抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn).ppt

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 1 內(nèi)容提要 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn) 2 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 Part1 3 超級(jí)細(xì)菌 4 政協(xié)委員稱中國(guó)或?qū)⒚媾R無有效抗生素可用局面2011 3 11中國(guó)青年報(bào) 鐘南山 第一 醫(yī)生的理念 醫(yī)生的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平不高 第二 醫(yī)生為了保護(hù)自己而濫用抗生素 也就是說 我都用了 到時(shí)候不行 我能做的都做了 第三 用藥多收入多 2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法 抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng) 飛行突擊檢查 全國(guó)通報(bào) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師誡勉談話或行政處分 5 6 4 世界各國(guó)的強(qiáng)烈反應(yīng) WHO召開兩次緊急會(huì)議 制定控制耐藥策略 美國(guó)發(fā)出了 抗生素耐藥危機(jī) 的警告 歐盟發(fā)出呼吁 微生物耐藥是對(duì)人類健康的威脅 世界各國(guó)采取行政手段 限制抗菌藥物使用 我國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注 抗菌藥物聯(lián)合整治 專項(xiàng) 整治 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 7 5 我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥特點(diǎn) 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用品種多 如喹諾酮類藥物 美國(guó)僅批準(zhǔn)6種喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 而我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)近20種臨床應(yīng)用 其中多數(shù)在美國(guó)和歐洲被嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)警示 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì) 我國(guó)目前申批上市抗菌藥物共計(jì) 1800多個(gè)品種 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 8 6 2 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度偏高 用量偏大 住院患者抗菌藥物使用率為68 9 抗菌藥物聯(lián) 合使用率37 0 抗菌藥物使用強(qiáng)度80 1DDD 門診患者抗菌使用率為21 8 單張抗菌藥物處 方平均金額158 2元 DDD 日協(xié)議處方量 80 1DDD即平均100個(gè)患者1天 消耗80 1人份的抗菌藥物 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 9 7 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 3 用藥水平偏低 藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)和用藥方法不合理 5年來我國(guó)抗菌藥物使用總量的前三位 喹諾酮 類 三代頭孢菌素和二代頭孢菌素 類清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用正確率不足30 歐洲國(guó)家主要品種為青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低 10 8 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用品種排序 分組手術(shù)組非手術(shù)組 第一位二代頭孢喹諾酮類 第二位硝咪唑類三代頭孢 第三位喹諾酮類二代頭孢 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年度結(jié)果 11 Part2 抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害 12 全球 濫用抗生素 現(xiàn)象 中國(guó) 公認(rèn)的 濫用抗生素大國(guó) 13 14 2004 7 1中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 未列入非處方藥的抗生素 在全國(guó)范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷售 實(shí)際上 15 病原體 導(dǎo)致治療失敗過度使用抗菌藥物 給藥劑量偏大 療程過長(zhǎng)聯(lián)合用藥無指證 使用新的昂貴的抗菌藥不重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的抗菌藥未充分重視藥物的毒副作用及不良反應(yīng) 細(xì)菌耐藥率逐年增加 導(dǎo)致治療失敗 病死率上升無效 臨床療效不佳不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死 使患者承受極大痛苦 臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀病原體尚未明確時(shí)選藥不當(dāng) 不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見 不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多危害 同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn) 我國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害 16 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生 導(dǎo)致抗菌藥物失效 導(dǎo)致大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生 產(chǎn)生藥源性 疾病 危及生命安全 浪費(fèi)醫(yī)療資源 增加患者的負(fù)擔(dān) 17 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì) 2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)20多萬株臨床分離細(xì)菌數(shù)據(jù) 統(tǒng)計(jì)顯示 最常見的幾種革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率 在60 以上 對(duì)三代頭孢菌素耐藥率在50 以上 革蘭陽性菌中 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比例占58 