疼痛的護(hù)理新進(jìn)展.ppt

疼痛的護(hù)理新進(jìn)展 骨三科 張雪婷 一 認(rèn)識(shí)疼痛二 疼痛的概念及疼痛護(hù)理現(xiàn)狀三 如何進(jìn)行疼痛評(píng)估四 疼痛評(píng)估的常用工具五 疼痛治療護(hù)理新觀念 一 概述 遠(yuǎn)古時(shí)期的人類(lèi)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是愚昧的 二千年前中醫(yī)推出了 內(nèi)經(jīng) 舉痛論 三國(guó)時(shí)期的華佗發(fā)明了 麻沸散 19世紀(jì)初開(kāi)始使用可卡因和普魯卡因 1936年美國(guó)在紐約創(chuàng)辦了專(zhuān)門(mén)治療痛癥的診療機(jī)構(gòu) 1975年成立了國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) 并在意大利弗羅倫薩召開(kāi)了第一次國(guó)際疼痛會(huì)議 我國(guó)從80年代才開(kāi)設(shè)了疼痛門(mén)診和病房 人類(lèi)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與治療的探索 疼痛的定義 一種不愉快的感覺(jué)體驗(yàn) 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn) 是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng) 2001年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) IASP InternationalAssociationfortheStudyofPain 1 在第九屆維也納國(guó)際疼痛學(xué)術(shù)會(huì)上 有學(xué)者提出 疼痛不僅僅是一種癥狀 也是一種疾病 2 因此 臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病 稱(chēng)為 痛癥 或 疼痛性疾病 疼痛 第五大生命體征 疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn) 疼痛作為第五生命體征 與體溫 呼吸 脈搏 血壓具有同樣重要意義 手術(shù) 外傷 世界疼痛日 10月11日 國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) 簡(jiǎn)稱(chēng)IASP 決定從2004年開(kāi)始 將每年的10月11日定為 世界鎮(zhèn)痛日 2013年 2015年 2012年 2011年 關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)注內(nèi)臟痛 關(guān)注老年疼痛 口面痛 神經(jīng)病理性疼痛 疼痛成為世界關(guān)注話題 世界疼痛日的主題 2014年 疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受 身體疼痛 身體某一部位感覺(jué)不舒適 如手指切割傷 心理疼痛 精神方面的防御功能被破壞 個(gè)體的情緒完整性受到傷害 如失去親人引起憂(yōu)郁和傷心 疼痛的臨床分類(lèi) 急性疼痛 2個(gè)月 通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛 3個(gè)月 急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛 指癌癥 癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛 疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀 1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專(zhuān)家委員會(huì) 提出 2000年癌痛患者無(wú)痛 發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均沒(méi)有達(dá)到2005年 世界仍在疼痛 WorldstillinPain 從全球角度來(lái)看 慢性痛發(fā)生率 成年人 20 老年人 33 3 兒童 20 30 許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒(méi)有得到足夠緩解 近20年 隨著社會(huì)的進(jìn)步 醫(yī)學(xué)的發(fā)展 國(guó)內(nèi)雖然已經(jīng)出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)研究治療疼痛的機(jī)構(gòu) 但是 數(shù)量仍是 寥若晨星 而質(zhì)量上處于 雛兒學(xué)步 階段 在全國(guó)迄今為止 還沒(méi)有一所完善的專(zhuān)門(mén)研究慢性疼痛的醫(yī)院 疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀 疼痛是一種疾病疼痛永遠(yuǎn)是惡性的 需要治療疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué) 常伴有內(nèi)分泌 代謝 免疫和精神 心理改變 疼痛的治療及護(hù)理新觀念 治療疼痛的目的 是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量 疼痛的治療及護(hù)理新觀念 規(guī)范的疼痛治療對(duì)軀體感覺(jué)功能并沒(méi)有影響 全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存 慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物 急性疼痛應(yīng)選作用時(shí)間短 可控性強(qiáng)的藥物 速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛 疼痛的治療及護(hù)理新觀念 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí) 0級(jí)1級(jí) 輕度疼痛 2級(jí) 中度疼痛 3級(jí) 重度疼痛 無(wú)痛 有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響 疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥 疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥 疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估工具 1 語(yǔ)言評(píng)分法 VRS 2 數(shù)字評(píng)分法 NRS 3 文字描述評(píng)分法 VDS 4 視覺(jué)模擬評(píng)分法 VAS 5 面部表情疼痛量表 