng)直性痙攣及反射光奮性增高 痙攣常從頭部開(kāi)始及于體肌 牙關(guān)緊閉 耳尖豎立 四肢強(qiáng)直 呈 木馬狀 瞬膜外露 眼睛清亮 頭頸伸直 背部強(qiáng)直 尾根高舉 肚腹收緊 肋骨突出 神態(tài)清醒 應(yīng)激性高 驚恐不安 體溫正常 呼吸淺表 次數(shù)增加 倒地死亡 其它動(dòng)物 牛 多發(fā)生于分娩 斷角 去勢(shì) 帶鼻環(huán)之后 并發(fā)瘤胃臌脹 反射光奮不明顯 死亡率較低 豬 多由于閹割感染 頭頸肌肉痙攣 牙關(guān)緊閉 流涎 四肢僵硬 呼吸困難 死亡率高 人 病初咀嚼肌及面肌痙攣 牙關(guān)緊閉 繼而頸 背 軀干肌肉強(qiáng)直性痙攣 五 破傷風(fēng)并發(fā)癥 除可發(fā)生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥 窒息 由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染 喉頭痙攣 呼吸道不暢 支氣管分泌物郁積 不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因 酸中毒 呼吸不暢 換氣不足而致呼吸性酸中毒 肌強(qiáng)烈收縮 禁食后體內(nèi)脂肪不全分解 使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒 循環(huán)衰竭 由于缺氧 中毒 可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭 甚至發(fā)生休克或心搏驟停 這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因 應(yīng)加強(qiáng)防治 六 診斷依據(jù) 1 患者有開(kāi)放性損傷感染史 或新生兒臍帶消毒不嚴(yán) 產(chǎn)后感染 外科手術(shù)史 2 前驅(qū)期表現(xiàn)乏力 頭痛 舌根發(fā)硬 吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)不自如等 3 典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性抽搐 最初出現(xiàn)咀嚼不便 咀嚼肌緊張 疼痛性強(qiáng)直 張口困難 苦笑面容 吞咽困難 頸項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 呼吸困難 緊張 甚至窒息 4 輕微的刺激 強(qiáng)光 風(fēng)吹 聲響及震動(dòng)等 均可誘發(fā)抽搐發(fā)作 5 局部型破傷風(fēng) 肌肉的強(qiáng)直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢 一般潛伏期較長(zhǎng) 癥狀較輕 預(yù)后較好 七 診斷 1 有創(chuàng)傷史加上特殊病狀 體溫正常 即基本可診斷 2 可疑病料 創(chuàng)傷分泌物 壞死組織 厭氣培養(yǎng) 3 病畜血接種小白鼠 18小時(shí)后出現(xiàn)癥狀 4 鑒別 急性肌肉風(fēng)濕 無(wú)創(chuàng)傷史 體溫升高1 以上 牙關(guān)不關(guān)閉 缺乏興奮性 水楊酸制劑治療有效 腦炎 抽搐痙攣呈間隙性 意識(shí)障礙 昏迷 馬錢(qián)子中毒 痙攣有間隔期 急性病程短 水合氯醛有明顯拮抗作用 破傷風(fēng)容易與哪些疾病混淆 1 化膿性腦膜炎 雖有 角弓反張 狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀 但無(wú)陣發(fā)性痙攣 病人有劇烈頭痛 高熱噴射性嘔吐等 神志有時(shí)不清 腦脊液檢查有壓力增高 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等 2 狂犬病 有被瘋狗貓咬傷史 以吞咽肌抽搐為主 咽肌應(yīng)激性增強(qiáng) 病人聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水咽骨立即發(fā)生痙攣 劇痛喝水不能下咽 并流大量口涎 3 其他 如顳頜關(guān)節(jié)炎 子癇 癔病等 八 分型 臨床常根據(jù)患者的特點(diǎn)將破傷風(fēng)分為輕 中 重三型 輕型 潛伏期超過(guò)10天 全身肌強(qiáng)直程度較輕 可在起病后4 7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮 但持續(xù)時(shí)間很短 一般數(shù)秒鐘即停止 中型 潛伏期7 10天 初痙期2 4天 臨床肌肉強(qiáng)直顯著 具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張 陣發(fā)性痙攣持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) 持續(xù)10s以上 且發(fā)作頻率增加 但尚無(wú)呼吸困難和喉痙攣發(fā)生 重型 潛伏期短于7天 初痙期多短于48h 全身肌肉強(qiáng)直明顯 頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 常致患者發(fā)紺 并易致喉痙攣窒息 患者常有高熱及肺部感染 或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫 嚴(yán)重者發(fā)生昏迷 最終死于呼吸衰竭和全身衰竭 九 預(yù)防 一 凡開(kāi)放性傷口均需進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng) 提倡新法接生 正確處理臍帶 二 被動(dòng)免疫傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素 創(chuàng)傷嚴(yán)重者 1周后可重復(fù)肌肉注射1次 注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn) 陽(yáng)性者脫敏后方能應(yīng)用 三 主動(dòng)免疫為最可靠的方法 分3次皮下注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素 每次0 5 1ml 間隔為6 8周 以后每年再?gòu)?qiáng)化注射一次效果更佳 十 治療 一 患者須隔離護(hù)理 盡可能減少外界刺激 聲 光 吸痰 翻身等刺激 保持其安靜 二 傷口處理 用3 過(guò)氯化氫溶液沖洗傷口 保持引流通暢 已愈合的傷口 如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開(kāi)處理 抗毒素的治療三 破傷風(fēng)抗毒素 TAT 能中和處于被吸收過(guò)程中的毒素 為保證療效 治療時(shí)必須給予大劑量的抗毒素 入院當(dāng)日靜脈滴注5萬(wàn)U破傷風(fēng)抗毒素 此后每日靜脈滴注1萬(wàn)U 總量可用到20萬(wàn)U 過(guò)敏時(shí)用破傷風(fēng)免疫球蛋白多點(diǎn)肌注5000U左右 四 抗痙攣治療 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 止抽 1 輕型 肌注安定 苯巴比妥鈉 咪達(dá)唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉2 中型 肌注安定 苯巴比妥鈉 咪達(dá)唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉 咪達(dá)唑侖 芬太尼 硫酸鎂 丙泊酚 芬太尼 硫酸鎂 維庫(kù)溴銨 芬太尼 硫酸鎂 3 重型 咪達(dá)唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉 咪達(dá)唑侖 芬太尼 硫酸鎂 丙泊酚 芬太尼 硫酸鎂 維庫(kù)溴銨 芬太尼 硫酸鎂 冬眠合劑 肌松藥 硫酸鎂 重癥技術(shù) 1 持續(xù)泵入肌松劑控制強(qiáng)制性肌痙攣 2 持續(xù)泵入硫酸鎂注射液治療自主神經(jīng) 交感神經(jīng) 自律性增高表現(xiàn) 高血壓 心律失常等 并協(xié)同解痙 3 重癥技術(shù) 呼吸機(jī)支持 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 徹底清創(chuàng) 大劑量人破傷風(fēng)免疫球蛋白 精制破傷風(fēng)抗毒素使用 抗感染 營(yíng)養(yǎng)支持 4 重癥監(jiān)護(hù) 單間安靜病房 特護(hù)等