5 和75 8 同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 克林霉素等多種抗菌藥物的耐藥率超過50 18 常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低 青霉素類 磺胺類 紅霉素等抗菌活性不足過去的20 頭孢菌素 不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低 與上 市初相比 已降低了20 80 三代頭孢降低了40 以上 在世界范圍頗為罕見 喹諾酮類藥物 臨床應(yīng)用極為廣泛 耐藥現(xiàn)狀非常突出 其療效僅為上市初的30 40 19 Geek 你吃肉嗎 如果你吃肉 那么你很不幸 因?yàn)槌匀饩褪浅钥股?20 動(dòng)物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加重 每年有750 1000噸的金霉素 5000 7000噸的土霉素用 于食用動(dòng)物 1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸 獸用400噸 環(huán)丙沙 星200噸 獸用85噸 氧氟沙星50噸 獸用量占15噸 部分飲水 糧食 蔬菜 肉類 乳品等抗菌藥物含量超標(biāo) 21 藥品不良反應(yīng) 2010山東省ADR報(bào)告數(shù)量前10位抗菌藥 左氧氟沙星阿奇霉素頭孢曲松鈉 死亡2例 2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 死亡3例 2010提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品 青霉素鈉 死亡1例 頭孢噻肟鈉 死亡1例 2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品 阿莫西林替硝唑頭孢呋辛鈉 死亡1例 2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品 22 藥品不良反應(yīng) 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng) 頭孢曲松鈉治過敏性休克 司帕沙星光敏反應(yīng) 莫西沙星肝損害 帕珠沙星腎損害 加替沙星引起血糖異常 23 Part3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 24 5個(gè)規(guī)范 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則 2004年 衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 總后衛(wèi)生部 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南 2006年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009年 衛(wèi)生部38號(hào)文件 抗感染藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2011年7月1日 衛(wèi)生部抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南2005年 美國(guó) 25 控制源頭 加強(qiáng)藥品研發(fā) 生產(chǎn)管理 控制流通 納入處方藥物管理 關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知 處方藥與非處方藥分類管理辦法 控制應(yīng)用 2004年8月19日發(fā)布 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 2005年10月發(fā)布 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008年3月24日發(fā)布48號(hào)令 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2009年3月25日發(fā)布38號(hào)令 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 加強(qiáng)農(nóng)業(yè) 養(yǎng)殖業(yè)的管理 避免人畜共用 控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)策 26 嚴(yán)格控制外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 降低內(nèi)科 非手術(shù)感染 抗菌藥物預(yù)防使用 提 高合理使用抗菌藥物水平 實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理 臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn) 27 相關(guān)法律法規(guī) 中華人民共和國(guó)藥品管理法 中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 即2009年38文 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 2010年2月 28 衛(wèi)生部 SFDA 工業(yè)和信息化部 農(nóng)業(yè)部 關(guān)于印發(fā)全國(guó)抗菌藥物聯(lián) 合整治工作方案的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011 111號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 56號(hào) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 征求意見稿 山東省衛(wèi)生廳 2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 魯衛(wèi)醫(yī)字 2011 68號(hào) 相關(guān)法律法規(guī) 29 Part2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理手段 健全管理組織結(jié)構(gòu) 完善各項(xiàng)管理制度 全員抗菌藥物培訓(xùn) 加大監(jiān)督檢查力度 嚴(yán)格執(zhí)行一品雙規(guī) 30 三級(jí)醫(yī)院面臨的工作 1 藥事委員會(huì)的更名 藥事管理與治療學(xué)委員會(huì) 抗菌藥物管理工作組 2 簽訂責(zé)任狀 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人 明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo) 3 設(shè)置 感染性疾病科和臨床微生物室 配備感染專業(yè)醫(yī)師 微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員 感染專業(yè)臨床藥師 4 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán) 培訓(xùn) 考核和認(rèn)證 以及監(jiān)控藥師抗菌藥物調(diào)劑權(quán) 培訓(xùn) 考核和認(rèn)證 以及監(jiān)控 31 三級(jí)醫(yī)院面臨的工作 4 合理用藥指標(biāo)的建立 處方指標(biāo) 