FPS R 6 Prince Henry評(píng)分法7 FLACC量表8 COPPT量表 語(yǔ)言評(píng)分法VRS 0級(jí)無(wú)疼痛1級(jí)輕微疼痛 能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛 適當(dāng)干擾睡眠 需用止痛藥3級(jí)重度疼痛 干擾睡眠 需用麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛 干擾睡眠較重 伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受的疼痛 嚴(yán)重干擾睡眠 伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 數(shù)字分級(jí)法 NRS 用0 10代表不同程度的疼痛 0為無(wú)痛 10為劇痛 應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者 你的疼痛有多嚴(yán)重 或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字 長(zhǎng)海痛尺 長(zhǎng)海痛尺研制的背景 早在2002年使用NRS 數(shù)字評(píng)分法 時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況 在痛尺上找到相應(yīng)的分值 護(hù)士自身也時(shí)常遇到同樣的問(wèn)題 更不知如何向患者宣教 致使疼痛評(píng)估在臨床上遇到障礙 對(duì)此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長(zhǎng)海痛尺 經(jīng)過(guò)臨床上的大樣本應(yīng)用 證實(shí)選用長(zhǎng)海痛尺 符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn) 目前該痛尺得到了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的認(rèn)可 并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 長(zhǎng)海推薦的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無(wú)痛對(duì)手術(shù)后 創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛 當(dāng)疼痛程度 5時(shí) 護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以?xún)?nèi)的方法止痛 并可以報(bào)告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度 6時(shí) 護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生使用有效止痛藥 文字描述評(píng)分法 VDS 患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置把一直線等分成五份 每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度 讓病人按自身情況選擇合適的描述 視覺(jué)模擬評(píng)分法 VAS VAS通常采用10cm長(zhǎng)的直線 兩端分別標(biāo)有 無(wú)痛 0 和 劇痛 10 患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度 在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào) 以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊 從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值 輕度疼痛小于3cm 中度疼痛3 6cm 重度疼痛大于6cm Wong Banker面部表情量表法 FPS R 0分 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分 咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分 深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生 安靜時(shí)無(wú)疼痛3分 靜息狀態(tài)下即有疼痛 但較輕 可忍受4分 靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛 難以忍受 Prince Henry評(píng)分法 FLACC量表 COPPT量表 疼痛病人的護(hù)理 1 去除或減少使疼痛加重的因素2 協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施3 心理護(hù)理4 使用鎮(zhèn)痛劑 1 去除或減少使疼痛加重的因素 2 協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施 1 熱療2 冷療 3 心理護(hù)理 減輕心理壓力 分散注意力 方法 音樂(lè)療法指導(dǎo)想象松弛療法有節(jié)律按摩深呼吸參加活動(dòng) 4 使用鎮(zhèn)痛劑 麻醉藥是術(shù)后止疼的主要藥物 害怕成癮是有效止疼的主要障礙 據(jù)大量研究表明 不論麻醉藥的劑量多大 用藥時(shí)間多久 對(duì)鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小 0 1 手術(shù)后疼痛 WHO疼痛治療用藥三階梯方案 疼痛持續(xù)或加重 藥物療法 重度疼痛 7 10分 III 強(qiáng)阿片類(lèi)藥 弱阿片類(lèi)藥 輔助藥 中度疼痛 4 6分 弱阿片類(lèi)藥 非阿片類(lèi)藥 輔助藥 輕度疼痛 1 3分 I 非阿片類(lèi)藥 輔助藥 NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥解熱 止痛及抗炎作用 無(wú)耐藥性和依賴(lài)性 有劑量極限性 天花板效應(yīng) 如出現(xiàn)天花板效應(yīng) 應(yīng)改用或合用阿片類(lèi)藥物 以阿司匹林為代表 其它有對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服寧 和雙氯芬酸 氟比洛酚酯 酮咯酸氨丁三醇等 非阿片類(lèi)止痛藥 非甾體抗炎藥NSAIDs 非甾體抗炎藥 NSAIDs 常見(jiàn)不良反應(yīng)消化道潰瘍 血小板功能異常 腎毒性 肝功能障礙 過(guò)敏反應(yīng)等 非甾體類(lèi)抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān) 臨床分類(lèi) 強(qiáng)阿片藥物 弱阿片藥物弱阿片類(lèi) 以可待因?yàn)榇?