大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享.ppt

大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院李虎 病例簡介 劉XX男59歲 主訴 現(xiàn)病史 家族史 發(fā)現(xiàn)血壓升高5年 頭昏 頭痛1周于2012年3月5日就診 2008年體檢發(fā)現(xiàn)BP180 90mmHg 間斷服用利血平 尼福達(dá) 氨氯地平 氯沙坦等藥治療 血壓控制欠佳 近2月服用非洛地平5mgBid 厄貝沙坦150mgBid 倍他樂克25mgBid 血壓仍未控制 最高血壓180 80mmHg 伴有頭昏癥狀加重 家族中父親有高血壓病史 本人有煙酒史 病例簡介 高血壓病3級極高危 門診體查 BP195 100mmHg HR108bpm心界向左下擴(kuò)大 雙肺 腹部未聞血管雜音 雙下肢無浮腫 門診診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 甘油三酯 2 29mmol L T CHOL5 29mmol L LDL3 2mmol L 空腹血糖 FPG 5 1mmol L 血Cr 151 2mmol L BUN 9 5mmol L 尿微量白蛋白 152 7mg L 心電圖 竇律105次 分 左室肥厚 門診醫(yī)囑 雅施達(dá)8mgQd絡(luò)活喜5mgQd倍他樂克47 5mgQd氫氯噻嗪12 5mgQd拜阿司匹林100mgQd立普妥20mgQn戒煙戒酒 低鹽低脂飲食 早睡早起 轉(zhuǎn)歸 1周后血壓170 90mmHg 心率95次 分倍他樂克加量至95mgQD2周后血壓150 85mmHg 心率83次 分倍他樂克加量至147 5mgQD4周后血壓135 82mmHg 心率72次 分倍他樂克加量至200mgQD2月后血壓130 78mmHg 心率65次 分外院復(fù)查 血Cr 132 5mmol L BUN 8 5mmol L 尿微量白蛋白 12 3mg L 討論 近年來高血壓病人數(shù)逐漸增多 此病例很具代表性 因患者高血壓長期未得到控制 已出現(xiàn)蛋白尿 腎功能不全 并伴有左室肥厚 脂代謝紊亂等 屬極高危人群 討論 我們予以長效CCB ACEI 倍他樂克 利尿劑 配合他汀調(diào)脂 阿司匹林抗血小板藥治療后血壓達(dá)標(biāo) 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善 尤其是尿微量白蛋白明顯下降 腎功能明顯改善 癥狀消失 提示對伴有多重危險因素的極高?；颊卟捎脝伪鲬?zhàn)力量有限 必須強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手 必要時予以大劑量聯(lián)合治療 印證了指南所建議的極高危患者起始就應(yīng)聯(lián)合用藥的治療策略 討論 目前指南中推薦的聯(lián)合降壓方案中 CCB ACEI屬優(yōu)選方案 其優(yōu)勢在于 二者降壓機(jī)制不同 具有協(xié)同降壓作用 CCB有直接擴(kuò)張動脈的作用 可反射性激活交感神經(jīng) 而ACEI可抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 降低交感活性 擴(kuò)張動靜脈 降低外周阻力 因此ACEI與CCB聯(lián)用有協(xié)同降壓作用 討論 交感神經(jīng)過度激活 在高血壓 冠心病 心血管疾病的發(fā)生 發(fā)展中的作用始終是第一位的 并早于RAAS的激活心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標(biāo)志 受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活 有效控制血壓靶劑量倍他樂克確保目標(biāo)心率60次 分 討論 利尿劑是有效的輔助用藥 相關(guān)研究 WannametheeG etal JournalofCardiovascularRisk 1994 1 223 230 心率 次 分鐘 心率和血壓密切相關(guān) 一項薈萃研究 納入7735例40 59歲男性 研究中 按照心率研究對象分為5組 60次 分 1034例 60 69次 分 1811例 70 79次 分 1811例 80 89次 分 1585例 90次 分 437例 計算各組研究對象的收縮壓 舒張壓平均值 PalatiniP etal Hypertension1997 30 1267 1273 三項研究一致發(fā)現(xiàn) 心率加快者收縮壓較高 Palatini等人匯總?cè)椦芯?Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者 而Harvest研究則入選了高血壓患者 薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組 心率加快組 心率正常組 分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者 收縮壓均顯著為高 表明心率增快與高血壓密切相關(guān) PalatiniP etal Hypertension1997 30 1267 1273 心率加快者舒張壓較高 Palatini等人匯總?cè)椦芯?Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者 而Harvest研究則入選了高血壓患者 薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組 心率加快組 心率正常組 分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者 舒張壓均顯著為高 表明心率增快與高血壓密切相關(guān) Schlaishch etal Hypertension 2004 43 169 175 肌肉交感興奮 B p 0 01 肌肉交感神經(jīng)活性 脈沖次數(shù) 100心跳 100 80 60 40 20 0 NT EH A 800 600 400 200 0 總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率 ng 分 心臟去甲腎上腺素釋放速率 ng 分 B 80 60 40 20 0 NT EH NT EH 去甲腎上腺素釋放增加 腎臟去甲腎上腺素釋放速率 ng 分 C 250 200 150 100 50 0 NT EH 高血壓時交感活性增加 BP107 58 BP148 102 心電圖 肌肉交感神經(jīng)活性 血壓 mmHg A 48歲 女性BP 107 58mmHgMSNA 32bursts min45bursts 100hb 49歲 女性BP 148 102mmHgMSNA 42bursts min77bursts 100hb 150 100 50 NT 血壓正常對照組 EH 原發(fā)性高血壓組 受體阻滯劑抑制交感 有效控制血壓 LawM etal BMJ 2003 326 7404 1427 31 OlssonGetal AmJHypertens1991 4 2Pt1 151 158 受體阻滯劑有效降低高血壓患者心源性猝死風(fēng)險 