抗菌藥物用藥指標(biāo) 預(yù)防用藥指標(biāo) 5 使用量 金額排名前10位的抗菌藥物品種 6 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的年度目標(biāo)控制 7 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 通報(bào)和誡勉談話制度 8 抗菌藥物目錄與臨時(shí)采購(gòu)程序的建立 專項(xiàng)檢查 山東省的的專項(xiàng)檢查 重點(diǎn)抽查 衛(wèi)生部的檢查組進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查 32 2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30 WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為22 25 近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67 到82 之間 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示 中國(guó)住院患者抗菌素藥物使用率高達(dá)80 33 高度關(guān)注 血液科 ICU 介入治療 外科I類切口 呼吸科等 抗菌藥物使用量 使用率 使用強(qiáng)度 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 范圍與內(nèi)容 國(guó)家基本藥物 血液制品 中藥 注射劑 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 抗菌藥物 輔助治療藥物 激素類藥物以及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥 超說明書用藥等 在處方審核 日常檢查 處方點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)現(xiàn)的問題 也可進(jìn) 行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 如 中成藥使用問題 靜脈輸液與添加小針劑 時(shí)間依賴性抗菌藥使用 審核處方 用藥交待 某些用藥風(fēng)險(xiǎn)高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的藥品 易發(fā)生用藥問題的特殊人群等 34 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 我國(guó) 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度約為80 1DDD I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí) WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為22 25 近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67 到82 之間 35 抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查內(nèi)容 抗菌藥物品種 劑型 規(guī)格 使用量 金額使用量排前10位的抗菌藥品種住院病人抗菌藥使用率 使用強(qiáng)度門診抗菌藥處方比例I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥預(yù)防使用率 2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 36 抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分為三級(jí) 一 非限制使用級(jí)抗菌藥物 經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全 有效 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小 價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 二 限制使用級(jí)抗菌藥物 與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較 在療效 安全性 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 藥品價(jià)格等方面存在局限性 不宜作為非限制級(jí)藥物使用 三 特殊使用級(jí)抗菌藥物 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng) 不宜隨意使用的抗菌藥物 需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物 新上市不足5年的抗菌藥物 療效或安全性方面的臨床資料較少 不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物 價(jià)格昂貴的抗菌藥物 37 抗菌藥物分級(jí)管理 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán) 藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格 38 Part3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用原則 39 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 一 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試 驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三 結(jié)合PK PD及病情用藥方案?jìng)€(gè)體化 1 治療重癥感染 如敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎等 和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 可選用組織穿透性強(qiáng)的藥物或加大劑量 治療劑量范圍高限 而治療單純性下尿路感染時(shí) 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度 則可應(yīng)用較小劑量 治療劑量范圍低限 40 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 2 輕癥感染可接受口服給藥者 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物 不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥 重癥感染 全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥 以確保藥效 病情好轉(zhuǎn)時(shí)可改為口服給藥 3 根據(jù)抗菌藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)確定給藥次數(shù) 間隔 時(shí)間依賴性 半衰期短的抗菌藥一日多次給藥 濃度依賴性可一日1次給藥 4 抗菌藥物療程因感染不同而異 通常用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時(shí) 但是 