還有曲馬多等強(qiáng)阿片類(lèi) 以嗎啡為代表 還有芬太尼 度冷丁 地佐新等 阿片類(lèi)藥物分類(lèi) 阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用 一 呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性 使呼吸緩慢 不規(guī)律 呼吸 10次 min 可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救 二 便秘使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少 發(fā)生率為80 100 且是不可耐受的 即持續(xù)存在于阿片類(lèi)藥物的用藥期 三 惡心 嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器 導(dǎo)致前庭敏感性增加 以及胃排空延緩所致 發(fā)生率約30 一般發(fā)生在用藥初期 多在用藥一周后癥狀減輕 四 尿潴留通常低于5 五 嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜 六 精神錯(cuò)亂發(fā)生較為罕見(jiàn) 主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥 使用精神藥物者 皮質(zhì)類(lèi)固醇 抗炎鎮(zhèn)痛 增加食欲 減輕腦水腫抗驚厥藥 神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥 灼痛 麻木痛 神經(jīng)病理性疼痛有效 改善睡眠抗心律失常藥 神經(jīng)病理性疼痛有效 輔助鎮(zhèn)痛藥物類(lèi)型 病人自控鎮(zhèn)痛 PatientControlledAnalgesia PCA 是指病人根據(jù)自己疼痛程度 通過(guò)鎮(zhèn)痛泵裝置 自行給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥的方式 1968年 按需鎮(zhèn)痛 1976年 第一臺(tái)PCA泵問(wèn)世近十年 繁榮期 39 鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)征 骨科大手術(shù) 部分腹腔鏡手術(shù) 敏感的女性 合并心血管疾病 有強(qiáng)烈要求 開(kāi)胸 開(kāi)腹切口較長(zhǎng) 泌尿科前列腺電切術(shù) 手術(shù)范圍廣 時(shí)間長(zhǎng) 40 鎮(zhèn)痛泵的使用 除麻醉醫(yī)生外 任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式 兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分 不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端 也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處 一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險(xiǎn)的 鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種 硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因 舒芬太尼等 而靜脈泵常用舒芬太尼 右美拖米定 格拉司瓊等 把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上 硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng) 靜脈泵的接到輸液端 如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢 PCA的護(hù)理 1 作為高危導(dǎo)管每4小時(shí)評(píng)估2 評(píng)估患者的基本情況3 認(rèn)真交接班4 掌握PCA的使用 參數(shù)設(shè)定 藥物特性5 指導(dǎo)患者正確使用PCA6 PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道7 定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征 鎮(zhèn)痛方案 鎮(zhèn)痛效果8 防止感染9 防止并發(fā)癥10 PCEA者拔管注意事項(xiàng) 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 有關(guān)報(bào)道強(qiáng)調(diào) 患者藥物自控鎮(zhèn)痛 藥物副作用的觀察護(hù)理 呼吸抑制 在PCA治療期間可出現(xiàn)各種與阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用 但呼吸抑制是最致命的 在體位對(duì)低氧血癥的影響研究中發(fā)現(xiàn) 從仰臥位到坐位或立位的體位改變能增高SPO2約1 2 對(duì)改善肺功能有益處 故只要病情允許 應(yīng)盡量給患者抬高體位 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 有關(guān)報(bào)告 術(shù)后鎮(zhèn)痛使尿潴留例數(shù)發(fā)生增多 術(shù)后鎮(zhèn)痛患者尿潴留發(fā)生率30 70 但沒(méi)有傳統(tǒng)的間斷肌肉注射治療法比較 結(jié)果表明 術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛與尿潴留的發(fā)生有關(guān) 可能因用鎮(zhèn)痛藥物 持續(xù)鎮(zhèn)痛患者體內(nèi)維持了有效的血液濃度 使內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)減弱 致膀胱恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 部分總結(jié)報(bào)道經(jīng)臨床使用 術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以減輕病人傷口劇烈疼痛及疼痛產(chǎn)生的一系列副作用 使病人能安靜休息 而且病人可以早活動(dòng) 減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 提高護(hù)士準(zhǔn)確有效的評(píng)估疼痛的技能護(hù)士缺乏控制疼痛的知識(shí)與技能 直接影響對(duì)疼痛的主動(dòng)評(píng)估 醫(yī)院必須保證護(hù)士有足夠的受教育機(jī)會(huì) 使護(hù)士能不斷地更新知識(shí) 學(xué)習(xí)疼痛的評(píng)估方法 確保疼痛的評(píng)估準(zhǔn)確 客觀 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 護(hù)理教育成人