受體阻滯劑有效降低高血壓患者總死亡風(fēng)險 WilkstrandJ etal AmHeartJ 1988 116 1Pt2 338 347 高血壓MAPHY研究 風(fēng)險降低22 倍他樂克 平片平均174mg 天n 1609 利尿劑n 1625 TheJNC7Report JAMA2003 289 19 2560 2572 2003年JNC7指南推薦 受體阻滯劑作為一線降壓藥物 ARB 血管緊張素II受體拮抗劑 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 CCB 鈣通道阻滯劑 抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身五大類降壓藥 噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB和 受體阻滯劑 不論單藥或聯(lián)合治療高血壓 均適用于初始及長期治療 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發(fā)危險的患者 2007年ESH ESC動脈高血壓診療指南 ESCandESHCommittee JournalofHypertension2007 25 1105 1187 ESCandESHCommittee JournalofHypertension2007 25 1105 1187 受體阻滯劑 心絞痛心衰 2007年ESH ESC動脈高血壓診療指南 倍他樂克 緩釋片在中國的適應(yīng)癥為 高血壓 心絞痛 伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭 2005年中國高血壓防治指南 伴冠心病和心衰的高血壓患者 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選 受體阻滯劑或長效作用鈣拮抗劑或ACEI 急性冠脈綜合征時選用 受體阻滯劑和ACEI 心梗后病人用ACEI 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭 癥狀較輕者用ACEI和 受體阻滯劑 癥狀較重的將ACEI 受體阻滯劑 ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用 中國高血壓防治指南修訂委員會 中國高血壓防治指南 2005 1 55 冠心病 心絞痛 ACS 心肌梗死 CAD二級預(yù)防 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失常 快速性 高血壓高血壓伴冠心病危險因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應(yīng)激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動脈夾層 2009年中國 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應(yīng)用專家共識 肥厚性心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動力狀態(tài) 甲亢 高原 原發(fā)性震顫偏頭痛 緩解率高達(dá)60 80 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 中華心血管病雜志 2009 37 3 195 209 2002年ACC AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率 55 60次 分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率 50 60次 分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率 50 60次 分2011年ACCF AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率 50 60次 分 PrakashCJD etal Circulation2003 107 149 158中華心血管病雜志 2007 35 4 295 304BassandJP etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1598 1660 AndersonJLetal JACC2011 e215 367 指南推薦冠心病患者的靜息心率 交感神經(jīng)過度激活 在高血壓 冠心病 心血管疾病的發(fā)生 發(fā)展中的作用始終是第一位的 并早于RAAS等的激活兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過 1受體通路介導(dǎo) 受體阻滯劑對心臟的保護(hù)作用從未被超越 受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活所產(chǎn)生的心血管保護(hù)作用是其它類降壓藥物所無法取代的 受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代 如何選擇合適的 受體阻滯劑 降壓藥物治療原則 高血壓患者降低血壓應(yīng)采取以下原則 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小 如有效而不滿意 可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害 要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi) 如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死 卒中或心臟病發(fā)作要達(dá)到此目的 最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物此類藥物還可增加治療的依從性 中國高血壓防治指南 2005 1 55 DeroubaixX etal IntJClinPharmacolTher 1996 34 2 61 70 中國高血壓防治指南 2005 1 55 比索洛爾產(chǎn)品說明書 倍他樂克 緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長效 倍他樂克 緩釋片 24小時穩(wěn)定控制心率 WieselgrenI etal JClinPharmacol 1990 30 2Suppl S28 S32 運(yùn)動時心率變化 KronigB VerhDtschGesHerzKreislaufforsch 1990 22 224 229 服藥24小時后運(yùn)動心率降幅 倍他樂克 緩釋片服藥后第24小時降低心率好于比索洛爾 運(yùn)動時心率 患者進(jìn)行6分鐘的踏車運(yùn)動試驗(yàn) 最初2分鐘 運(yùn)動負(fù)荷為50w 轉(zhuǎn)速為50rpm 第2 4分鐘 運(yùn)動負(fù)荷增至75w 最后2分鐘 增至100w 心率值在達(dá)到目標(biāo)負(fù)荷的最后10秒鐘 借助走紙速度為50m