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈 并防止復(fù)發(fā) 41 治療全身性感染或臟器感染應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物 局部用藥僅限于少數(shù)情況 如 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí) 可加用某些藥物鞘內(nèi)注射 包裹性厚壁濃重 膿腔內(nèi)注入 眼科感染 皮膚表層及口腔 陰道粘膜的淺表感染 應(yīng)避免局部應(yīng)用主要用于全身性感染的品種 局部用藥宜采用刺激性小 不易吸收 不不易致敏和不易導(dǎo)致耐藥的殺菌劑 青霉素 頭孢類等易致敏的藥不可局部應(yīng)用 氨基糖苷類耳毒性藥不可局部滴耳 局部應(yīng)用抗菌藥的原則 42 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染 不需聯(lián)合用藥 僅下列情況有指征聯(lián)合用藥 1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的 嚴(yán)重感染 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 如腹腔 盆腔感染 2種或2種以上病原菌感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染 4 需長(zhǎng)程治療 但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐 藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 43 5 聯(lián)合用藥可減少毒性大抗菌藥物的劑量 如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí) 前者的劑量可適當(dāng)減少 從而減少其毒性反應(yīng) 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 如青霉素類 頭孢菌素類等其他 內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合 兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況 如結(jié)核病的治療 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 44 外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否 污染或污染可能 決定是否預(yù)防用抗菌藥物 45 清潔手術(shù) 原則上不需用抗生素 圍術(shù)期預(yù)防用藥指征 手術(shù)范圍大 時(shí)間長(zhǎng) 失血量大 污染機(jī)會(huì)多者 手術(shù)涉及重要臟器 頭顱 心臟 眼 異物植入手術(shù) 人工瓣膜 人工關(guān)節(jié) 疝補(bǔ)片 有明顯感染高危因素 如高齡 65歲以上 營(yíng)養(yǎng) 不良 糖尿病 肥胖 免疫缺陷等 外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 46 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù) 如腹腔臟器穿孔腹膜炎 膿腫切除術(shù) 氣性壞疽截肢術(shù)等 屬抗菌藥物治療性應(yīng)用 外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 清潔 污染手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染 故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 污染手術(shù) 此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 47 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 給藥方法 接受清潔手術(shù)者 在術(shù)前0 5 2小時(shí)內(nèi)給藥 或麻醉開始時(shí)給藥 使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度 手術(shù)時(shí)間較短 1500ml 可手術(shù)中給予第2劑 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí) 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí) 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 48 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 接受清潔 污染手術(shù)者 手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí) 必要時(shí)延長(zhǎng)至 48小時(shí) 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng) 對(duì)手術(shù)前已形成感染者 抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按 治療性應(yīng)用而定 49 Part4 抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn) 50 抗菌藥分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類目前國(guó)際上比較通用的分類方法 內(nèi)酰胺類抗生素或 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 復(fù)合劑 頭霉素類 氧頭孢烯類 碳青霉烯類和單環(huán)類 其分子結(jié)構(gòu)中均含有 內(nèi)酰胺環(huán) 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 萬古霉素類 四環(huán)素類 喹諾酮類 磺胺類 硝基呋喃類 10 抗結(jié)核分枝桿菌類 11 抗真菌藥 51 1 2 3 4 干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成 內(nèi)酰胺類 萬古霉素?fù)p傷細(xì)菌的細(xì)胞膜 多肽類阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成 氨基糖苷類 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類影響細(xì)菌脫氧核糖核酸的合成 磺胺類 喹諾酮類 利福霉素類 抗菌藥分類按作用機(jī)制分類 52 抗菌藥分類 按PK PD分類可將抗生素分為三類 1 時(shí)間依賴性藥物 包括大多數(shù) 內(nèi)酰胺類抗生素 林可霉素類 2 濃度依賴性藥物 包括氨基糖苷類 氟喹諾酮類 酮內(nèi)酯類和二性霉素B等 3 與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物 如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 碳青霉烯類 糖肽類 唑類抗真菌藥等 53 濃度依賴性對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度氨基糖苷類 氟喹諾酮類 酮內(nèi)酯類 兩性霉素B主要參數(shù)AUC0 24 MICCmax MIC 時(shí)間依賴性抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)多數(shù) 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類主要參數(shù)T MICAUC MIC 與時(shí)間有關(guān) 但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)間依賴且PAE或T1 2較長(zhǎng)阿奇霉素 碳青霉烯類 糖肽類 唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC MIC 按PK PD分類抗菌藥物 54 一 時(shí)間依賴性抗菌藥物 抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān) 該類藥在大約4 5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和 更高的 濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用 且此類藥無PAE或短PAE 故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng) 所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC 因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求 最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是 T MIC 55 二 濃度依賴性抗菌藥 影響其療效的主要是藥物的濃度 而與其作用時(shí)間關(guān)系 不密切 對(duì)于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效 但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng) 最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是 AUC MIC90和Cmax MIC90 對(duì)于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最 低抑菌濃度比值來提高臨床療效 對(duì)于革蘭陰性菌需 AUC MIC90大于125 而Cmax MIC90大于8 10 其抗菌效果 較好 且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用 56 濃度依賴性抗菌藥特點(diǎn) 低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥 高濃度不易選擇耐藥 高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥 如氨基糖苷類應(yīng)一日1次給藥 如氟羅沙星半衰期9 13h 只需每日1次 57 抗生素后效應(yīng) 抗生素后效應(yīng) postantibioticeffect PAE 系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸 當(dāng)藥物濃度下降 低于最低抑菌濃度 MIC 或消除后 細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng) 58 I代頭孢代表品種 頭孢唑啉 頭孢氨芐 頭孢拉定 抗菌特點(diǎn) 1 G 抗菌作用強(qiáng) 代 代 III代 2 對(duì)金葡菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 代 代 III代3 對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4 對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無效5 有不同程度的腎毒性 其中 頭孢唑林 先鋒霉素V號(hào) 的應(yīng)用價(jià)值最高 優(yōu)點(diǎn) 1 對(duì)G 均抗菌活性相對(duì)最高 2 等克分子濃度時(shí)血清濃度最高 3 半衰期最長(zhǎng) 約2h 每日兩次應(yīng)用即可 其他藥物約1 2h 4 劑量相對(duì)應(yīng)用較少 缺點(diǎn) 腎毒性相對(duì)較高 頭孢菌素類 59 代頭孢代表品種 頭孢呋辛 西力欣 頭孢克洛 ?？虅?抗菌特點(diǎn) 1 提高了對(duì)陰性桿菌 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2 抗陰性桿菌的活性加強(qiáng) 但不如第三代 3 對(duì)陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性 作用比III代頭孢菌素強(qiáng) 但不如第一代 4 對(duì)厭氧菌有一定作用 個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5 對(duì)綠膿桿菌 腸球菌無效6 腎毒性比 代頭孢菌素低 頭孢菌素類 60 3 抗菌譜擴(kuò)大 對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌 有不同程度作用 4 對(duì) 球菌抗菌作用不如 代和 代 不能用于控制金黃色葡萄球菌感染 5 體內(nèi)分布廣 組織通透較好 頭孢菌素類 代頭孢代表品種 頭孢他啶 復(fù)達(dá)欣 頭孢曲松 羅氏芬 頭孢噻肟 頭孢哌酮 先鋒必 抗菌特點(diǎn) 1 對(duì)G陰性桿菌的 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2 有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用 明顯III代 代 代 61 5 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 半衰期短 但血清Cmax高 一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后 對(duì)銅綠假單孢菌 8h后對(duì)金葡菌 鏈球菌仍有殺菌作用 頭孢匹羅等可以有效地透血腦屏障 在氣管粘膜 肺組織的藥物濃度分別為其血藥濃度的56 和36 頭孢菌素類IV代頭孢主要包括頭孢吡肟 頭孢匹羅 抗菌特點(diǎn) 1 對(duì)G 菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性 對(duì)G 如葡萄球菌屬 鏈球菌屬特別是其中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較三代頭孢強(qiáng) 頭孢匹羅對(duì)G 的抑菌作用最強(qiáng)2 對(duì)G 桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢 頭孢匹羅和頭孢吡肟對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢他啶和頭孢氨噻肟 對(duì)銅綠假單孢菌的抗菌活性優(yōu)于頭孢氨噻肟但略低于頭孢他啶 3 穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng) 4 對(duì) 內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定 對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性 在G 耐藥時(shí)可以試用第四代頭孢菌素 但它并非對(duì)所有耐第三代頭孢菌素的G 桿菌都有效 對(duì)厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌 MRSA 作用仍不理想 62 頭孢菌素類 G 菌 G 菌 綠膿桿菌腎毒性酶穩(wěn)定性 一代頭孢 二代頭孢三代頭孢四代頭孢 63 頭霉素類 代表品種 頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢米諾 也有把頭霉素歸類為二代頭孢菌素 頭抱西丁的抗菌譜類似 第二代頭飽菌素 其他幾種則與第三代頭抱菌素相近 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的青霉素酶及頭孢菌素酶 高度敏感 對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異 對(duì)大多數(shù)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBL 穩(wěn)定 對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用比二代頭孢菌素強(qiáng) 對(duì)革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭抱菌素 64 氨基糖苷類 主要代表品種 慶大霉素 卡那霉素 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星等 1 以抗G 菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑 鏈球菌對(duì) 該類抗生素不敏感 2 口服基本不吸收 堿性環(huán)境中作用最好 缺氧情況下 難達(dá)良好效果 3 被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活 其中以丁胺卡那穩(wěn)定 性最好 4 不同程度的耳 腎毒性 以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用 65 氟喹諾酮類 抗菌作用機(jī)制 為抑制細(xì)菌DNA合成和復(fù)制而起殺菌作用 且對(duì)細(xì)菌細(xì)壁有強(qiáng)大的穿透破壞能力 其抗菌后效應(yīng) PAE 強(qiáng)大而持久 抗菌特點(diǎn) 1 抗菌譜廣 尤其G 桿菌 包括許多耐藥菌 2 某些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體 軍團(tuán)菌 分支桿菌 衣原體等 也有良好作用 3 細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低 4 體內(nèi)分布廣 組織內(nèi) 體液內(nèi)可達(dá)有效濃度 5 口服吸收好 半衰期長(zhǎng) 應(yīng)用方便 6 部分品種具有抗結(jié)核菌作用 66 氟喹諾酮類 喹諾酮類按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同 分成四代 第一代 因療效不佳 副作用大 現(xiàn)已完全淘汰 第二代 用于急慢性尿路感染及膽道感染 菌痢和腸炎等 因副作用仍較大 除PPA外 其他已淘汰 第三代 問世于80年代 抗菌譜廣 抗菌作用強(qiáng) 較低濃度即顯抗菌活性 可對(duì)抗耐藥性葡萄球菌等革蘭陽性菌 對(duì)革蘭陰性菌療效更佳 本類藥物分子中均含氟原子 故稱氟喹諾酮類 這類藥物用于治療重感染及反復(fù)發(fā)作的慢性感染 特別是泌尿系統(tǒng)感染 主要品種有 氟哌酸 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 依諾沙星 洛美沙星 氟羅沙星 加替沙星和司帕沙星等 第四代 如莫西沙星 克林沙星和吉米沙星等 主要特點(diǎn)為 結(jié)構(gòu)中有新型的8 甲氧氟喹諾酮 甲氧基引入有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性 而C 7位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽性菌活性 并保持了原來抗革蘭陰性菌的活性 副作用更小 但價(jià)格較貴 莫西沙星對(duì)抗菌藥的最大貢獻(xiàn)為 在對(duì)需氧菌G 球菌活性基礎(chǔ)上 增加對(duì)厭氧菌的活性 吉米沙星更加增強(qiáng)了對(duì)G 球菌的活性 對(duì)MRSA 綠膿桿菌 肺炎衣原體和支原體及軍團(tuán)菌肺炎等都有很好的作用 67 ADR 1 本類藥易濃縮 沉積于骨髓中 直接毒害軟骨細(xì)胞的發(fā)育 影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育 故孕婦和12歲以下的小兒應(yīng)禁用 乳母服藥期間 應(yīng)停止哺乳 2 變態(tài)反應(yīng) 過敏反應(yīng) 主要表現(xiàn)為皮疹 蕁麻疹 皮炎和剝脫性皮炎等 以環(huán)丙沙星和諾氟沙星為多 此類反應(yīng)大都較重 一般發(fā)生在服藥后幾天至數(shù)周后 可見哮喘 呼吸困難 喉頭水腫 血管性水腫 過敏性脈管炎和過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng) 故服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光的照射 3 光敏反應(yīng) 如洛美沙星 服藥后即使無陽光直接照射也可發(fā)生 在陽光下更為嚴(yán)重 4 腎臟損害 主要有血尿 結(jié)晶尿等 腎功能不全者慎用 5 大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用該類藥物易致肝損害 使谷草轉(zhuǎn)氨酶 谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等升高 表現(xiàn)為藥物性黃疸 鞏膜 皮膚和黏膜黃染6 糖代謝影響 如加替沙星SADR血糖異常 全身性損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害等 68 代表品種 紅霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 羅紅霉素 克拉霉素 抗菌特點(diǎn) 1 屬窄譜抗生素 2 本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性 3 堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng) 4 組織內(nèi)濃度高 但不易透過血腦屏障 部分品種具有 很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用 5 多由膽汁排泄 6 毒性低 胃腸道反應(yīng) 靜脈炎 大環(huán)內(nèi)酯類 69 其中 阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性 對(duì)下列病原菌具有體外抗菌活性 G 呼吸道病原菌 G 呼吸道病原菌 呼吸道非典型病原菌 性傳播疾病的病原菌 其他 腸道病原菌 細(xì)胞內(nèi)微生物 大環(huán)內(nèi)酯類 70 四環(huán)素類 廣譜快速抑菌劑 對(duì)陽性菌作用強(qiáng)于陰性菌 對(duì)多數(shù)厭氧菌有活 性 對(duì)支原體 衣原體有較好的抗菌作用 首選治療支原體 衣原體感染 立克次體病 回歸熱 布魯氏菌 病 霍亂等 因耐藥嚴(yán)重 僅在病原菌敏感時(shí)才選用治療呼吸道 膽道